許文杰，王 楓，周一心，秦 勇

上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復科(上海 200137)

目前調(diào)查顯示，腦卒中后失眠的發(fā)病率在76%～82%[1]。且它同時具有發(fā)病率高、致殘率高、危害性大的特點。有研究表明，約20%～40% 的腦卒中患者有受失眠的煩擾[2]。有流行病學[3]分析，無昏迷患者在清醒后3～5 d 內(nèi)有出現(xiàn)失眠的可能，而伴有昏迷的患者多在意識逐漸清醒后3 d內(nèi)發(fā)生，這大大增長了卒中復發(fā)的危險指數(shù)，從而更加增加了患者肢體功能損傷程度。然而，目前臨床上對于腦卒中后失眠的診療較為重視，因此，了解腦卒中后失眠的發(fā)病機制十分重要。本文就腦卒中后失眠的西醫(yī)發(fā)病機制、中醫(yī)病因病機作一簡要綜述，希望將來對于此類患者，能有效地結合中西醫(yī)的發(fā)病機制進行診療，引導患者的積極情緒，促進患者的康復。

1 西醫(yī)病因機制

1.1 年齡、性別因素 不同年齡、性別的卒中患者面對社會壓力不同，從而失眠率發(fā)生也存在差異，據(jù)研究表明[4],其中女性腦卒中后失眠發(fā)生率較男性高，年齡在小于50歲患者的發(fā)病率較高。

1.2 神經(jīng)分子生物學遞質(zhì)機制 據(jù)研究顯示[5]，5-HT遞質(zhì)的減少能引起失眠的發(fā)生，腦卒中患者體內(nèi)的5-HT與去加腎上腺素遞質(zhì)，它們均是與睡眠相關的神經(jīng)遞質(zhì)，在發(fā)病期間分泌失調(diào)，主要是分泌的下調(diào)，最終引起失眠的產(chǎn)生。除5-HT外，另一種褪黑素同樣與睡眠相關。已有研究表明褪黑素有改善睡眠的作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者體內(nèi)褪黑素的分泌節(jié)律在夜間的濃度明顯降低，這將嚴重影響腦卒中夜間睡眠狀況。最近也發(fā)現(xiàn)一種小分子神經(jīng)肽-食欲素，在腦卒中患者中，由于急性腦缺血發(fā)作，腦灌注量減少，患者機體對應急事件的處理能力降低，引起患者食欲素原表達水平上升，最終導患者始終維持在覺醒狀態(tài)[7]。

1.3 解剖結構因素 在解剖結構上，與覺醒有相關性的是大腦的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，該系統(tǒng)投射纖維到特定的腦干系統(tǒng)和前腦，與人類的睡眠有關，腦卒中患者如若損傷累及大腦上行網(wǎng)狀系統(tǒng)時，患者會由于覺醒能力的降低而出現(xiàn)失眠。

1.4 卒中部位因素 有相關研究顯示[8]，若患者腦卒中部分集中在額葉、基底節(jié)區(qū)、腦干部位，則患者出現(xiàn)腦卒中后失眠的概率顯著性高于腦卒中發(fā)生在其他部位的卒中患者。其中嚴重的嗜睡可能與丘腦、中腦、腦橋部位有關，而中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生可能與延髓部位的腦卒中患者有關[9-10]。

1.5 腦血流量、血流速度、血容量改變機制 有研究顯示，腦卒中患者在急性發(fā)病期間，其關于睡眠覺醒系統(tǒng)的血流量、血流速度、血容量都會減少，從而患者出現(xiàn)失眠[11]。

1.6 社會-心理因素 伴有軀體功能障礙的腦卒中患者，在發(fā)病后，其日常生活自理能力受到嚴重影響，患者角色轉換欠佳，這些負擔會在一定程度上加重患者的心理負擔，加上癱瘓、失語等功能障礙造成可能遺留的殘疾使患者的安全感和價值感消失，從而引發(fā)患者焦慮、抑郁等負面情緒的產(chǎn)生，繼而加重失眠癥狀。甚至有患者病情較重，需長期臥床的，久而久之往往會引發(fā)晝夜睡眠顛倒，即白天睡眠過多而晚上睡眠過少而失眠[12]。

1.7 軀體化機制 有些腦卒中患者在急性發(fā)病期伴隨肢體運動障礙，不同程度的肌張力的增高使患者夜間疼痛且伴有抽搐，加之翻身、起床如廁等的行動不便，加重肌緊張及肌強直，這些均影響患者夜間睡眠。

目前現(xiàn)代醫(yī)學治療腦卒中后失眠，多使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或使用抗抑郁、抗焦慮藥物。此類藥物大多伴有較多副作用，如呼吸暫停、藥物依賴、加重肢體功能障礙、增加跌倒風險和認知功能的損害等，大量使用會產(chǎn)生耐受性[13]。

2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)看待腦卒中后失眠病癥，認為是一種合病，即是中風病與失眠病的合病。屬于中醫(yī)醫(yī)學“不寐”范疇，歷代中醫(yī)古籍及當代中醫(yī)對其病因病機作了深入而完整地闡述，認為此病總病機是陰陽失調(diào)，陽不入陰。主要病因包含：陰陽不交，營衛(wèi)失和，五臟損傷，氣血不調(diào)，痰瘀內(nèi)生。其病機特點就總體及病理產(chǎn)物而言，有氣血、陰陽、痰瘀。就累及的五臟而言，有心、肝、脾、腎。

2.1 從氣血論治 劉健紅等[14]以為,營血不足,虛陽浮越而導致此病的發(fā)生,故以滋陰安神湯養(yǎng)血滋陰、潛陽安神，臨床治療腦卒中后失眠患者60例,觀察1月后，發(fā)現(xiàn)治療組的總有效達90.0%，且PSQI 評分明顯均明顯高于對照組的舒樂安定片組(P<0.05)。陳威等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后失眠患者多氣陰兩虛，故運用芪棱湯益氣養(yǎng)陰治療中風后失眠癥患者37例,結果痊愈18例,顯效10例,有效6 例,無效3例,總有效率為91.89%，不僅療效優(yōu)于舒樂安定對照組(P<0.05),且不良反應及有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 從陰陽論治 張小健等[16]展開對老年腦卒中后失眠患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)老年患者多陰虛火旺，故治療組給予黃連阿膠湯結合艾司唑侖片(中藥基礎方:黃連、白芍各10 g，黃芩、酸棗仁、阿膠珠各15 g，雞子黃2枚，生龍骨、生牡蠣30 g，炙甘草6 g)滋陰安神，對照組予以艾司唑侖片治療。結果顯示治療組的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，且其中PSQI 評分、焦慮量表評分、抑郁量表評分及不良反應發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。傅俊杰等[17]也從陰陽論治，認為該病屬陰陽不交、陰虛失眠，臨床應用安神養(yǎng)陰的安寐湯(中藥基礎方:酸棗仁、首烏藤、合歡皮、當歸、白芍藥、五味子、知母) 治療腦卒中后失眠患者67 例，對照組應用阿普唑侖片治療68例。結果發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率治療組明顯優(yōu)于對照組，且兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 從痰瘀論治 單紅梅等[18]認為腦卒中后失眠發(fā)病機制與患者體內(nèi)痰瘀有關，故使用化痰解郁安神方治療中風后失眠患者45 例，觀察半月后,發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為93.3%,與對照組比較有統(tǒng)計學差異,其此方能有效地改善腦卒中后失眠各癥狀(P<0.05)。高震等[19]也基于痰熱擾心，瘀血存于內(nèi)的理論，予以豁痰解毒安神湯化痰清熱活血通絡，治療38例腦卒中后失眠患者,觀察1月后,發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為94.7%,明顯優(yōu)于對照組的安定片組(P<0.05)。王春霞等[20]以為,腦卒中后失眠病理產(chǎn)物多與痰熱瘀有關,而中風患者多瘀血阻滯經(jīng)絡，肥胖者多痰濁內(nèi)生,久而郁而化熱,痰熱心神，出現(xiàn)蒙蔽清竅，煩躁不眠，故出現(xiàn)失眠、嗜睡、日夜顛倒等情況,治療以活血通絡、清熱化痰治療,選用黃連溫膽湯加減對32例腦卒中后失眠患者治療,觀察半月后,治療組顯效18例,好轉12例,無效2例,總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且具有統(tǒng)計學差異。

2.4 從心論治 周峻等[21]研究發(fā)現(xiàn)，中風后失眠多由心血失養(yǎng)而成，加之中風患者經(jīng)絡多瘀阻，故予以養(yǎng)心通絡方(中藥基礎方:炒地龍、制半夏、竹茹、茯神、麥門冬、合歡花、熟地黃、石菖蒲、制五味子)加減養(yǎng)心安神，治療腦卒中后失眠患者60 例,治療1月后,發(fā)現(xiàn)治療組患者PSQI評分及各項指標均較治療前有顯著改善(P<0.01),而且臨床總療效優(yōu)于對照組的安定片組。關運祥[22]基于失眠多由心生的理論，選用酸棗仁湯加減治療腦卒中后失眠患者并觀察半月,發(fā)現(xiàn)總有效率為93.3%，明顯高于對照組，且具有顯著統(tǒng)計學差異。韓永強等[23]也從心出發(fā)，認為中風患者易心神失養(yǎng)或被心神所擾,而致失眠出現(xiàn),故運用天王補心丸養(yǎng)陰補血、重鎮(zhèn)安神,治療腦卒中后失眠患者60例,臨床觀察1周后就發(fā)現(xiàn)有效率為21.7%(P<0.05),1月后有效率為81.7%，這項臨床研究說明中醫(yī)藥對于此病的起效時間并沒有不如西藥，且療效隨時間延長更加穩(wěn)定且發(fā)揮作用。

2.5 從肝論治 高敏等[24]從社會-心理因素出發(fā)，認為腦卒中后失眠患者多伴有情志障礙，因此從肝論治，結合疏肝柔肝、平肝清肝的方法，運用四逆散加減治療腦卒中后失眠患者30例，臨床觀察1月后,總有效率為86.7%，明顯優(yōu)于艾司唑侖片對照組,且PSQI 評分及NIHSS評分及且中醫(yī)癥狀均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。程云帆等[25]認為腦卒中患者部分多陽亢體質(zhì)，又腦卒中后失眠伴有情志不暢，肝氣郁結，運用天麻鉤藤飲加味平肝潛陽，治療腦卒中后失眠患者肝陽上亢型36例,觀察半月后,總有效率為91.7%,明顯優(yōu)于艾司唑侖對照組(P<0.01),同時PSQI 評分顯著降低，明顯低于艾司唑侖片對照組(P<0.01)。湯瑞珠[26]也認為日久失眠，多肝氣郁結，運用柴胡加龍骨牡蠣湯(中藥基礎方:柴胡、煅龍骨、煅牡蠣、煅磁石、黃芩、半夏、桂枝、黨參等)疏肝解郁安神，治療腦卒中后失眠患者30 例，結果顯示治療組總有效率及焦慮量表評分、PSQI 評分均優(yōu)于艾司唑侖治療的對照組((P<0.01)，具有統(tǒng)計學意義。宿成君等[27]認為腦卒中后失眠患者內(nèi)外兼為邪氣所累，錯綜復雜，予以觀察柴胡龍牡丸治療腦卒中后失眠患者療效，發(fā)現(xiàn)其療效與艾司唑侖組相當，由此認為該方寒溫并用，攻補兼施，引邪外出，使錯綜復雜之邪內(nèi)外盡解，具有通陽祛熱，重鎮(zhèn)安神之功。

2.6 從腎論治 劉芳[28]認為老年腦卒中后失眠患者多由腎陰虧損導致失眠，故其采用大定風珠加味滋陰養(yǎng)液，填補腎陰，從而達到潛鎮(zhèn)上越之浮陽而使神安的方法治療此病，結果顯示總有效率為90.0%，對照組總有效率為76.7%，治療組優(yōu)于對照組，且具有統(tǒng)計學意義。

2.7 從心脾論治 劉耀東等[29]認為中風后患者多過度思慮，耗傷營陰，內(nèi)傷心脾，以致神明無主，心神不安，故治療選用歸脾湯加減補心養(yǎng)脾以生氣血而使神安，治療1周后,發(fā)現(xiàn)治療組痊愈29例,顯效32 例,有效23 例,無效16 例,總有效率為84%,明顯優(yōu)于柏子養(yǎng)心丸對照組(P<0.01)。

2.8 從肝腎論治 包紅偉等[30]從肝腎論治，認為腦卒后失眠患者由于肝腎陰虧，又卒中患者多伴有瘀血阻滯經(jīng)絡，故使用自擬方(中藥基礎方：生地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、澤瀉、當歸、桃仁、川芎、石菖蒲、牛膝、夜交藤、酸棗仁、合歡皮、茯神) 滋補肝腎之陰、活血安神通絡法治療腦卒中后失眠患者30例,治療3 周后,結果顯效15例,好轉11例,無效4例,有效率為86.7%，明顯優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義。

2.9 從心肝論治 韓玉林等[31]認為腦卒中后失眠患者由于長期心神被擾，加之肝氣郁結，導致心肝火旺，故以柴胡疏肝散合酸棗仁湯結合安定片疏肝解郁、養(yǎng)心安神，治療腦卒中后失眠半月后,治療組顯效10 例,好轉10 例,無效2 例,總有效率為90.9%,明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

綜上所述，中西醫(yī)對于腦卒中后失眠的發(fā)病機制各有論述[32-33]，這為臨床診療提供依據(jù)，并提示可從中西醫(yī)結合方面綜合治療腦卒中后失眠對于腦卒中恢復及預防卒中復發(fā)具有長遠意義。