賀曉立，王 軍，余 靜，沈 力

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院中醫(yī)科(寧波 315010)

乳腺癌在我國(guó)女性腫瘤患者中的發(fā)病率居首位，是女性腫瘤患者死亡的最主要病因[1]。多發(fā)于三十至五十歲育齡期婦女，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已是中晚期，手術(shù)治療難以根治，在目前的治療體系下，系統(tǒng)接受治療的乳腺癌患者仍有約40%出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2-3]，而晚期乳腺癌患者預(yù)后不佳，其中IV期乳腺癌的五年無(wú)病生存率不到30%[4-5]。針對(duì)此類(lèi)患者，西醫(yī)缺乏行之有效的手段，還在治療過(guò)程中增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而中醫(yī)藥已經(jīng)在長(zhǎng)期實(shí)踐過(guò)程中證實(shí)其具有提高患者自身免疫，扶助正氣，祛除邪氣，延長(zhǎng)其生存周期，提高生存質(zhì)量，使患者帶瘤生存的作用[6-8]。沈力主任醫(yī)師是浙江省名中醫(yī)，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院兼職教授，從事中醫(yī)臨床工作五十余年，在中醫(yī)藥防治惡性腫瘤方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌等癌癥的癌前病變防治、圍手術(shù)期放化療期調(diào)理、晚期腫瘤轉(zhuǎn)移治療等[9-10]，辨證思路獨(dú)到，遣方用藥精當(dāng)，臨床療效頗佳，本人作為第二批寧波市名中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人有幸隨師跟診，現(xiàn)將沈師治療乳腺癌的辨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，以飧同道。

乳腺居于體表，具有腺體分泌的功能特點(diǎn)，按胚胎分化理論與皮膚同源于外胚層[11]，從八綱辨證角度來(lái)說(shuō)，皮膚屬表，衛(wèi)陽(yáng)所在，當(dāng)風(fēng)受邪，多病瘡瘍，沈師認(rèn)為乳巖頗似癰疽瘡瘍，其治法當(dāng)分未潰、已潰[12-13]，沈師辨證更關(guān)注疾病本身，腫塊之表現(xiàn)，未潰時(shí)腫塊堅(jiān)滿(mǎn)，法當(dāng)清熱破氣逐痰化瘀，已潰時(shí)瘡瘍久不收斂，法當(dāng)補(bǔ)益氣血生肌收口，其他諸如術(shù)后腫瘤已切除，傷口未斂，即以已潰論治，放化療后傷正傷陰，胃納不馨，二便不調(diào)，睡眠不安，俱以兼證論治，不作為主證。

1 未 潰

乳腺癌未潰時(shí)治法可以分為清熱解毒，消腫散結(jié)，祛瘀通絡(luò)，溫陽(yáng)活血，疏肝理氣，健脾益氣，調(diào)和沖任，補(bǔ)益奇經(jīng)八法。

1.1 清熱解毒法 乳腺癌不同于一般的乳腺結(jié)節(jié)、腺瘤，其進(jìn)展迅速，腫塊生長(zhǎng)快，易轉(zhuǎn)移，局部表面凹凸不平，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，質(zhì)脆易出血，均為邪毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)的表現(xiàn)，患者證見(jiàn)煩熱，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，故采用清熱解毒法治之，清解邪毒，控制其進(jìn)展，臨床多用半枝蓮、白花蛇舌草、貓人參、藤梨根、無(wú)花果、蒲公英、白毛藤、紫花地丁、蚤休、貓爪草等。

1.2 祛瘀通絡(luò)法 乳腺癌質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，與周?chē)M織粘連，推之不移，患者自覺(jué)乳房刺痛，證見(jiàn)舌邊瘀斑瘀點(diǎn)，舌黯，舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀，均屬瘀血內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)瘀滯，故采用祛瘀通絡(luò)法治之，祛瘀通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，臨床多選用穿山甲、皂角刺、郁金、三棱、莪術(shù)、路路通、丹參、絲瓜絡(luò)等。

1.3 消腫散結(jié)法 乳腺癌腫塊初起，尚不堅(jiān)硬，移動(dòng)度尚可，表面尚光滑，此時(shí)病仍在氣分血分之間，患者證見(jiàn)乳房脹痛，舌淡苔白膩，脈滑，屬痰濕內(nèi)蘊(yùn)，癖結(jié)成塊，故采用消腫散結(jié)法治之，消腫化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，臨床多選用浙貝母、紅豆杉、夏枯草、海藻、昆布、半夏、天南星等。

1.4 疏肝理氣法 乳腺癌患者常有情志不暢，憂(yōu)思勞慮，日久肝氣郁結(jié)，因足厥陰肝經(jīng)循兩脅絡(luò)乳頭，肝氣郁結(jié)易在兩乳形成癖塊，患者證見(jiàn)乳房脹痛，時(shí)輕時(shí)重，隨情志變化而癥情起伏，平素情志抑郁，苦悶不舒，舌淡苔薄白，脈弦，屬肝氣不舒，郁結(jié)成癖，故采用疏肝理氣法治之，疏肝解郁，理氣消癖，臨床多選用柴胡、郁金、陳皮、青皮、玳玳花、香附、臘梅花、玫瑰花等。

1.5 溫陽(yáng)活血法 乳腺癌日久腫塊未潰，表面質(zhì)地堅(jiān)硬，皮色發(fā)白，觸之不熱，按之不痛，證屬陰疽，患者兼見(jiàn)畏寒肢冷，舌淡胖苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)，均屬陽(yáng)氣不足，推動(dòng)乏力，寒凝血滯，瘀結(jié)成巖，采用溫陽(yáng)活血法治之，溫陽(yáng)活血，破瘀散結(jié)，臨床多選用鹿角片、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、杜仲、牛膝、獨(dú)活、菟絲子、桑寄生等。

1.6 健脾益氣法 足陽(yáng)明胃經(jīng)從缺盆出體表，并沿乳中線下行，脾為后天之本，與胃經(jīng)互為表里，脾胃腐熟運(yùn)化水谷，乃氣血生化之源，脾胃虛弱，則推動(dòng)運(yùn)化無(wú)力，水谷精微化為痰濁，循經(jīng)上承結(jié)聚于乳房，日久即為乳巖，患者證見(jiàn)神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏，脈細(xì)弱無(wú)力，舌淡苔白邊齒痕，屬脾胃氣虛，氣虛生痰，采用健脾益氣法，益氣健脾，推陳致新，臨床多采用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥等。

1.7 調(diào)和沖任法 女子生理多與沖任二脈相關(guān)，“沖為血海，任主胞胎”，沖任起于胞中，上與足少陰經(jīng)并行散于胸中，下連胞宮，上行為乳，下為月水，故而沖任失調(diào)，可致氣滯血瘀痰凝，而成癖成巖[14]，患者兼見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，提前或愆期，月經(jīng)量少或崩中漏下，經(jīng)間期出血，腰酸膝軟，舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力，屬?zèng)_任失調(diào)，肝腎不足，治療采用調(diào)和沖任法，臨床多采用柴胡、白芍、熟地、續(xù)斷、杜仲、仙靈脾、仙茅等。

1.8 補(bǔ)益奇經(jīng)法 奇經(jīng)八脈為十二經(jīng)脈之海，十二正經(jīng)經(jīng)氣充沛，則溢入奇經(jīng)為之存蓄，十二正經(jīng)經(jīng)氣空虛，則奇經(jīng)經(jīng)氣還納入十二經(jīng)脈，以充養(yǎng)五臟，其中任督?jīng)_三脈一源三岐，同出胞中，與乳房關(guān)系密切，十二經(jīng)脈經(jīng)氣不足日久，耗傷元?dú)猓娼?jīng)空虛，氣血虧虛，推動(dòng)不利，而成痰凝血瘀，屬奇經(jīng)空虛，精血不足，治療采用大補(bǔ)奇經(jīng)，填精益髓，臨床采用坎炁、紫河車(chē)、龜板、肉蓯蓉、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品。

2 已 潰

若乳腺癌已潰，則以腫塊潰破論治，治法參考瘡瘍潰破，加以軟堅(jiān)散結(jié)貫穿始終。分為清熱燥濕，涼血和營(yíng)，托里生肌三法。

2.1 清熱燥濕法 腫塊潰破，局部紅腫疼痛，滋水甚多，甚則流膿腐臭，創(chuàng)面難斂，患者證見(jiàn)創(chuàng)面疼痛，煩熱，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等癥，均屬邪毒稽留，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治療采用清熱燥濕之法，清熱解毒，燥濕收斂，臨床采用苦參、蒼術(shù)、白鮮皮、地膚子、蛇床子、蒲公英、金銀花、連翹等。

2.2 涼血和營(yíng)法 腫塊潰破，出血滲血不止，局部紅腫熱痛，患者證見(jiàn)煩熱，潮熱，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)，證屬陰虛血熱，血不循經(jīng)，治療采用涼血和營(yíng)，止血斂瘡，臨床采用白茅根、地榆炭、藕節(jié)炭、生地、丹皮、紫草、水牛角等。

2.3 托里生肌法 腫塊破潰，皮色蒼白晦暗，皮溫不高，創(chuàng)面內(nèi)陷，腐肉無(wú)根，新肉不生，患者畏寒肢冷，面色無(wú)華，疲乏無(wú)力，倦怠懶言，舌淡苔薄，脈細(xì)軟無(wú)力，此為氣血乏源，生長(zhǎng)無(wú)力，治療采用托里生肌法，氣血雙補(bǔ)，托里生肌，臨床采用黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、熟地、補(bǔ)骨脂等。

3 兼證處理

乳腺癌患者常規(guī)治療有手術(shù)治療、放療、化療、靶向治療等。手術(shù)治療后刀口未斂時(shí)按已潰期處理，刀口已斂按照未潰時(shí)期處理。放療、化療、靶向治療后常有胃納差，二便不調(diào)，夜寐不安，潮熱盜汗，頭暈頭痛，口干少苔等癥。沈師在臨床治療中多審證求因，分別表里陰陽(yáng)虛實(shí)，隨證加減，辨證施治，不拘定法，靈活處方。

如胃納不馨，舌苔厚膩，加藿香、佩蘭、蒼術(shù)、川樸、蘇梗。食入無(wú)味，食后不消化，加炒山楂、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金。大便秘結(jié)，狀如羊屎，加火麻仁、柏子仁、郁李仁。大便稀溏，日數(shù)行不止，加煨葛根、石榴皮、車(chē)前子。大便不暢，肛門(mén)重滯，加大腹皮、云木香、佛手片。夜寐不安，入睡困難，加酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志、五味子?？人钥忍担S痰加黃芩、魚(yú)腥草，白痰加百部、浙貝母。腰酸背痛，加杜仲、徐長(zhǎng)卿。神疲膝軟，加川牛膝、黃芪。潮熱加地骨皮、白薇。汗出加櫓豆衣、麻黃根。舌紅少苔加北沙參、南沙參。頭暈加枸杞、天麻。其余諸癥，亦辨其寒熱虛實(shí)，隨證加減，對(duì)癥處理。

乳腺癌患者兼證多為一時(shí)之證，治療時(shí)總不離腫塊本身，軟堅(jiān)散結(jié)貫穿始終，李宗梓《醫(yī)宗必讀》有云：“屢攻屢補(bǔ)，以平為期?！敝委煏r(shí)需分清虛實(shí)標(biāo)本，攻補(bǔ)兼施，協(xié)調(diào)比例，辨證施治，審證求因，靈活處方，方能達(dá)到控制腫瘤生長(zhǎng)，減小腫塊大小，提高生存質(zhì)量，防止腫瘤轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)[15]。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女性，45歲，因左乳溢血性分泌物三天至我院乳腺科就診，查乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)左乳腺外上象限團(tuán)塊影，大小約2.5 cm×3 cm，內(nèi)見(jiàn)簇狀鈣化灶，BI-RADS分級(jí)：4B級(jí)，考慮乳腺癌可能收治入院，完善相關(guān)檢查后于2012年8月7日行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(12枚/19枚)，頭顱、胸部、腹部CT平掃及ECT骨顯像未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，腫瘤分期：T4N3M0，ⅢC期，免疫組化：ER(),PR(+)，HER-2(+)，Ki67(Li：24%)，術(shù)后行放化療、內(nèi)分泌治療?；颊咦孕幸蠹臃兴帲?012年9月9日至中醫(yī)科就診。

初診：患者精神不佳，憂(yōu)慮重重，自訴左乳隱痛，檢視刀口愈合正常，胸悶，氣短，喜嘆息，化療后胃納不馨，口淡無(wú)味，食后飽脹，睡眠不佳，入睡困難，易醒，二便可，舌淡苔白膩，脈弦澀。診斷為：乳巖，肝郁氣滯、氣滯血瘀型。治擬疏肝解郁，理氣散結(jié)，醒脾開(kāi)胃。處方：絞股藍(lán)、浙貝母、酸棗仁、合歡皮、炒山楂15 g，半枝蓮、藤梨根、炒麥芽、炒谷芽30 g，陳皮、炙甘草、徐長(zhǎng)卿各6 g，柴胡、郁金各9 g，廣藿香、佩蘭、玳玳花各12 g，7劑，水煎取200 ml，每日溫服兩次，每次100 ml。

二診：患者自訴胃納較前好轉(zhuǎn)，進(jìn)食有味，唯不能多食，多食飽脹，胸前隱痛、胸悶稍好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)，二便調(diào)，舌淡苔膩，脈弦澀。處方：絞股藍(lán)、浙貝母、炒山楂、酸棗仁、八月扎、合歡皮各15 g，貓人參、白花蛇舌草、炒谷芽、炒麥芽各30 g，柴胡、郁金各9 g，陳皮、徐長(zhǎng)卿、炙甘草各6 g，佩蘭12 g，14劑，水煎取200 ml，每日溫服兩次，每次100 ml。

三診：患者精神較前好轉(zhuǎn)，自訴服中藥以來(lái)，胃口睡眠都有好轉(zhuǎn)，病癥表現(xiàn)都有明顯改善，對(duì)疾病的痊愈也有信心了，表示要堅(jiān)持服藥，現(xiàn)仍有胸悶，偶有噯氣，多食飽脹，左臂偶有腫脹，睡眠尚可，二便調(diào)，舌淡苔膩，脈弦澀。處方：絞股藍(lán)、炒山楂、浙貝母、 合歡皮各15 g，陳皮、炙甘草各6 g，旋覆花、郁金、柴胡各9 g，無(wú)花果、白毛藤、炒谷芽、茯苓皮、炒麥芽各30 g，佩蘭12 g，14劑，水煎取200 ml，每日溫服兩次，每次100 ml。

四診：患者訴諸癥尚可，胃納、二便均可，舌淡苔薄，脈弦澀。續(xù)治本病。處方：絞股藍(lán)、浙貝母、炒山楂各15 g，枝蓮、藤梨根、炒谷芽、炒麥芽各30 g，柴胡、郁金、三棱各9 g，陳皮、遠(yuǎn)志、炙甘草各6 g,14劑，水煎取200 ml，每日溫服兩次，每次100 ml。

按：本例患者為乳腺癌術(shù)后放化療期間，因病已至三期，手術(shù)無(wú)法根治，患者思慮重重，兼有化療反應(yīng)，就診時(shí)胃納睡眠俱差，經(jīng)沈師診治，辨證為肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀證，采用疏肝解郁，理氣散結(jié)，醒脾開(kāi)胃治則，選清熱散結(jié)，疏肝理氣，芳香理脾的中藥，歷經(jīng)四診將患者諸多癥狀消除，為患者建立了抗癌治病的信心，其后該患者繼續(xù)在沈師門(mén)診堅(jiān)持中藥治療，迄今已逾五年，復(fù)查一切正常，中藥在其中發(fā)揮了功不可沒(méi)的作用。