孫小慧,李志遠(yuǎn)，楊夢(mèng)環(huán),趙 燕,楊 毅,武繼彪

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(濟(jì)南250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)(濟(jì)南250014)；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(濟(jì)南250014)

缺乳，中醫(yī)病名。是指產(chǎn)后乳汁少甚或全無(wú)，不能滿足嬰兒的喂養(yǎng)需求，又稱“產(chǎn)后乳汁不行”，是產(chǎn)后常見(jiàn)病，西醫(yī)在這方面缺乏有效的治療措施，而中醫(yī)藥對(duì)于產(chǎn)后缺乳的治療卻有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且療效較好，現(xiàn)將淺析及個(gè)人臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1古代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后缺乳的認(rèn)識(shí)

缺乳病名最早見(jiàn)于隋代巢元方的《諸病源侯論》“產(chǎn)后乳無(wú)汁候”[1],認(rèn)為“既產(chǎn)則血水俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足”，提出了缺乳皆因產(chǎn)后津液枯竭，經(jīng)血來(lái)源少導(dǎo)致。唐代著名醫(yī)家昝殷的《經(jīng)效產(chǎn)寶》提出“氣血虛弱，經(jīng)絡(luò)不調(diào)”是缺乳的主要病因[2]。唐代孫思邈《備急千金要方》列出了“治婦人乳無(wú)汁共21首下乳方”,其中所用的瓜蔞根、通草、漏蘆、豬蹄、鯽魚(yú)等藥物和食物一直沿用。南宋時(shí)期陳無(wú)擇的《三因極-病證方論》[3]指出“產(chǎn)婦有兩種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當(dāng)補(bǔ)之，盛當(dāng)疏之”；金·張子和《儒門(mén)親事》[4]云:“婦人本生無(wú)乳者不治，氣溢閉塞，以致乳脈不行”，情緒不暢，氣機(jī)郁閉可導(dǎo)致乳汁運(yùn)行致缺乳；元代朱丹溪[5]《格致余論·乳硬論》提出:“乳子之母，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通而汁不得出。”闡述了產(chǎn)后進(jìn)食膏粱厚味之品導(dǎo)致痰濕阻滯乳絡(luò)亦為產(chǎn)后缺乳的病因病機(jī)。明·張景岳《景岳全書(shū)》云:“若產(chǎn)后乳遲乳少者，其為沖任之虛弱無(wú)疑也[6]?！鼻宕陡登嘀髋啤费訹7]:“失乳乃氣血之所化也，無(wú)血固不能生乳汁，元?dú)庖嗖荒苌橹??！?，從氣血論治缺乳，分虛?shí)治療，“陽(yáng)明之氣血自通，而乳亦通亦”，綜上所述各家學(xué)說(shuō)認(rèn)為產(chǎn)后缺乳多與氣、血、痰濕、沖任失調(diào)相關(guān)。

因此，目前臨床上對(duì)產(chǎn)后缺乳的辨證分型主要有氣血虛弱型，肝郁氣滯型，痰濕阻滯型。

2 產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)病因病機(jī)探討

2.1 氣血虛弱 乳汁之來(lái)源, 李時(shí)珍曰:“蓋乳乃陰血所化, 生于脾胃, 攝于沖任。未受孕則下為月水, 既受孕則留而養(yǎng)胎, 已產(chǎn)則赤變?yōu)榘? 上為乳汁,”[8]。乳汁乃沖任氣血所化, 未受孕時(shí)主要化為經(jīng)水, 產(chǎn)后化為乳汁以養(yǎng)胎兒, 乳汁本質(zhì)上是氣血的一部分。氣血互為資生，互為依存。

2.2 肝郁氣滯 女子乳房乳頭屬肝，乳房屬胃，脾胃為后天之本, 氣血生化之源, 脾胃之氣充足,則氣血生化有源；肝藏血, 主疏泄, 可以調(diào)暢氣機(jī), 肝的疏泄功能正常, 則乳汁通暢。若素體抑郁，或產(chǎn)后情志不遂，則肝氣郁結(jié)，乳絡(luò)不通, 乳絡(luò)不通則乳汁不行。宋·陳素庵《婦科補(bǔ)解·產(chǎn)后乳汁不行或乳少方論》曰:“產(chǎn)后乳汁不行,有火郁?；鹩粢饲甯位痖_(kāi)肝郁?！?/p>

2.3 痰濕壅阻 隨著現(xiàn)代生活水平的提高，產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后恣食膏粱厚味或盲目進(jìn)補(bǔ)，致脾胃內(nèi)傷，中洲失健，水谷精微不能生化氣血，反致痰濕內(nèi)生，阻滯乳絡(luò)，以致缺乳。正如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云:“肥胖婦人痰氣壅盛，乳滯不來(lái)?！笨傊?不論先天是痰濕體質(zhì)還是后天恣食膏粱厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，濕濁阻滯，均會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后無(wú)乳。

3 產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)證型及治則

產(chǎn)后缺乳應(yīng)根據(jù)乳汁稀稠的程度、乳房有無(wú)疼痛，疼痛的性質(zhì)及程度，結(jié)合舌證脈象及其他全身癥狀表現(xiàn)以辨虛實(shí)論治。

3.1 氣血虛弱證 脾胃功能旺盛, 氣血充足是產(chǎn)后乳汁分泌正常的基礎(chǔ)[9]。產(chǎn)婦素體脾胃虛弱，則氣血生化之源不足，或因產(chǎn)婦分娩失血耗氣，出現(xiàn)乳汁少或無(wú), 質(zhì)稀薄；乳汁不充，故乳房柔軟無(wú)脹感；氣血虛弱之證, 亦可見(jiàn)面色少華, 神疲乏力, 氣短, 食欲不振, 體質(zhì)虛弱, 舌淡苔白脈細(xì)弱[10]。治法宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，佐以疏通乳絡(luò)，方用通乳丹。

3.2 肝郁氣滯證 乳汁的化生及運(yùn)行有賴于肝的疏泄、條暢氣機(jī)功能，若產(chǎn)后郁怒傷肝, 肝失疏泄, 氣機(jī)升降失調(diào), 導(dǎo)致肝郁氣滯，使乳絡(luò)不通而缺乳[11]。

乳汁運(yùn)行不暢，可致乳房脹痛，乳汁稀少；肝郁氣滯證常伴胸脅脹悶、善嘆息，易悲傷哭泣，口苦， 飲食欠佳、苔薄黃, 脈弦細(xì)數(shù)等。治療原則為疏肝解郁，通絡(luò)下乳，方用下乳涌泉散。

3.3 痰濁阻滯證 素體肥胖, 或喜食肥甘厚味，痰濕內(nèi)盛, 日久脾失健運(yùn), 痰濕日盛, 痰阻乳絡(luò)，古人有云:“食自倍, 腸胃乃傷?！奔又a(chǎn)后進(jìn)食大補(bǔ), 使脾胃運(yùn)化功能失調(diào),痰濕滋生,不能濡養(yǎng)乳脈，故而缺乳，亦可見(jiàn)乳房碩大或下垂而不脹滿, 乳汁稀少, 伴有形體肥胖, 嘔惡胸悶, 倦怠乏力, 食少便溏, 舌淡胖苔膩, 脈弦滑[12]。治療上健脾化痰，通絡(luò)下乳，方用二陳湯合下乳涌泉散加減。

4 用藥體會(huì)

根據(jù)古代醫(yī)家的經(jīng)典論述及具體的實(shí)踐用藥經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)后缺乳證的治療，筆者認(rèn)為應(yīng)該辨證施治，以補(bǔ)養(yǎng)氣血、疏肝解郁、化痰祛濕、疏通乳絡(luò)為治療大法。臨證常以出自《傅青主女科》的通乳丹和《清太醫(yī)院配方》的下乳涌泉散為主進(jìn)行辯證加減。通乳丹專補(bǔ)氣血以生乳汁，其原方組成藥物為生黃芪、人參、全當(dāng)歸、淮木通、麥門(mén)冬、桔梗、七孔豬蹄。本方中生黃芪、人參補(bǔ)益脾腎之氣，氣能生血行血，氣盛則血亦盛，脾腎之氣充盛，氣血精微化生有源，能夠顧護(hù)先后天之本，則能化生更多的乳汁；當(dāng)歸性溫，味甘、辛。歸肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。既能補(bǔ)血又能活血調(diào)經(jīng)。產(chǎn)后婦女多氣血虛弱，當(dāng)歸一藥補(bǔ)血養(yǎng)血，補(bǔ)而氣血不滯；麥冬性微苦味甘，歸心、肺、胃經(jīng)。能夠養(yǎng)陰生津，清心除煩；豬蹄性平，味甘咸；具有補(bǔ)虛弱，填腎精，健腰膝等功能，《名醫(yī)別錄》中就認(rèn)為可下乳汁?！侗静輬D經(jīng)》認(rèn)為可行婦人乳脈?？梢?jiàn)豬蹄助血脈能充乳汁早在古代各家就有論述。木通淡滲利水。善通經(jīng)下乳，主治經(jīng)閉乳少，因關(guān)木通具有腎毒性，因此臨床應(yīng)用中常換用通草，亦可起到事半功倍之功效；桔梗能夠宣發(fā)肺經(jīng)之氣，與澤瀉相須為用，一升一降，升降相宜，促進(jìn)了乳汁的通行；縱觀全方，共奏補(bǔ)脾腎，養(yǎng)氣血，通乳絡(luò)之功。在臨床實(shí)踐中，由于人參價(jià)格昂貴，常用黨參代替，關(guān)木通的腎毒性，常將木通換為通草應(yīng)用。

下乳涌泉散來(lái)自《清太醫(yī)院配方》，全方當(dāng)歸、川芎、天花粉、白芍藥、生地黃、柴胡各30 g，漏蘆、桔梗、白芷、通草各15 g，穿山甲45 g，王不留行90 g，甘草7.5 g組成。方中王不留行性平、味苦，歸胃經(jīng)，活血通經(jīng)下乳為君藥，李時(shí)珍在《本草綱目》中曾用“此物性走而不住，雖有王命不能留其行”，民間亦有“王不留、穿山甲，婦人服之乳長(zhǎng)流”的俗語(yǔ)，為治療產(chǎn)后缺乳的要藥。穿山甲與王不留行相配，共奏破瘀通乳之功為臣藥。天花粉性善生津、消癰排膿； 當(dāng)歸性為補(bǔ)血之要藥，既補(bǔ)血又活血使乳汁通暢； 漏蘆性甘味寒，清熱通乳。以上三藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方配伍，以通為主，以補(bǔ)益為輔，共奏疏肝解郁、活血通絡(luò)之功，以達(dá)下乳之效。

筆者認(rèn)為產(chǎn)后缺乳證多兼乳絡(luò)不通，且產(chǎn)后患者情緒起伏較大，較急躁易怒，因此多用通乳丹和下乳涌泉散加減而成，以疏肝理氣，調(diào)暢情志，活血通絡(luò)，且勿過(guò)于使用補(bǔ)氣藥，因滋補(bǔ)過(guò)度，則可使脾胃之氣壅滯，影響脾之運(yùn)化，不能化生水谷精微，氣血來(lái)源乏源，則乳汁更少。故自擬產(chǎn)后通乳方：黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、柴胡各12 g， 穿山甲3 g，生黃芪、炒王不留行各30g，路路通、絲瓜絡(luò)、漏蘆各18 g，郁金、青皮、陳皮、香附、川芎、桔梗、通草、甘草各9 g。即在通乳丹、下乳涌泉散基礎(chǔ)上加味而成，路路通性味苦，平，歸十二經(jīng)，《綱目拾遺》："通行十二經(jīng)。，并能疏肝氣通經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)下乳；絲瓜絡(luò)性平，味甘。歸肺經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)，具有活血、通絡(luò)、祛風(fēng)之功效?！端幮钥肌罚骸笆栾L(fēng)行痰，下乳”，為治療產(chǎn)后乳汁稀少及乳汁不通的常用要藥。筆者認(rèn)為乳汁的化生，資于脾胃氣血，生化有源，則乳汁的化生充足，故加入黨參，白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)脾胃之氣；因產(chǎn)后大多產(chǎn)婦易產(chǎn)生抑郁傾向，故加入郁金、香附以舒肝理氣，諸藥配伍，共奏氣血雙補(bǔ)、疏肝通乳之功，使氣血足、乳絡(luò)暢，則乳汁分泌充盛。隨癥加減：惡露量多者加益母草30 g；情緒低落者，加百合12 g，知母9 g；失眠多夢(mèng)者，加絡(luò)石藤30 g，遠(yuǎn)志18 g。

5 典型病例

尤某，女，26歲。2017年7月28日初診。患者以“早產(chǎn)35周，剖宮產(chǎn)術(shù)后1月半，乳汁缺少”為主訴?，F(xiàn)病史: 患者45 d前因車(chē)禍于某院早產(chǎn)一女?huà)?，分娩過(guò)程順利，嬰兒至就診前一直在監(jiān)護(hù)室，產(chǎn)后未行母乳喂養(yǎng)，乳汁分泌量極少，色白，質(zhì)稀。催乳師行推拿3次后乳汁未見(jiàn)明顯增加。現(xiàn)癥見(jiàn): 情志郁悶不舒，乳汁量稀少，質(zhì)薄如清水樣，伴胸脅脹滿，悲傷易哭，食少納呆，眠差，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。既往史: 無(wú)特殊。月經(jīng)史及生育史: 患者平素月經(jīng)規(guī)律，12歲月經(jīng)初潮，5～6d/30d，量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)其他不適。Lmp: 2016年10月20日，7 d凈，量色質(zhì)同既往。G1P1，哺乳期，現(xiàn)工具避孕，無(wú)生育要求。診斷為產(chǎn)后缺乳，辨證為氣血虛弱型，兼見(jiàn)肝郁氣滯，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝解郁、通絡(luò)下乳。方用產(chǎn)后通乳方加味，處方：黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、柴胡、炒王不留行、百合各12 g，生黃芪30g，山甲3 g，路路通、漏蘆、絲瓜絡(luò)各18 g，郁金、青皮、陳皮、香附、川芎、桔梗、通草、甘草各9 g，加夜交藤12 g，7劑，水煎服日一劑，囑病人多飲水，保持心情舒暢。 7 d后再次就診，患者自訴乳汁量較前明顯增多，質(zhì)地較前稠厚，納眠可，情緒逐漸轉(zhuǎn)好，舌淡紅，苔薄白，效不更方，又予原方服用7 d后，訴乳房感覺(jué)脹滿，乳汁逐漸變多，奶粉一天喂養(yǎng)一次足矣，再服7劑后，嬰兒可不食奶粉，心情愉悅。

6 總 結(jié)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后氣血生化乏源、肝失疏泄、氣機(jī)郁閉，后天脾失健運(yùn)，痰濕阻遏等均是造成產(chǎn)婦乳汁不下或稀少的重要因素[13]。產(chǎn)后缺乳與產(chǎn)后“多虛多瘀”及“百脈空虛”的生理特點(diǎn)關(guān)系密切[14]，因此缺乳治療，首辨虛實(shí)，虛實(shí)夾雜著，當(dāng)以明辨。治療上，虛證者，補(bǔ)益藥為主佐以疏通乳絡(luò)之藥即可，不可過(guò)用疏通之品，以免耗傷氣血，犯虛虛之弊；實(shí)證者可酌情使用活血通乳之藥，并注意適當(dāng)條暢情志。但無(wú)論虛證、實(shí)證，缺乳多發(fā)生在惡露未凈之時(shí)，故辨證要參考惡露情況，以免損傷沖任之氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為婦女以血為本，泌乳暢通與否與氣血和合、五臟平衡有關(guān)[15]。臨證之時(shí)，補(bǔ)益為主，但需補(bǔ)中兼通、通中有補(bǔ)、補(bǔ)通兼施，使乳汁生化有源、乳絡(luò)通暢，則乳汁充盛，足以哺養(yǎng)嬰兒。