黎啟航，楊淵通訊作者，李小峰

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧；2.廣西醫(yī)科大附屬瑯東醫(yī)院，廣西 南寧；3.廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧)

0 引言

腰椎管狹窄癥(Lumbar spinal stenosis， LSS)是一種臨床綜合征。是指腰椎管或者椎間孔間隙狹窄壓迫到馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根的一種狀態(tài)[1]，最主要臨床表現(xiàn)為間歇性出現(xiàn)跛行，并有不同程度的腰部及下肢疼痛，腰部屈伸活動受限，嚴(yán)重時可出現(xiàn)排尿異常，雙下肢的不全癱癥狀，鞍區(qū)感覺異常，括約肌松弛，無力或陽痿等[2]。1954 年，Verbiest 初次將腰椎管狹窄作為一種獨立疾病進(jìn)行論述，并首先提出了間歇性跛行的概念。目前發(fā)病機制可大概分為3 個方面，即為神經(jīng)根管狹窄、構(gòu)成神經(jīng)結(jié)構(gòu)以外的軟組織因素，以及腰椎穩(wěn)定性喪失。因造成該疾病發(fā)病機制較多，治療方法亦多種多樣，并無確切治療方案，故就腰椎管狹窄癥的診療，作如下在綜述。

1 腰椎管狹窄癥的診斷

腰椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)并不是單一癥狀，可具體概括為“癥狀多，體征少”。目前對于該疾病最有診斷意義的癥狀是間歇性跛行(inermittent claudication)，而臨床上為確診腰椎管狹窄癥需通過臨床表現(xiàn)、體格檢查(腰椎前凸變形，活動范圍減少，Lasegue 征陰性，下肢感覺、肌力異常，鞍區(qū)麻木等)、影像學(xué)檢查。目前診斷腰椎管狹窄癥，不單單需要借助于X 線檢查，為明確診斷及椎管狹窄程度，往往還需要借助于CT 與MRI。馬明輝等[3]發(fā)現(xiàn)CT 掃描在側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄型的腰椎管狹窄診斷具有較高臨床價值及優(yōu)勢。C T 可清楚地顯示出的椎體骨性標(biāo)志、橫截面形狀，亦可直接測量矢狀直徑和面積，以觀察其黃韌帶肥大、脊柱關(guān)節(jié)面增生的存在或不存在，但劣勢在于對軟組織分辨率較低，為此可行MRI 檢查彌補不足。多方影像學(xué)檢查聯(lián)合有助于確診腰椎管狹窄。鄭天年[4]通過對比兩者發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄患者利用CT、MRI 診斷均具有較高的靈敏度，CT 診斷特異性及準(zhǔn)確率更高，值得臨床推廣應(yīng)用。但劉玉成[5]通過分析55 腰椎管狹窄患者的椎管矢狀徑和硬膜囊面積的大小均與患者的臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度無明顯的相關(guān)性。故腰椎管狹窄癥的確診需結(jié)合臨床綜合不同方法來提高診斷效率。

2 腰椎管狹窄癥的治療

2.1 保守治療

2.1.1 中醫(yī)手法治療

中醫(yī)手法是是一種通過調(diào)整脊柱生理曲度、恢復(fù)脊柱生物力線的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為此法可以舒經(jīng)活絡(luò)，使病變脊椎生理曲度恢復(fù)正常，達(dá)到治療疾病的目的。以其西醫(yī)發(fā)病機制而言，臨床上腰椎管狹窄的發(fā)生多數(shù)為椎間孔狹窄或者腰椎退變造成；運用中醫(yī)手法治療該類型腰椎管狹窄而言，有著其獨到的效果。曾浩彬等[6]研究發(fā)現(xiàn)，通過運用斜扳法和定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、理筋等中醫(yī)手法較口服治療療程為兩周的西藥塞來昔布， 治療腰椎管狹窄癥患者，得出中醫(yī)手法治療腰椎管狹窄癥更加安全有效、更加有效且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床上可作為治療腰椎管狹窄癥的有效選擇。中醫(yī)手法可分為不同學(xué)術(shù)流派，但對治療腰椎管狹窄癥同樣有著不錯效果，肖鎮(zhèn)泓[7]通過研究以宗整脊手法治療腰椎管狹窄癥生存質(zhì)量時發(fā)現(xiàn)，以宗整脊手法可以有效緩解腰椎管狹窄患者疼痛癥狀，對生活質(zhì)量有明顯改善。雖中醫(yī)手法對治療腰椎管狹窄有療效，但筆者認(rèn)為手法流派眾多，難有統(tǒng)一的評定標(biāo)準(zhǔn)，加之施術(shù)者整脊經(jīng)驗有高低之分，對于中醫(yī)手法治療該疾病的療效需進(jìn)一步研究。

2.1.2 牽引治療

牽引其主要機制是通過利用牽引力使得脊柱上下兩個椎體之間的間隙及椎間孔變大，使得受壓迫神經(jīng)根得到松解，此法在腰椎管狹窄該疾病上，比較適合椎間孔狹窄型。Choi Jioun 等[8]研究利用屈曲牽引法治療腰椎管狹窄患者時發(fā)現(xiàn)，此法可有效減輕患者疼痛，Oswestry 殘疾指數(shù)下降明顯，故牽引對腰椎管狹窄治療可為有效干預(yù)。姜貴云等[9]利用持續(xù)低重量治療退行性腰椎管狹窄癥，得出此法能顯著提高腰椎退行性椎管狹窄癥患者腰椎活動功能，同時緩解其疼痛，該療法值得臨床上推廣、應(yīng)用。魯天祥[10]將50 例退行性腰椎管狹窄患者運用四維牽引治療，使得患者腰椎功能障礙及患者生活質(zhì)量得到改善，同時糾正脊柱曲度，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)。表明四維牽引有效。雖上述研究表明牽引可有效改善腰椎管狹窄患者疼痛癥狀，但在臨床上此法運用范圍較小，樣本量難以形成有效的臨床數(shù)據(jù)，且對患者隨訪欠缺，此乃不足之處，需進(jìn)一步改善。

2.1.3 針刀治療

針刀治療是指使用針刀刺入深部直達(dá)病變處進(jìn)行切割，剝離粘連組織，以達(dá)到治療疾病目的。其有別于傳統(tǒng)針灸治療，針刀區(qū)別于針灸治療是因針灸講究辨證施針、選穴。項杉杉等[11]通過收大量收集國內(nèi)外針刀治療LSS 的文獻(xiàn)，系統(tǒng)性評價了針刀的治療效果，得出針刀治療LSS 臨床療效可靠，且優(yōu)于采取針刺、腰椎牽引、骶管封閉等 其他療法。臨床上該治療方法有效可行。黃栢通[12]等，通過與三維腰椎牽引治療做對比， 結(jié)果顯示針刀治療組的VAS、JOA 評分均優(yōu)于對照組。針刀治療癥狀改善效率高達(dá)92.86%。由此可得出針刀治療LSS 可在臨床上推廣。但筆者認(rèn)為針刀治療LSS 的類型僅局限于退行性腰椎管狹窄，神經(jīng)癥狀輕或者不明顯者。臨床上缺乏有對針刀治療后腰椎管狹窄神經(jīng)癥狀明顯的描述。且臨床上治療通常為聯(lián)合治療，可考慮針刀聯(lián)合其他保守治療方案，癥狀應(yīng)更能有效果，值得在臨床上值得探討。

2.1.4 中藥治療

中醫(yī)藥是祖國醫(yī)學(xué)之精華，根據(jù)腰椎管狹窄癥的中醫(yī)病因病因病機及相關(guān)證型分型，在治療方法主要上有：祛風(fēng)散寒、益氣補腎、補氣活血、祛痰除濕。蔡利軍等[13]將32 例臨床LSS 患者分予治療組獨活寄生湯內(nèi)服(藥物組成: 獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、甘草、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、黨參)配合中藥蠟封方外敷( 藥用: 川芎、 羌活、乳香、沒藥、草烏、威靈仙、細(xì)辛、川烏、赤芍、桂 枝、防風(fēng)、獨活、防己、花椒、松節(jié)、山柰、補骨脂、淫羊藿、透骨草、伸筋草等)，對照組32 例予20%甘露醇靜滴、口服塞來昔布膠囊、甲鈷胺片。結(jié)果顯示治療組總有效率達(dá)84.3%，對照組則為75.0%。表明獨活寄生湯聯(lián)合中藥蠟封方外敷可有改善解腰椎管狹癥狀。梁平等[14]運用經(jīng)方---通督活血湯治療112 例腰椎管狹窄癥患者，其有效率高達(dá)94.64%。療效顯著，值得作為保守治療的方法在臨床上推廣。中藥治療不單體現(xiàn)在中藥湯劑上，隨著科技進(jìn)步，中醫(yī)藥的發(fā)展也取得了長足進(jìn)步，中藥制劑的產(chǎn)生，也為臨床上治療LSS 患者提供了更多的治療手段。彭宏等[15]利用黃芪、丹參注射液治療LSS 患者，并隨訪3 個月-5 年的長期隨訪，結(jié)果顯示LSS 患者癥狀改善率達(dá)89.9%。因此中藥制劑也是臨床上骨科醫(yī)生治療LSS 的有效手段。

2.1.5 神經(jīng)根封閉治療

鑒于腰椎管狹窄癥常表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性下腰痛癥狀，與壓迫神經(jīng)根有關(guān)，故可利用神經(jīng)根阻滯術(shù)來緩解急性腰椎管狹窄癥疼痛癥狀。黃俊卿等[16]通過利用骶管封閉治療了30 例LSS 患者，與采取口服消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸療法的對照組做比較。骶管封閉的總有效率達(dá)90%。作為一種非手術(shù)治療腰椎管狹窄癥短期效果較好，非侵入性，低風(fēng)險，低成本，患者樂于接受。蘇允裕等[17]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根聯(lián)合封閉，有助于受損神經(jīng)根的修復(fù)，可明顯提高術(shù)后患者癥狀改善情況。因此可從側(cè)面體現(xiàn)了神經(jīng)封閉術(shù)對于腰椎管狹窄神經(jīng)卡壓癥狀改善有幫助。但筆者認(rèn)為神經(jīng)根封閉治療，對于神經(jīng)癥狀明顯的患者，不同程度上可緩解其疼痛癥狀，但并不是治療該疾病之根本，臨床生有相應(yīng)的神經(jīng)根癥狀者往往手術(shù)指征明顯，故神經(jīng)根封閉只能運用在手術(shù)醫(yī)院不強烈患者身上。

2.1.6 基因生物制劑治療

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，對于疾病的認(rèn)識已經(jīng)到達(dá)了分子水平，有研究表明腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在腰椎間盤突出及椎管狹窄神經(jīng)根疼痛中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。故將基因生物制劑衛(wèi)作為改善腰椎管狹窄疼痛癥狀的選擇，或許會成為臨床研究熱點。衛(wèi)沛然等[18]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，通過注射腫瘤壞死因子-α 抑制劑(依那西普)與傳統(tǒng)神經(jīng)根封閉相比，患者下腰痛和下肢疼痛評(視覺模擬疼痛評分 VAS)明顯高于傳統(tǒng)神經(jīng)根封閉組，故有腫瘤壞死因子-α 抑制劑可能是一種治療椎管狹窄引起的神經(jīng)根疼痛的有效方法。這在臨床上有著很大的研究意義。

2.2 手術(shù)治療

臨床上，手術(shù)治療作為腰椎管狹窄癥的最后選擇方式，其占比約5%左右。手術(shù)適應(yīng)癥有：①保守治療不能有效緩解腰部疼痛癥狀，且呈逐漸加重者；②持續(xù)下肢癥狀、間歇性跛行癥狀在2-3 個月保守治療癥狀未見明顯改善；③嚴(yán)重神經(jīng)壓迫、肢體部分功能喪失；④馬尾神經(jīng)綜合征者為手術(shù)絕對適應(yīng)癥。手術(shù)原則：①根據(jù)腰椎管狹窄類型不同，引人而異；②盡量解壓，切除全部壓迫椎管組織；③在保障安全的前提下有序進(jìn)行手術(shù)操作；④盡可能保持脊柱穩(wěn)定性及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，向微創(chuàng)方向發(fā)展。有對腰椎管狹窄癥幾個外科手術(shù)，目的只有一個，即解除壓迫?，F(xiàn)在歸納為如下三類。

2.2.1 椎板解壓術(shù)

椎板解壓術(shù)主要包括全椎板切除、半椎板切除、椎板間開窗術(shù)。其適應(yīng)癥如下：⑴全椎板切除術(shù)適用于多階段嚴(yán)重狹窄或者中央型椎管嚴(yán)重狹窄，有骨橋形成或脊柱融合者。⑵半椎板切除術(shù)適用于單側(cè)的側(cè)隱窩狹窄，單側(cè)的神經(jīng)根狹窄，單側(cè)關(guān)節(jié)突肥大，中央管狹窄無對側(cè)癥狀者。⑶椎板間開創(chuàng)術(shù)適用于多數(shù)因素造成的腰椎管狹窄。

盧淵銘[19]通過對比次椎板減壓與全椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥患者時發(fā)現(xiàn)，全椎板切除對脊柱穩(wěn)定性影響較大，且其減壓效果并不優(yōu)于有限椎板減壓，Pietrantonio Andrea 等[20]亦通過比較雙側(cè)椎體切除和全椎板切除，得出兩者減壓效果一致，就長遠(yuǎn)而言全椎板切除術(shù)的醫(yī)源性不穩(wěn)定及并發(fā)癥較高，王正祥[21]等在臨床上統(tǒng)計了手術(shù)治療的腰椎管狹窄患者，其中452 例運用全椎板切除，167 例用半椎板切除術(shù)減壓，得出兩者減壓效果差異不大，就手術(shù)出血量、創(chuàng)傷性而言后者優(yōu)于前者。故全椎板切除術(shù)對脊柱穩(wěn)定性的破壞影響較大，隨著外科技術(shù)發(fā)展，并不作為椎管減壓首選。

椎板間開窗減壓術(shù)，其最大優(yōu)勢在于術(shù)中能對側(cè)隱窩充分徹底的減壓， 松解粘連， 開放神經(jīng)通道。同時保留了椎板骨性結(jié)構(gòu)及大部分關(guān)節(jié)突， 即緩解癥狀，又在最大程度上保持脊柱穩(wěn)定性。田長慶等[22]通過治療83 例穩(wěn)定型腰椎管狹窄癥患者，均行雙側(cè)椎板間開窗治療。結(jié)果顯示手術(shù)優(yōu)良率達(dá)92.1%。證明椎板間開窗在特定類型的腰椎管狹窄，臨床上療效明顯。

2.2.2 腰椎融合及內(nèi)固定術(shù)

手術(shù)是一個有創(chuàng)性、不可逆的操作，減壓后是否需要進(jìn)行融合一直以來都是學(xué)術(shù)界討論的問題。堅持開窗減壓后進(jìn)行椎體融合的學(xué)者認(rèn)為，融合目的在于維持脊柱的力線及穩(wěn)定性，保持生理間隙及生理曲度等。賴歡樂等[23]通過對選擇單純選擇性椎管減壓術(shù)治療與椎管減壓加器械內(nèi)固定融合手術(shù)患者進(jìn)行研究，并行為期1 年的術(shù)后隨訪，得出椎管減壓加融合術(shù)效果更加，對患者臨床主要癥狀改善滿意。對于腰椎管狹窄伴有腰椎滑脫者，何勍等[24]通過在臨床上收治的符合該類型61 例患者中進(jìn)行分組，治療組(28 例)運用單純行椎板開窗、椎管潛行擴大術(shù)，對照組(33 例)行椎板擴大開窗術(shù)后加椎間融合及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后進(jìn)行為期2 年隨訪，得出：就近期手術(shù)效果而言，單純開窗減壓的其損傷小，并發(fā)癥少；中遠(yuǎn)期手術(shù)效果而言，開窗術(shù)聯(lián)合椎體融合可以維持更長遠(yuǎn)的療效。Guha Daipayan 等[25]通過研究分析發(fā)現(xiàn)，腰椎減壓后不穩(wěn)定性常發(fā)生，如果在已確定的腰椎滑脫的患者中選擇減壓作為手術(shù)方法，則尤其如此。故筆者認(rèn)為，手術(shù)治療只有適合的手術(shù)方式，沒有絕對適應(yīng)的手術(shù)方式，術(shù)后療效相當(dāng)?shù)那闆r下，腰椎融合及內(nèi)固定對腰椎管狹窄伴有椎體滑脫者此法更為安全及必要。

2.2.3 脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

脊柱內(nèi)鏡最先的雛形來源于 Vails 和 Craig 等在上世紀(jì)40 年代運用穿刺套管技術(shù)對深部組織進(jìn)行外科操作時的摸索研究。在此基礎(chǔ)上進(jìn)而衍生出許多脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，例如：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)、經(jīng)皮椎間板入路技術(shù)、內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)(MED)等；由于脊柱內(nèi)鏡有著不同的手術(shù)入路，又可細(xì)分為：椎間孔鏡TESSYS 技術(shù)、YESS 技術(shù)、椎間孔鏡 BEIS 通道技術(shù)、DELTA 大通道技術(shù)等，為治療脊柱疾病更加多元化。

Stewart M 等[26]認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)在腰椎手術(shù)中的作用越來越突出，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，脊柱微創(chuàng)化逐漸成為趨勢。丁榮清[27]將118 例腰椎管狹窄患者隨機分為兩組，研究組中的患者采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療，給予對比組中的患者傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。比較兩組的臨床數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LSS 的效果優(yōu)于開放手術(shù)，患者的VAS 評分和ODI 指數(shù)明顯降低，具有臨床可推廣應(yīng)用性。與開放式手術(shù)一樣，脊柱內(nèi)鏡入路也有不一樣的演變。游浩等[28]在運用椎間孔鏡BEIS 技術(shù)治療腰椎管狹窄癥時發(fā)現(xiàn)該技術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)點，并且術(shù)后傷口疼痛癥狀較傳統(tǒng)術(shù)式輕，因此認(rèn)為BEIS 技術(shù)在手術(shù)安全的前提下，療效得到認(rèn)可，同時可加快患者功能鍛煉進(jìn)程，對患者術(shù)后康復(fù)有促進(jìn)作用，增加腰椎管狹窄癥微創(chuàng)手術(shù)方式選擇。程才等[29]通過運用椎間孔鏡TESSYS 技術(shù)治療但節(jié)段腰椎管狹窄，通過統(tǒng)計術(shù)后患者VAS 評分及術(shù)中出血量等進(jìn)行分析，優(yōu)良率達(dá)90.8%，由此得出該技術(shù)術(shù)后效果滿意。楊賀軍等[30]運用Delta 大通道技術(shù)治療腰椎管狹窄患者，在手術(shù)時間，術(shù)中出血量，緩解患者疼痛，改善患者機體功能上效果滿意。

由此可得出，脊柱內(nèi)鏡在治療腰椎管狹窄上相對于開放行手術(shù)而言，有其獨特優(yōu)勢，對患者術(shù)后康復(fù)有很大幫助，值得在臨床上推廣，具有更大優(yōu)勢的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)有待各位骨科學(xué)者們進(jìn)一步開發(fā)。

3 展望與總結(jié)

綜上所述，隨著我國中老年年齡層人數(shù)的不斷增多， 腰椎管狹窄癥的發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢，這要求脊柱骨科醫(yī)生對其發(fā)病機制及診斷有更高的要求。雖然近年來中醫(yī)手法、牽引、針刀、中藥、神經(jīng)根封閉、基因生物制劑等治療方法在腰椎管狹窄中具有經(jīng)濟、安全、方便等優(yōu)勢，有著不錯臨床療效，得到了廣大患者認(rèn)可。但腰椎管狹窄的發(fā)展是不可逆的，保守治療只能針對疾病癥狀不嚴(yán)重者，若病情反復(fù)且不斷加重者并伴有馬尾神經(jīng)綜合征等神經(jīng)癥狀者應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱手術(shù)將會朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，但手術(shù)為有創(chuàng)性操作，必具有相應(yīng)的危險性，并不能保證百分之一百安全，故保守治療或手術(shù)治療都有其優(yōu)勢及劣勢，往往需要多種治療手段綜合起來，療效更加顯著。腰椎管狹窄癥的治療受到醫(yī)療工作者水平的限制，在今后臨床上應(yīng)吸取前輩之經(jīng)驗教訓(xùn)，定能得出治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)化治療方案，為緩解廣大患者之疾痛，帶來福音。