王 妍，史 昭，尹小蘭，魏紹斌

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.米諾娃婦女兒童醫(yī)院，四川 成都 610045）

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）由女性內(nèi)生殖道炎癥引起，若未及時治療或治療不徹底則容易導(dǎo)致盆腔炎性疾病后遺癥（Sequel of pelvic inflammatory disease，SPID）的發(fā)生。SPID包括盆腔炎反復(fù)發(fā)作、慢性盆腔疼痛、不孕癥和異位妊娠。目前針對SPID的發(fā)病機(jī)制研究較多，其中免疫因素受到越來越多的關(guān)注［1］。

中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)核心為血瘀，多虛實夾雜，治當(dāng)清濕化瘀、行氣活血、益氣扶正?，F(xiàn)將中藥調(diào)控SPID免疫機(jī)制研究進(jìn)展綜述如下。

1 T淋巴細(xì)胞

T淋巴細(xì)胞是維持人體正常免疫功能的基礎(chǔ)，在細(xì)胞免疫中占重要地位。正常情況下各T淋巴細(xì)胞亞群之間是相互協(xié)調(diào)、相互制約的關(guān)系，保持動態(tài)平衡，共同維持機(jī)體正常的免疫狀態(tài)。若各亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常，就會出現(xiàn)免疫功能的紊亂引起各種慢性炎癥。有報道SPID患者CD4+T細(xì)胞亞群降低，CD8+亞群顯著升高，CD4+/CD8+明顯低于正常婦女，T淋巴細(xì)胞亞群失衡，機(jī)體免疫功能處于紊亂狀態(tài)，也是導(dǎo)致PID纏綿難愈反復(fù)發(fā)作的原因［2］。熊曉莉等［3］用大黃牡丹皮湯加味治療SPID濕熱瘀結(jié)55例，對照組53例用頭孢西丁治療，結(jié)果治療組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及TH1、TH1/TH2明顯高于對照組，CD8+、Th2明顯低于對照組（P＜0.01），提示大黃牡丹皮湯加味可調(diào)節(jié)SPID濕熱瘀結(jié)證患者失衡的T淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞免疫功能。李冀紅等［4］用康婦炎膠囊治療混合菌接種復(fù)制的SPID大鼠，結(jié)果CD8+亞群比例顯著降低，CD4+比例和 CD4+/CD8+比值提高，說明其可調(diào)節(jié)SPID大鼠的免疫功能。

2 B淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞是體內(nèi)產(chǎn)生抗體的細(xì)胞，主要執(zhí)行體液免疫，也具有抗原呈遞、分泌多種細(xì)胞因子的作用。免疫球蛋白和CD5+、CD19+是體液免疫的重要組成部分。人體內(nèi)免疫球蛋白主要有IgG、IgM和IgA。IgG能中和病毒和毒素，激活補(bǔ)體，調(diào)節(jié)吞噬，IgM在感染早期抗感染發(fā)揮免疫防御作用。包春燕等［5］采用隨機(jī)數(shù)表法將110例慢性盆腔炎患者分為兩組，觀察組采用紅藤湯（紅藤15g，蒼術(shù)10g，夏天無10g，白頭翁10g，秦皮6g，川芎6g，降香6g，香附6g，黃連5g）加桂枝肌瘤丸治療，對照組使用桂枝肌瘤丸治療，治療后兩組免疫球蛋白IgG、IgA、IgM前均顯著升高（P＜0.05），觀察組IgG、IgA、IgM高于對照組（P＜0.05）。樓穎素等［6］將慢性盆腔炎（ 濕熱瘀結(jié)型）患者隨機(jī)分成兩組各44例，觀察組用宮炎平滴丸輔助黃藤素片治療，對照組用黃藤素片治療。結(jié)果治療后觀察組血清IgG、IgA、IgM、C3及C4異常率均少于對照組（P＜0.05），IgG、IgA、IgM水平低于對照組，而血清C3、C4水平高于對照組（P＜0.05）。

分泌型免疫球蛋白A（slgA）主要存在于分泌物中，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道分泌物中。sIgA可通過與相應(yīng)病原微生物結(jié)合，阻止病原體在局部粘附，發(fā)揮中和作用，還可以發(fā)揮調(diào)理吞噬、中和毒素等作用，是黏膜局部抗感染的主要抗體［7］。研究顯示生殖道黏膜局部sIgA 減少導(dǎo)致的局部免疫功能紊亂、抵抗力低下也是導(dǎo)致盆腔炎反復(fù)發(fā)作的主要原因［8］。張志鵬等［9］采用混合菌接種法制備慢性盆腔炎大鼠模型，予以當(dāng)歸芍藥散（當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎）治療2周后，給藥組中、高劑量組大鼠SIg-A的檢測值與模型組比較有明顯差異（P＜0.05），其中高劑量組與模型組比較有極顯著差異（P＜0.01），與對照組中SIg-A濃度比較有顯著差異（P＜0.05），結(jié)果顯示當(dāng)歸芍藥散可以通過升高并維持SIg-A水平增強(qiáng)免疫功能和抗感染能力。

3 NK細(xì)胞

NK細(xì)胞與T、B淋巴細(xì)胞一樣也是人體免疫細(xì)胞的重要組成部分，主要發(fā)揮著抗炎、抗病毒、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)的作用。在抗炎方面主要是通過溶解殺傷靶細(xì)胞，活化的NK細(xì)胞也可通過分泌細(xì)胞因子如TNF-α來調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等的功能來起作用，還可以作用于CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞以強(qiáng)化特異性免疫。景銳霞［10］自擬盆腔炎方（紅藤15g，薏苡仁20g，銀花藤20g，牡丹皮10g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，三棱10g，莪術(shù)10g，丹參20g，黃芪10g，皂角刺10g）治療SPID濕熱瘀結(jié)證40例，結(jié)果NK細(xì)胞CD16+、CD56+較前明顯升高（P＜0.05）。

4 紅細(xì)胞免疫

紅細(xì)胞免疫功能主要是紅細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)分子起主要作用，其中紅細(xì)胞CRl、CR3具有免疫粘附功能、可清除抗原抗體復(fù)合物，DAF、MCP具有調(diào)控補(bǔ)體系統(tǒng)的作用，淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原3有控制淋巴細(xì)胞的細(xì)胞免疫功能。趨化因子受體與循環(huán)中的趨化因子結(jié)合，對于維持循環(huán)中的趨化因子濃度有著重要作用。紅細(xì)胞免疫在機(jī)體免疫功能中同樣占重要地位。

SPID患者RBC-C3bRR水平降低，RBC-C3bRR不能有效結(jié)合免疫復(fù)合物上C3b補(bǔ)體形成抗原-抗體復(fù)合物，同時RBC-ICR值升高，血液粘稠度增加，存在微循環(huán)障礙，抗原-抗體-補(bǔ)體復(fù)合物不能及時運送至脾臟提呈給吞噬細(xì)胞，清除率下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，不能有效清除病原體感染［11-12］。張嘉曄［13］用坤復(fù)康膠囊治療濕熱瘀結(jié)型SPID，治療后癥狀、體征評分顯著降低，治療后E-C3bRR、REER顯著升高、E-ICR顯著降低（P＜0.01），紅細(xì)胞顯著升高CD59（P＜0.01）、DARC亦顯著升高（P＜0.05），而CD59是抑制補(bǔ)體激活，防止激活的補(bǔ)體對自身正常細(xì)胞攻擊溶解的重要補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，DARC可以調(diào)節(jié)趨化因子濃度和中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞向炎癥部位的定向移動，以減輕局部組織的炎癥反應(yīng)。且慢性炎癥患者紅細(xì)胞SOD活性降低，氧自由基清除下降，一方面破壞吞噬細(xì)胞細(xì)胞膜造成吞噬細(xì)胞吞噬能力降低，另一方面造成機(jī)體的氧化損傷。采用坤復(fù)康膠囊治療后紅細(xì)胞SOD顯著升高（P＜0.01）。

5 細(xì)胞因子

在細(xì)菌引起的炎癥反應(yīng)過程中，機(jī)體在釋放促炎性細(xì)胞因子的同時，也分泌抗炎性細(xì)胞因子以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如果細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的平衡遭到破壞，前炎癥因子產(chǎn)生過量，而缺乏抗炎癥因子作用的對抗，導(dǎo)致炎癥不斷發(fā)展，引起組織損傷和纖維增生。張秀榮等［14］治療SPID在用中藥保留灌腸的基礎(chǔ)上，觀察組內(nèi)服銀蒲四逆四妙失笑散辨證加減，對照組口服婦科千金膠囊，治療后兩組血清IL-2、IL-4和IL-10均顯著升高（P＜0.01），IL-6、IL-8和TNF-α均明顯下降（P＜0.01）；觀察組血清IL-2、IL-4和IL-10均高于對照組（P＜0.01），IL-6、IL-8和TNF-α均低于對照組（P＜0.01）。提示銀蒲四逆四妙失笑散加減可提高機(jī)體免疫功能，抑制促炎因子的產(chǎn)生，從而起到減輕炎癥損傷的作用。尹小蘭等［15］提出氣虛血瘀夾濕為SPID的主要病機(jī)，用益氣清濕化瘀法治療3個月后，觀察治療前后TLRs/MyD88通路相關(guān)因子表達(dá)及血清中suPAR、hs-CRP的變化，結(jié)果治療后單核細(xì)胞TLR2、TLR4蛋白及mRNA、MyD88、suPAR表達(dá)均顯著下降（P＜0.01），且停藥3個月后復(fù)發(fā)率低，可能是通過下調(diào)血清MyD88的表達(dá)而改善免疫功能。陳志霞等［16］以SPID模型大鼠為研究對象，觀察萆苓止帶片對SPID大鼠血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、TNF-α表達(dá)的影響，結(jié)果顯示模型組大鼠血清MCP-1、ICAM-1、TNF-α水平均顯著高于正常對照組及假手術(shù)組（P＜0.01），表明在SPID 過程中機(jī)體炎癥因子平衡被打破，導(dǎo)致炎癥的發(fā)生和發(fā)展，引起組織損傷和纖維增生。采用萆苓止帶片治療后，大鼠血清中MCP-1、ICAM-1、TNF-α水平均有顯著降低（P＜0.01），使各炎癥因子恢復(fù)到接近正常水平，萆苓止帶片組大鼠炎癥因子的恢復(fù)情況效果更優(yōu)，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞因子平衡，從而起到防治子宮炎癥和粘連。

6 小 結(jié)

SPID的發(fā)生除了與病原微生物的感染有關(guān)，機(jī)體免疫功能紊亂、免疫失衡也是發(fā)病的重要因素。中醫(yī)藥治療本病辨證論治，從整體出發(fā)，扶正祛邪，內(nèi)外合治。通過臨床和實驗研究初步證實了中藥可改善SPID免疫功能，調(diào)節(jié)炎癥-免疫因子，減輕炎癥損傷，降低疾病復(fù)發(fā)率。