唐本強，崔利賓，陳學(xué)明，王彥輝，張衍軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院脊柱外科，北京 101149)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)作為骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的治療方式之一，已被廣泛接受和認(rèn)可[1-3]。Genant等[4]根據(jù)椎體壓縮程度，將OVCF分為輕度骨折、中度骨折、重度骨折。PVP用于不同骨折程度OVCF的治療，國內(nèi)外已有許多報道[5-9]。而且，有學(xué)者認(rèn)為，對于非常嚴(yán)重程度(椎體壓縮率超過2/3)的骨折，PVP可以取得較好的臨床結(jié)果[10-12]。

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥[1-3]。骨折程度作為影響骨水泥滲漏的因素之一，國內(nèi)外學(xué)者已有論述[5-9]，但結(jié)論不一。筆者回顧性分析2015年11月至2019年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院收治的1015例(1015節(jié)椎體)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)椎體壓縮程度分為輕度、中度、重度骨折三組，統(tǒng)計三組不同骨水泥滲漏類型發(fā)生率，以分析骨折程度對不同滲漏類型發(fā)生率、總滲漏率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)OVCF患者，有明顯的背部疼痛，胸椎或腰椎棘突有壓痛、叩擊痛，影像學(xué)提示椎體骨折，且癥狀、體征、影像學(xué)三者吻合；(2)單節(jié)椎體骨折；(3)完成雙側(cè)穿刺；(4)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在神經(jīng)或脊髓壓迫癥狀；(2)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；(3)脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等引起的病理性椎體壓縮骨折；(4)伴發(fā)其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(5)凝血功能異常、心肺功能差，不能耐受手術(shù)。

1.2 一般資料 回顧性分析2015年11月至2019年6月我科收治的單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行椎體成形術(shù)患者共1 015例。根據(jù)Genant等[4]的方法，將所有患者分為輕度骨折組、中度骨折組、重度骨折組。病程≤6周為急性骨折，病程>6周為慢性骨折[13]。三組患者的性別、年齡、骨折原因、骨折位置、病程、骨水泥量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者基線數(shù)據(jù)比較(例)

1.3 手術(shù)方法 所有患者局麻，俯臥過伸位。經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺。若患椎上終板壓縮明顯，則穿刺針方向適當(dāng)偏向上終板；若患椎下終板壓縮明顯，則穿刺針方向適當(dāng)偏向下終板；除上述情況，穿刺針?biāo)椒较蜻M針。側(cè)位X線片上針尖位于椎體前中1/3處，正位X線片上針尖靠近中線。調(diào)配低黏度骨水泥，當(dāng)骨水泥進入拉絲期時，開始緩慢推注。透視下，根據(jù)骨水泥擴散速度，調(diào)整推注速度、推注壓力，以期獲得骨水泥均勻分布。骨水泥充盈滿意，或接近椎體后緣，或滲至椎體外時，立即停止骨水泥注射。如無上述情況，骨水泥盡量多地注入，充分填充骨折區(qū)及周圍，或到達(dá)一定的范圍(如接觸或接近上和/或下終板)后，停止骨水泥注射。平均骨水泥使用量(5.4±1.8)mL。

1.4 觀察指標(biāo) 骨折輕、中、重度的判定標(biāo)準(zhǔn)分別為椎體壓縮20%～25%、25%～40%及40%以上；椎體壓縮率是依據(jù)壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高之比；若全椎體壓縮，則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比。根據(jù)骨水泥滲漏后果(或滲漏途徑)的不同，分為四類：經(jīng)椎基底靜脈型(B型)、經(jīng)椎體節(jié)段靜脈型(S型)、經(jīng)骨皮質(zhì)型(C型)、椎間盤內(nèi)滲漏型(D型)[5，14]。根據(jù)滲漏機制的不同，分為兩類：靜脈滲漏(B型和/或S型)、皮質(zhì)滲漏(C型和/或D型)。根據(jù)骨水泥是否有滲漏(無論何種類型)，分為滲漏組、無滲漏組。所有影像學(xué)判斷，均由2名經(jīng)過培訓(xùn)的骨科醫(yī)生獨立完成，出現(xiàn)分歧的數(shù)據(jù)由第3名經(jīng)過培訓(xùn)的骨科醫(yī)生最終決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料用率表示。三組患者之間性別、年齡、骨折位置、骨折原因、病程、骨水泥量、B型滲漏率、S型滲漏率、C型滲漏率、D型滲漏率、靜脈滲漏率、皮質(zhì)滲漏率、總滲漏率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者B型、S型、C型、D型滲漏率比較 B型滲漏率分別為34.7%(272/783)、25.6%(42/164)、11.8%(8/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。S型滲漏率分別為47.9%(375/783)、34.1%(56/164)、19.1%(13/68)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C型滲漏率分別為12.5%(98/783)、20.7%(34/164)、30.9%(21/68)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。D型滲漏率分別為8.3%(65/783)、17.1%(28/164)、29.4%(20/68)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組患者B型、S型、C型、D型滲漏率比較(例)

2.2 三組靜脈滲漏、皮質(zhì)滲漏率比較 三組的靜脈滲漏率分別為61.4%(481/783)、45.7%(75/164)、25.0%(17/68)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。三組的皮質(zhì)滲漏率分別為19.4%(152/783)、35.4%(58/164)、51.5%(35/68)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 三組總滲漏率比較 三組總滲漏率分別為74.3%(582/783)、68.9%(113/164)、69.1%(47/68)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 三組患者靜脈型、皮質(zhì)型滲漏率及總滲漏率比較(例)

2.4 典型病例 (1)62歲女性患者，L2椎體壓縮骨折(椎體壓縮率為23%)，輕度骨折，外傷后1周接受PVP治療，骨水泥量5 mL，骨水泥滲漏類型為B型和S型(見圖1～2)。(2)69歲女性患者，T11椎體壓縮骨折(椎體壓縮率為30%)，中度骨折，外傷后3周接受PVP治療，骨水泥量8 mL，骨水泥滲漏類型為S型(見圖3～4)。(3)68歲男性患者，L1椎體壓縮骨折(椎體壓縮率為50%)，重度骨折，無外傷史，背痛4周后接受PVP治療，骨水泥量3.5 mL，骨水泥滲漏類型為C型(見圖5～6)。(4)77歲男性患者，L1椎體壓縮骨折(椎體壓縮率為45%)，重度骨折，外傷后3周后接受PVP治療，骨水泥量4 mL，骨水泥滲漏類型為D型(見圖7～8)。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示L2椎體輕度骨折 圖2 術(shù)后CT矢狀位、軸位片示骨水泥B型、S型滲漏

圖3 術(shù)前側(cè)位X線片示T11椎體中度骨折 圖4 術(shù)后側(cè)位X線片及CT軸位片示骨水泥S型滲漏

圖5 術(shù)前側(cè)位X線片示L1椎體重度骨折 圖6 術(shù)后CT冠狀位、軸位片示骨水泥C型滲漏

圖7 術(shù)前側(cè)位X線片示L1椎體重度骨折 圖8 術(shù)后CT矢狀位、冠狀位片示骨水泥D型滲漏

3 討 論

3.1 骨折程度對骨水泥靜脈血管滲漏的影響 椎基底靜脈是從椎體前部到椎體后部水平出現(xiàn)的成對的椎體內(nèi)部靜脈。向后方，它們結(jié)合成一個主干，或者通過兩個分支，直接引流到椎管內(nèi)靜脈叢，該途徑是B型骨水泥滲漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)[15-16]；向前方，椎基底靜脈直接引流至椎外節(jié)段靜脈，該途徑是S型骨水泥滲漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)[15-16]。椎體靜脈系統(tǒng)是一個無瓣膜的靜脈網(wǎng)絡(luò)，椎基底靜脈和節(jié)段靜脈之間存在大量的連接，血流在胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)壓力變化(如呼吸、咳嗽、憋氣)和體位變化時，可以雙向流動[15]。故筆者認(rèn)為，B型和S型滲漏具有相同的滲漏機制。

關(guān)于骨折程度對B型、S型滲漏的影響，學(xué)者們觀點不一[5-9]。大部分學(xué)者[5-8]認(rèn)為：骨折程度越重，B型滲漏風(fēng)險無顯著變化；骨折程度越重，S型滲漏的風(fēng)險越低。少部分學(xué)者[9]得出結(jié)論：骨折程度與B型滲漏、S型滲漏無顯著相關(guān)性。

理論上，骨折程度越重，椎體壓縮越嚴(yán)重，對椎體靜脈系統(tǒng)的破壞越嚴(yán)重，故骨水泥通過任何靜脈(椎基底靜脈和節(jié)段靜脈)滲漏的風(fēng)險均越低。本研究證實：骨折程度越重，B型滲漏風(fēng)險越低、S型滲漏風(fēng)險越低、靜脈滲漏風(fēng)險越低。上述研究隊列異質(zhì)性較大，如病例含OVCF和腫瘤、骨水泥類型含低黏度和中黏度，手術(shù)方式含PVP和PKP[5-9]，可能是其研究結(jié)論與本研究結(jié)論不完全一致的原因。

3.2 骨折程度對骨水泥皮質(zhì)滲漏的影響 關(guān)于骨折程度對C型、D型滲漏的影響，大部分學(xué)者觀點一致[6，7，9]。Ding等[6]、Nieuwenhuijse等[7]、Zhu等[9]均報道：骨折程度越重，C型、D型滲漏風(fēng)險越高。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。椎體周壁皮質(zhì)破損、上下終板皮質(zhì)破損是骨水泥C型滲漏、D型滲漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)[5，14]；C型、D型滲漏機制相同，可統(tǒng)一稱為皮質(zhì)型滲漏[5，14]。骨折程度越重，椎體變形越大，(椎體周壁、上下終板)皮質(zhì)破損的風(fēng)險越大[5-7，9]；骨折程度越重，椎體體積越小，限制某定量骨水泥的能力越小[17]，故骨水泥經(jīng)皮質(zhì)滲漏風(fēng)險越大。

3.3 骨折程度對骨水泥總滲漏的影響 Tomé-Bermejo等[5]、Ding等[6]、Xie等[8]分別在總滲漏率為76.8%(209/272)、77.7%(227/292)、35.5%(100/282)的隊列中發(fā)現(xiàn)：骨折程度對骨水泥總滲漏率無顯著影響。本研究與上述研究結(jié)論一致?？赡艿脑蚴牵阂环矫?，骨折程度越重降低了靜脈型滲漏的風(fēng)險；另一方面，骨折程度越重增加了皮質(zhì)型滲漏的風(fēng)險；兩個相反的作用，可能使得總體滲漏率無顯著影響。也有少部分學(xué)者持不同觀點，Nieuwenhuijse等[7]、Zhu等[9]分別在總滲漏率為75.1%(130/173)、58.2%(467/802)的隊列中報道：骨折程度越重，總滲漏率越高。結(jié)論不一的原因可能源于隊列之間的異質(zhì)性，如：前一個隊列中僅有1/3的椎體使用低黏度骨水泥，本研究所有椎體均使用低黏度骨水泥；后一個隊列中平均骨水泥量為3.7 mL，小于本研究的平均骨水泥量5.4 mL。

綜上所述，分析骨折程度與不同類型滲漏的關(guān)系，有助于理解不同骨折程度傷椎的靜脈及皮質(zhì)結(jié)構(gòu)特征，并采取針對措施以降低骨水泥滲漏發(fā)生率。本研究是回顧性研究，存在一定的局限性。與骨水泥滲漏可能相關(guān)的臨床因素，如骨水泥量、骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、骨折形態(tài)、椎體內(nèi)裂隙征等，三組間或存在差異，會對結(jié)果產(chǎn)生影響。一部分重度骨折患者，已被推薦內(nèi)固定手術(shù)，致三組患者樣本量差異較大，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。未能控制術(shù)者因素：如不同術(shù)者對穿刺針位置掌握能力不同，或甚至產(chǎn)生醫(yī)源性皮質(zhì)損傷，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響；再如骨水泥推注的壓力和速度，也可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。