徐平萍，徐洪雨

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001

消化道出血是最常見的因消化系統(tǒng)疾病入院的急癥之一[1-2]，上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是指屈氏韌帶以近的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰管等病變引起的出血，而中下消化道出血則是指屈氏韌帶以下的小腸及結(jié)腸的出血[3]。消化內(nèi)鏡已成為非靜脈曲張性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)治療的主要手段，內(nèi)鏡對于確定出血病灶位置，確定上消化道出血潛在的病因，實現(xiàn)止血并提示患者預(yù)后，以及預(yù)測再出血風(fēng)險等有重要的意義[4-8]，通過包括注射、電灼、止血夾、止血粉、內(nèi)鏡下縫合等內(nèi)鏡下治療方法[9-10]與藥物聯(lián)合使用可降低患者手術(shù)幾率及死亡率。然而NVUGIB患者的急診內(nèi)鏡檢查的時機一直是醫(yī)護人員爭論的焦點。隨著過去的10年中全球口服抗凝、抗血小板藥物的人口顯著增長[11]，為了權(quán)衡NVUGIB患者心腦血管疾病的風(fēng)險使得這類患者的管理變得更復(fù)雜[12-13]。

1 3 h內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

一項在美國進(jìn)行的前瞻性的隨機對照研究中[14]，共納入了110例血流動力學(xué)穩(wěn)定的成年NVUGIB患者，其中56例患者被隨機分配在入院1～2 h內(nèi)接受急診內(nèi)鏡，這些患者的平均住院費用明顯減少(S|2 068vsS|3 662，P<0.001)、平均住院時間明顯縮短(1 dvs2 d，P=0.001)，但未提示再出血的發(fā)生率、死亡率、需要手術(shù)干預(yù)或輸血需求的減少。該研究認(rèn)為，入院后的急診內(nèi)鏡檢查有助于患者的風(fēng)險分層以及減少住院治療的需求。但該研究排除的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者更有可能出現(xiàn)死亡、手術(shù)、輸血等情況[15]。

在瑞士的一項回顧性研究中[16]，有43例患者(試驗組)在3 h內(nèi)(中位數(shù)2.1 h)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。 試驗組較對照組的內(nèi)鏡治療率顯著提高(77%vs47%，P=0.006)，且能發(fā)現(xiàn)更多有活動性出血的消化性潰瘍。該回顧性研究只選取了消化性潰瘍的患者進(jìn)行評估與比較，然而在行電子胃鏡前NVUGIB原因尚不清楚，雖然消化性潰瘍是NVUGIB最主要的病因(占總數(shù)的56.6%)，但還有13.6%的急性胃黏膜病變、13.2%的惡性腫瘤及16.6%的其他病因被排除在外[17]。有研究提示，消化性潰瘍較其他病因引起的NVUGIB預(yù)后差[18]，因此，為了評估急診內(nèi)鏡的價值，不應(yīng)排除其他病因的NVUGIB患者。

2 6 h內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

一項來自韓國的回顧性研究[19]納入了961例成年NVUGIB患者，其中有571例接受了急診內(nèi)鏡檢查(<6 h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者死亡與急診內(nèi)鏡檢查(OR=0.36)、初次內(nèi)鏡治療失敗(OR=15.03，95%CI：4.63～48.82)等相關(guān)。該研究提示急診內(nèi)鏡檢查是死亡率較低的獨立預(yù)測指標(biāo)。值得注意的是初次內(nèi)鏡治療失敗與較高死亡率相關(guān)，有研究提示診治NVUGIB患者較多的醫(yī)院、更有經(jīng)驗的醫(yī)師可顯著改善NVUGIB患者預(yù)后[20]，因此對于內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗較少的醫(yī)師為患者行急診內(nèi)鏡是否獲益仍需探討。

一項前瞻隨機雙盲的多中心研究中[21]隨機納入了93例成年血液動力學(xué)穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥(定義為消化內(nèi)鏡前的Rockall評分≤5分)的NVUGIB患者，在接受急診內(nèi)鏡檢查(<6 h)的患者卻發(fā)現(xiàn)更多的高危內(nèi)鏡下表現(xiàn)(32%vs20%，P=0.017)。該研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查的時機對醫(yī)療資源的利用或臨床結(jié)果無影響。造成這種結(jié)論可能的原因是，盡管根據(jù)早期內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，醫(yī)師建議其中的19例患者出院，但只有4例出院。出于臨床實踐和法律等方面的考慮，早期內(nèi)鏡檢查的結(jié)果可能不會影響醫(yī)師的最終決定，此外住院時長也受醫(yī)院的病床數(shù)量及醫(yī)院管理的影響。因此，為了改善患者分層管理以減少住院需求及醫(yī)療資源浪費，內(nèi)鏡后的治療及護理方案必須規(guī)范地根據(jù)消化內(nèi)鏡的檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整[22]。

3 12 h內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

一項來自臺灣的前瞻性隨機研究[23]納入了325例消化性潰瘍出血患者，為確認(rèn)并評估上消化道出血，首先為患者置入胃管，并對每例患者進(jìn)行胃沖洗，其中218例患者引流液為透明，77例引流液為咖啡色和30例引流液為血性。該研究比較發(fā)現(xiàn)，透明引流液(67.1%)與咖啡色引流液(23.7%)的患者之間的死亡率、再出血率、需要緊急手術(shù)、輸血需求以及住院時間都相似。而另外一組有血性引流液的患者早期接受內(nèi)鏡檢查(12 h內(nèi))的輸血量[(450±465)mlvs(666±548)ml，P<0.001]和住院時長[(4±6)dvs(14.5±10)d，P<0.001]明顯減少。該研究證明，有較高出血風(fēng)險的患者在12 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查是有獲益的,盡管臨床中并不建議通過置入胃管觀察引流液性質(zhì)評估患者病情且留置胃管并不能改善患者預(yù)后[24]，但我們可根據(jù) Glasgow Blatchford評分、Rockall評分等經(jīng)過臨床驗證過的評分體系對患者進(jìn)行危險程度分層[25-27]。

4 24 h內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

在一項來自13家不同醫(yī)院的909例上消化道出血患者的回顧性研究中[28]，共有583例(64%)患者在24 h內(nèi)完成了消化內(nèi)鏡檢查。 24 h內(nèi)接受消化內(nèi)鏡檢查組與24 h后接受消化內(nèi)鏡檢查組的再次出血率、需要手術(shù)干預(yù)的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但24 h內(nèi)接受胃鏡檢查的患者住院時間明顯縮短(5.0 dvs6.4 d，P<0.001)。在該作者的另一項研究中納入了30所醫(yī)院的共3 801例上消化道出血患者[29]，其中有2 240例(59%)患者于24 h內(nèi)接受了胃鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查并不能降低患者在住院期間的死亡率(24 h內(nèi)內(nèi)鏡檢查組為2.9%vs對照組為2.8%，P=0.9)，但可以降低患者的手術(shù)需求(3.8%vs6.7%，P<0.001)和住院時長(4 dvs6 d，P<0.0001)。在這兩項研究的基礎(chǔ)上，得出的結(jié)論是無明確禁忌證的情況下，應(yīng)在24 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

5 研究的局限性

首先，上述的研究多數(shù)為回顧性研究，臨床醫(yī)師會根據(jù)患者生命體征、是否有活動性出血等綜合情況決定何時為患者進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查，病情較危重的患者可能被安排盡早進(jìn)行檢查，這可能導(dǎo)致了某幾項研究認(rèn)為早期內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡下治療的使用增加及患者預(yù)后欠佳等相關(guān)。其次，上述研究中所包含的樣本量小，Pocock等認(rèn)為，當(dāng)試驗規(guī)模太小而未能評估治療效果時，建議將結(jié)論描述為不確定性而非陰性[30]，因為有說服力的研究需要累積足夠數(shù)量的原始數(shù)據(jù)，這可以通過招募更多患者、延長隨訪時間等達(dá)到。第三，我們觀察到研究中常選用住院時長作為評估指標(biāo)之一，然而住院時長經(jīng)常會受到臨床醫(yī)師決策、醫(yī)院管理、病房環(huán)境等多方面影響，因此住院時長并不能完全反映消化內(nèi)鏡后患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的情況，若NVUGIB患者出院標(biāo)準(zhǔn)可以統(tǒng)一，住院時長才可能成為評估患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)之一。第四，當(dāng)發(fā)現(xiàn)Forrest Ⅱa及Forrest Ⅱb的潰瘍時是否需要進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，各個研究間的治療標(biāo)準(zhǔn)間存在差異，這可能是導(dǎo)致不同研究間結(jié)論不一致的部分原因。

6 總結(jié)與展望

胃鏡可以為大多數(shù)的NVUGIB患者提供準(zhǔn)確的診斷、有效的治療及預(yù)后的相關(guān)信息。無證據(jù)表明極早期內(nèi)鏡(<6 h)有助于降底再出血的風(fēng)險或提高生存率，但急診內(nèi)鏡可迅速進(jìn)行危險分層并為高?；颊哌M(jìn)行止血治療，因此對于大多數(shù)無絕對禁忌證的NVUGIB患者，應(yīng)在24 h內(nèi)接受胃鏡檢查。雖然急診內(nèi)鏡檢查會更早地發(fā)現(xiàn)高危的出血病灶，但在臨床實踐中如果是由經(jīng)驗不足或不熟悉應(yīng)用止血藥及止血器械的醫(yī)師為患者提供胃鏡檢查及內(nèi)鏡下治療，該檢查可能弊大于利。我們需要通過更多的大數(shù)據(jù)、前瞻性研究進(jìn)一步明確NVUGIB患者，尤其是對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、合并其他嚴(yán)重疾病等高危的NVUGIB患者行內(nèi)鏡檢查的最佳時機，才能進(jìn)一步降低NVUGIB患者死亡率、輸血量，減少住院帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及醫(yī)療資源的浪費。