田杰祥,王 鋼,王 佳,王 濤,郭鴻玲,魏 勇

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(蘭州 730000)

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是以關節(jié)滑膜炎為病理特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜是RA侵犯的主要靶器官，受累關節(jié)表現為以滑膜細胞為主的炎性細胞增殖與浸潤，繼而形成血管翳，骨與軟骨基質被破壞，最終導致關節(jié)功能喪失，甚至致殘[1]。目前其確切的病因和發(fā)病機制尚不清楚，本病可發(fā)生于任何年齡，嚴重威脅著患者的健康[2]，國內成人患病率0.32%～0.36%[3]，且以女性為多,女性是男性的2～4倍。由于膝關節(jié)滑膜數量最多且分布廣泛，所以最容易遭受侵犯損傷和感染[4]。目前治療類風濕關節(jié)炎的常用藥物有一線藥物，二線藥物以及近來出現的各種生物制劑，雖療效確切，但由于胃腸道及心血管的風險及不良反應，影響了臨床的廣泛應用，而以中醫(yī)外治法為代表的敦煌消定膏對于類風濕關節(jié)炎滑膜炎的治療具有副作用小，方便安全，深受患者的認可。

1 類風濕關節(jié)炎滑膜炎的發(fā)病機制

類風濕關節(jié)炎滑膜炎的發(fā)病與以下幾種因素有關：①環(huán)境因素：在某些寒冷的環(huán)境下或飲食的刺激下，在滑膜表面容易形成免疫復合物產生炎性因子，引起滑膜炎癥反應。②年齡因素：本病病程長，滑膜炎反復發(fā)作，尤以女性高發(fā)。③感染因素：細菌及病毒的感染，炎性代謝產物的釋放，發(fā)生免疫病理損傷引發(fā)滑膜炎。④遺傳因素：風濕類疾病的發(fā)病具有家族遺傳性已被臨床所證實，類風濕關節(jié)炎的發(fā)病可能與有關等位基因有關。⑤其他誘因：滑膜炎的發(fā)病與人體性激素的分泌、精神狀態(tài)、及其他疾病及用藥的作用有關?？傊摬∈嵌喾N細胞因子和生長因子共同參與的過程，導致滑膜充血水腫、增生肥厚，形成血管翳，侵蝕關節(jié)和關節(jié)軟骨，導致關節(jié)內粘連以及后期關節(jié)破壞，功能喪失。

從中醫(yī)學角度看，RA屬中醫(yī)學“尪痹”范疇，中醫(yī)學認為：“風寒濕三氣雜至而為痹。”《內經》曰：“病在陽曰風，病在陰曰痹。三氣雜至，雍閉經絡，血氣不行，故名為痹?！薄澳I主骨，肝主筋”，宋代嚴用和 《濟生方》曰:“皆因體虛，腠理空疏，受風、寒、濕氣而成痹也?！?所以本病與風寒濕邪侵襲和肝腎虧虛等因素有關，屬本虛標實之證?！额愖C治裁·痹證》說：“痹久必有瘀血”，沈時譽《醫(yī)衡·痹證析微》曰“痹者，閉也。”外邪雜至促生的致痹因子是類風濕關節(jié)炎發(fā)病的關鍵因素，但只有在機體榮衛(wèi)俱虛的條件下，類風濕關節(jié)炎才會被觸發(fā)，也就是“邪之所湊，其氣必虛”，最終 “合而為痹”。皮肉筋骨為風寒濕氣感染，血脈閉塞而不流通也，痰濕和瘀血互為因果，促進類風濕關節(jié)炎滑膜炎的發(fā)生變化及癥狀的反復?？傊?，類風濕關節(jié)炎的發(fā)生是由內因和外因互相作用的結果。但正虛是痹證發(fā)生發(fā)展的根本因素，痰瘀痹阻經絡是本病病機的關鍵。

2 中醫(yī)外治法治療類風濕關節(jié)炎滑膜炎的現代研究

中醫(yī)外治歷史悠久，療效確切，作為一種可靠的治療手段，常常配合內治，可以極大提高療效。所以與內治療并行，而“能補內治之不及者，此也。”說明外治是一種可靠的治病方法，只是與內治采取的方法不同而已。針灸治療具有調和陰陽、疏通經絡等作用。針灸治療類風濕關節(jié)炎滑膜炎療效顯著，特別是膝關節(jié)局部取穴可發(fā)揮其消腫止痛、經絡疏通等功效[5]，從而發(fā)揮控制滑膜炎的療效[6]。蔡靜敬等[7]采用火針針刺聯(lián)合藥物治療 RA，以關節(jié)局部阿是穴為主，配合夾脊穴，發(fā)現可以明顯改善滑膜炎癥狀。崔立民等[8]通過腹針治療KOA滑膜炎患者 72 例，結果顯示，腹針療法可以有效緩解滑膜炎的疼痛癥狀。艾坤等[9]研究發(fā)現電針可能通過降低 IL-1、 IL-2、TNF-α含量，達到改善局部滑膜炎癥反應，降低腫脹度的作用。敷貼療法是將中藥熬膏或研末調和敷貼于病變部位達到緩解痹證的癥狀[10]。照日格圖等[11]運用制川烏、木香、桂枝、蒼術、 白芥子、乳香、蘇合香、炙甘草等藥物制成寒濕祛痹散治療寒濕痹阻證 RA，可明顯緩解關節(jié)的腫脹疼痛。中藥熏洗可以改善血液循環(huán)，促進炎癥吸收，消腫止痛，可以有效治療類風濕關節(jié)炎滑膜炎[12]。張印等[13]研究結果顯示，發(fā)現中藥熏洗可以有效治療類風濕關節(jié)炎滑膜炎。艾灸作為一種溫熱刺激，有溫散風寒、驅邪外出、通經逐痹之功[14]。 俞紅五等[15]采用艾灸輔助治療 RA，觀察組在口服雙氯芬酸鈉緩釋片和甲氨蝶呤片的基礎上加用艾灸治療，總有效率85%；對照組僅口服西藥，總有效率為80%。多果[16]運用傳統(tǒng)藏醫(yī)藥浴療法，觀察 100 例 RA患者，治愈率為78%，總有效率94%。楊彩霞等[17]在基礎治療的基礎上，加用乳香、沒藥等藥粉貼敷患處，20 d 后發(fā)現該療法臨床療效明顯優(yōu)于對照組。馬小平等[18]選用 23 號火針，將針燒紅后，迅速直刺畸形關節(jié)伸曲面，直至關節(jié)滑膜，囑患者活動被刺關節(jié)，腕踝等大關節(jié)聯(lián)合拔罐，充分放血；對照組予西藥常規(guī)口服治療，結果發(fā)現治療組療效明顯優(yōu)于對照組。朱躍蘭等[19]采用自擬蠟療方劑，將延胡索、莪術、牛膝、肉桂、艾葉等中藥研末加入石蠟外敷患處，取得了較好的臨床療效。鐘麗等[20]觀察正清風痛寧注射液離子導入療法改善類風濕關節(jié)炎疼痛程度的療效，治療后治療組總有效率、疼痛 VAS 評分改善程度均優(yōu)于對照組。

3 中醫(yī)外治法治療類風濕關節(jié)炎滑膜炎的優(yōu)勢

中醫(yī)外治法早在《黃帝內經》中就有記載，并有了一定的理論根據，但到清代很多醫(yī)家將多種外治法歸納總結起來并發(fā)揚光大，中藥外治法是根據疾病的部位和病程發(fā)展變化以及病情所需，將藥物制成不同的劑型施用于患處，使藥力直達病所，從而達到治療目的的一種方法[21]。其中貼敷療法在類風濕關節(jié)炎滑膜炎中應用廣泛，特別是關節(jié)的紅腫熱痛成為困擾患者的最大痛苦，有效控制病情，類風濕關節(jié)炎滑膜炎的治療也無外乎此法，自古醫(yī)家不僅從局部外敷來治療，還結合了內服，功能鍛煉及現代的西藥療法，通過整體調節(jié)治療使滑膜炎得到最大的恢復。目前，臨床治療類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)外治法種類繁多，主要有中藥熏蒸、離子導入、針刀、火療、藥浴、蜂療、貼敷療法、針灸、推拿等方法，多數臨床工作者在應用外治方法的同時，配合內服免疫抑制劑，療效更佳，根據清代醫(yī)學家吳師機“外治之理印內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法爾”經典外治理論[22]。從現代醫(yī)學看中藥外敷藥物吸收的主要途徑使透皮吸收，藥物通過皮膚外表的毛囊孔，皮脂腺，汗腺等微細通道直接吸收敷貼的藥物，滲透入里，最大限度的發(fā)揮藥物作用，這樣吸收的藥物可避免首過效應，極大減少口服藥物不能耐受及胃腸道刺激等不良反應[23]，從而達到調節(jié)整體功能的目的，而且靶向性高，副作用小，起效快，可多途給藥，不良反應少，經濟實惠，故有“良丁不廢外治”之說。中藥治療類風濕關節(jié)炎具有悠久的歷史，且取得了很好的療效，既有抗炎止痛，免疫調節(jié)，多層次多環(huán)節(jié)的治療作用，因此有廣泛的治療作用[24-25]。敦煌醫(yī)學為中醫(yī)藥外治法的發(fā)展奠定了良好的理論基礎和積累了寶貴的實踐經驗，并為后世的臨床研究提供了依據[26]，敦煌遺書中外治法中貼敷療法臨床應用最廣泛，療效最為顯著，尤以宋貴杰教授等利用敦煌古方研制的敦煌消定膏療效顯著，長期以來在我院治療骨傷科疾病和風濕病中發(fā)揮了重大的作用。敦煌消定膏為甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院內制劑，批準文號Z04010874，每盒30g，主要藥物成分為酒大黃、紫荊皮、兒茶、水蛭等組成，具有行氣活血、消腫止痛的功效，經臨床觀察發(fā)現其治療滑膜炎的效果顯著。方中大黃苦寒，清熱涼血、消腫逐瘀；紫荊皮活血消腫、清熱解毒；兒茶散瘀止痛、收斂止血；君臣佐使，合理配伍?，F代藥理學研究表明:大黃能使局部血管收縮，使血小板的聚集性及黏附力增強[27]；血竭具有良好的抗炎消腫鎮(zhèn)痛效果[28]；蒲公英提取物在抑制白細胞的滲出和減少各種炎癥因子的釋放，促進滑膜細胞凋亡方面具有很好的療效[29]，尤其在治療滑膜炎腫脹，緩解疼痛優(yōu)勢明顯。現代臨床藥理研究表明，敦煌消定膏有抗炎鎮(zhèn)痛消腫的作用，降低血清中和關節(jié)液中TNF-α和 IL-lβ的含量[30]，抑制纖維組織增生，改善模型大鼠的足趾腫脹度。

總之，中醫(yī)外治法作為類風濕關節(jié)炎治療的有效手段和補充，取得了良好的治療效果[31]。對于類風濕關節(jié)炎滑膜炎治療，敦煌消定膏聯(lián)合不同的免疫抑制劑治療可以提高療效﹑而且安全性高﹑無毒副作用﹑簡便易行﹑易于患者接受等特點[32]。值得臨床推廣使用。同時我們需要不斷提高中醫(yī)外治法的研究水平，挖掘出對類風濕關節(jié)炎有效的中醫(yī)外治法，進一步提高療效[33]，服務患者。