趙云超，王鑫，房慶鵬，楊毅婕，王朋朋，李曉明，周婷婷

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

Oxford-Ⅲ膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，10～15年假體生存率可達(dá)到90%[1-2]。下肢手術(shù)為下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成安全有效[3]，但使用量存在差異[4]。《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》(2016年修訂)指出全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需規(guī)范抗凝至術(shù)后35d預(yù)防下肢深靜脈血栓，但缺乏單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝預(yù)防靜脈血栓的指導(dǎo)。筆者回顧性研究分析河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2018年5月至2019年12月行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的患者，針對(duì)低分子肝素使用量與使用頻次進(jìn)行分析，供大家參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年5月至2019年12月因前內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)炎行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)并術(shù)后1個(gè)月獲得隨訪的患者共63例，其中男25例，女38例；年齡50～65歲，平均(62.65±8.09)歲；左膝44例，右膝19例。以低分子肝素鈉皮下注射的頻次為分組方法，每日注射1次為QD組(30例)，每日注射2次為BID組(33例)。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 單髁置換術(shù)指征 (1)臨床表現(xiàn)：站立時(shí)疼痛，行走加重，坐位時(shí)緩解；膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)或盡量伸直時(shí)，膝內(nèi)翻畸形不能矯正(5°～15°)；膝關(guān)節(jié)屈曲20°或更多時(shí)，內(nèi)翻可以被動(dòng)矯正；膝屈曲90°時(shí)，內(nèi)翻畸形矯正。(2)放射學(xué)：前后位像，標(biāo)準(zhǔn)膝負(fù)重位像顯示股骨內(nèi)髁和脛骨平臺(tái)軟骨磨損(Ahlback 2級(jí)或更嚴(yán)重)；外翻應(yīng)力位像顯示外側(cè)間室軟骨正常，關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形可矯正；側(cè)位像，脛骨平臺(tái)軟骨磨損位于前部或中央，未延伸到平臺(tái)后緣。(3)術(shù)中觀察：ACL完整，外側(cè)間室中央部軟骨和半月板無(wú)明顯損傷。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～65歲；(2)術(shù)前下肢彩超無(wú)靜脈血栓患者；(3)全身無(wú)活動(dòng)性炎癥；(4)符合單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，且患者同意行UKA手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后突發(fā)心腦血管疾病轉(zhuǎn)科患者；(2)術(shù)后應(yīng)用其他藥物預(yù)防下肢靜脈血栓患者；(3)術(shù)后失訪患者。

1.2 假體及藥品假體 選用Oxford第三代單髁膝關(guān)節(jié)假體；藥品：注射用依諾肝素鈉。規(guī)格：4 000 AxaIU，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20150010。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血5項(xiàng)等術(shù)前相關(guān)檢查，查下肢靜脈彩超，Capini分級(jí)評(píng)定。

1.4 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉。麻醉滿意后，患者取平臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，膝關(guān)節(jié)屈曲100°，取膝髕旁內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約10 cm切口，逐層切開(kāi)至脛骨結(jié)節(jié)，顯露膝關(guān)節(jié)腔，切除部分脂肪墊，查看前交叉韌帶、外側(cè)股骨外側(cè)髁和外側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨是否損傷，前交叉韌帶與外側(cè)間室軟骨均無(wú)損傷繼續(xù)手術(shù)。屈膝30°，外推髕骨，插入股骨截骨導(dǎo)引器，標(biāo)記脛骨截骨方向，用鉤匙測(cè)大小，用墊片依次測(cè)量，插入股骨內(nèi)髁，安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，調(diào)整力線，連接后固定脛骨截骨模塊，保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，根據(jù)標(biāo)記線進(jìn)行垂直面和水平面截骨。后傾7°，去除截骨骨塊，根據(jù)截骨面選擇合適脛骨模塊，用3～7 mm墊片依次測(cè)量，標(biāo)記股骨內(nèi)側(cè)髁中間線，安裝股骨截骨模塊，對(duì)股骨后髁截骨，安裝假體試模，用3～7 mm半月板襯墊試模測(cè)量，安裝脛骨截骨塊，脛骨做樁，沖洗器沖洗，攪拌骨水泥，安裝合適號(hào)脛骨假體、股骨組件、超高分子量聚乙烯半月板襯墊，透視確定位置大小合適，預(yù)先配置的雞尾酒于關(guān)節(jié)囊封閉，生理鹽水沖洗，逐層縫合傷口，氨甲環(huán)酸1.0 g注入關(guān)節(jié)腔?？p合傷口，無(wú)菌包扎。

1.5 術(shù)后管理

1.5.1 QD組 術(shù)后第1天起應(yīng)用依諾肝素鈉，用法：4 000 AxaIU/次，1次/d(上午8：00)，皮下注射。應(yīng)用頭孢菌素預(yù)防感染至術(shù)后24 h，傷口定期換藥，術(shù)后第1日起膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：屈膝90°以上，壓腿伸膝堅(jiān)持10 min，每日2次。

1.5.2 BID組 術(shù)后第1天應(yīng)用依諾肝素鈉，用法：3 000 AxaIU/次，2次/d(上午8：00，下午16：00)，皮下注射。其余治療同QD組。

1.6 術(shù)后早期動(dòng)員 自入院起對(duì)所有患者進(jìn)行早期動(dòng)員教育，術(shù)日麻醉復(fù)蘇后，鼓勵(lì)下地活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天下地行走距離達(dá)到5 m，術(shù)后第1天達(dá)到10 m，每日遞加10 m，至每日行走距離達(dá)到200 m不再遞加，保持此距離至術(shù)后1個(gè)月。

1.7 療效評(píng)價(jià)

1.7.1 術(shù)前資料、化驗(yàn)指標(biāo) 記錄性別比(男/女)、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及合并癥，血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)、D-二聚體(D-dimer，DD)、膽固醇(cholesterol，CHOL)及甘油三酯(triglyceride，TG)；依據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危。術(shù)前Hb記錄為Hb1。

1.7.2 術(shù)中指標(biāo) 記錄兩組的麻醉方式，麻醉分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和全身麻醉。記錄手術(shù)時(shí)間，起止為切皮至切口包扎完成。

1.7.3 術(shù)后指標(biāo) 記錄早期動(dòng)員每日達(dá)標(biāo)人數(shù)，根據(jù)每日患者行走的累積距離評(píng)定，達(dá)到或超過(guò)者達(dá)標(biāo)。術(shù)后第1、3、5、7天復(fù)查血常規(guī)，采血方式為晨起空腹血，記錄術(shù)后最低的Hb數(shù)值，記錄為Hb2，并計(jì)算術(shù)前與術(shù)后最低的Hb差值，ΔHb=Hb1-Hb2。術(shù)后第2天安排下肢靜脈彩超檢查[5]，記錄術(shù)后復(fù)查雙下肢靜脈彩超結(jié)果。下肢深靜脈血栓者，轉(zhuǎn)入心血管科治療。

1.7.4 出院標(biāo)準(zhǔn) (1)夜間無(wú)明顯疼痛，日間能夠自行離床下地行走，平面運(yùn)動(dòng)無(wú)需他人協(xié)助；(2)傷口換藥無(wú)紅腫、滲出；(3)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白可排除急性感染。

1.7.5 出院后預(yù)防血栓措施 出院后停用低分子肝素皮下注射，患肢穿彈力襪[6]，飲水量不少于2 000 mL/d，每日下地活動(dòng)[7]，雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)具體要求[8-9]：踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速達(dá)背伸30°，停留3秒后再緩慢回復(fù)到中立位，停留3秒。重復(fù)這一運(yùn)動(dòng)，每次20～30組，每天10～15次，家屬監(jiān)督完成。

1.7.6 復(fù)查 1個(gè)月后門診復(fù)查，查體見(jiàn)Homans征(+)或Neuhofs征(+)，安排下肢靜脈彩超檢查，記錄有無(wú)下肢靜脈血栓，記錄靜脈血栓的名稱、位置及數(shù)量。

2 結(jié) 果

2.1 Caprini分級(jí)及合并癥 兩組的Capini分級(jí)、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 兩組Caprini分級(jí)、合并癥的比較(例)

2.2 術(shù)前化驗(yàn)數(shù)值資料 兩組血紅蛋白濃度、血小板、凝血指標(biāo)、血脂化驗(yàn)數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 兩組術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血指標(biāo)、血脂化驗(yàn)數(shù)值比較

2.3 術(shù)中資料比較 兩組術(shù)中麻醉方式組成與手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表4 兩組術(shù)中麻醉方式與手術(shù)時(shí)間比較

2.4 術(shù)后資料數(shù)據(jù)比較 兩組早期動(dòng)員達(dá)標(biāo)比、Hb2及下肢靜脈血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ΔHb差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表5)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后所有患者無(wú)下肢深靜脈血栓形成，7例出現(xiàn)肌間靜脈叢血栓(見(jiàn)表5)，1個(gè)月后復(fù)查彩超肌間靜脈叢血栓患者肌間靜脈血栓消失(見(jiàn)圖1～2)。

表5 兩組早期動(dòng)員達(dá)標(biāo)比、Hb2、Hb及下肢靜脈血栓比較

圖1 術(shù)后2d彩超見(jiàn)肌間靜脈叢血栓，肌間靜脈內(nèi)無(wú)血流通過(guò)

圖2 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肌間靜脈血流通過(guò)，血栓消失

3 討 論

下肢深靜脈血栓為髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，我國(guó)已有指南指導(dǎo)治療。但單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防靜脈血栓無(wú)相關(guān)指南，UKA手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)中、術(shù)后存在靜脈血栓形成的高危因素：(1)術(shù)中應(yīng)用止血帶致靜脈缺血再灌注損傷；(2)截骨產(chǎn)生的機(jī)械振蕩損傷膝周圍血管；(3)術(shù)后隱性失血致組織腫脹，血液回流減慢；(4)隱性失血引起凝血反應(yīng)。鑒于此，我們?cè)缙趧?dòng)員下地與應(yīng)用低分子肝素抗凝來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，本研究中DVT發(fā)生率為0，與國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道相同[10-11]，與國(guó)外報(bào)道[12]相近。

下肢肌間靜脈血栓為DVT的周圍型，肌間靜脈叢管腔細(xì)小數(shù)量眾多，表現(xiàn)隱匿，臨床不易發(fā)現(xiàn)[13]。血栓如繼續(xù)向深靜脈擴(kuò)展，則導(dǎo)致深靜脈血栓或肺栓塞[14-15]，故肌間靜脈血栓也需引起重視。本研究中肌間靜脈發(fā)生率QD組為10%(3/30)，BID組為12.12%(4/33)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡、女性、肥胖、心梗、糖尿病、吸煙史[16-17]為DVT形成的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白濃度、血小板、凝血功能、甘油三酯、低密度脂蛋白、膽固醇證實(shí)與髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成相關(guān)[18]，上述數(shù)值兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型常用于內(nèi)外科、危急重癥及腫瘤疾病深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[19-22]，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故低分子肝素使用頻次1次/d與頻次2次/d，預(yù)防靜脈血栓的療效相當(dāng)。對(duì)于肌間靜脈叢血栓治療，我們以藥物抗凝，增加下地活動(dòng)量，保持足夠飲水量為主，未見(jiàn)不良后果產(chǎn)生。

兩組ΔHb比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BID組高于QD組。因隱性失血對(duì)血紅蛋白濃度下降起主要作用[23]，兩組傷口均未放置引流，術(shù)后無(wú)顯性失血發(fā)生，故血紅蛋白濃度下降由隱性失血造成[24]，因此BID組的隱性失血量更大。由于術(shù)前凝血功能指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此兩組隱性失血差異的原因與低分子肝素應(yīng)用量有關(guān)，低分子肝素導(dǎo)致已破損血管的凝血作用受阻，隱性出血增多[25-26]，也有文獻(xiàn)報(bào)道，低分子肝素會(huì)增加膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血及輸血率[27]。

綜上所述，低分子肝素(4 000 AxaIU)用于UKA術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓，1次/d具有滿意療效，增加應(yīng)用量療效相當(dāng)，且會(huì)增加術(shù)后隱性失血。本文存在以下不足：彩色多普勒血流成像雖然診斷DVT的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別達(dá)92.8%、98%及96.8%[28]，是目前診斷DVT的首選方法[29]，但非金標(biāo)準(zhǔn)；隱性失血的比較僅依據(jù)血紅蛋白濃度降低的差值評(píng)估，未對(duì)隱性失血量進(jìn)行計(jì)算；由于樣本例數(shù)少、研究中心單一，收集資料存在偏倚。希望將來(lái)可以進(jìn)行多中心、大樣本的研究。