黃越秀，陳光偉，張家墉△，王域辰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽 712046)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000)；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(北京 100029)

腫瘤根治術(shù)后腸麻痹指因通過腹部手術(shù)根治消化道相關(guān)惡性腫瘤后，出現(xiàn)的以胃腸動力抑制，腸道生理功能障礙為發(fā)病機(jī)制，以腹脹、腹痛及排氣排便困難為主要癥狀的一種常見的術(shù)后并發(fā)疾病。目前我國消化道相關(guān)惡性腫瘤發(fā)病率較高，在腫瘤發(fā)生的早期，根治的首選方式就是通過手術(shù)完整切除病灶并行淋巴結(jié)清掃。而大多患者在選擇手術(shù)治療后易出現(xiàn)不同程度的腸麻痹相關(guān)癥狀，輕則影響康復(fù)進(jìn)程，重則須行二次手術(shù)治療。腸麻痹發(fā)生后，腸活動缺乏協(xié)調(diào)性，腸蠕動明顯減少。腸蠕動的減少亦可導(dǎo)致重吸收障礙，進(jìn)而造成水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不足，同時并發(fā)感染、敗血癥等疾病的風(fēng)險增加[1]。針對這類癥狀，臨床中大多采取禁食禁水以促進(jìn)吻合口恢復(fù)，靜脈注射人血白蛋白以糾正嚴(yán)重營養(yǎng)不良等腸外營養(yǎng)辦法[2]，但臨床實踐中腸外營養(yǎng)效果遠(yuǎn)不如腸內(nèi)營養(yǎng)且經(jīng)濟(jì)成本較高。因此，如何在治療中發(fā)揮出中醫(yī)藥優(yōu)勢便尤為重要。

1 理論分析

傳統(tǒng)中醫(yī)理論內(nèi)并無術(shù)后腸麻痹這一病名，根據(jù)本病臨床癥狀和其基本病機(jī)分析比較，與歷代醫(yī)籍文獻(xiàn)中所描述的“腸痹”最為相近。腸痹這一病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·痹論》中有關(guān)于腸痹相關(guān)癥狀最早的描述：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄?！敝了未妒?jì)總錄·諸痹門》認(rèn)為：“夫大腸者，傳導(dǎo)之官，其所以傳導(dǎo)者，皆沖和之氣。今風(fēng)寒濕三氣乘虛客于腸間，則邪留而和氣閉矣?！边@一論述對腸痹的致病因素和病理機(jī)制有了更深刻的認(rèn)識。劉完素在其《素問·宣明論方》中指出腸痹證表現(xiàn)為：“雖多飲，不得溲，不成大便，糟粕不化，故氣喘急而飧泄?！泵髑逯?，歷代醫(yī)家對于腸痹的概念多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為宗旨，認(rèn)為多飲、小便不利兼泄瀉乃其主癥[3]。在明清時期醫(yī)家對腸痹的認(rèn)識有了新的發(fā)展和完善，清代葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中對腸痹的病因病機(jī)和辨證施治方法進(jìn)行了專門分析，認(rèn)為腸痹特指以大便不通為主癥，以肺失宣降，腑氣不通為主要病機(jī)的疾病。本文所論述之腸麻痹因腫瘤根治術(shù)后并發(fā)所致，以腹脹、腹痛、便秘為主要臨床表現(xiàn)，更符合葉案所載之腸痹[4]。

另一方面，本病需著重考慮其惡性腫瘤基礎(chǔ)病因素和手術(shù)創(chuàng)傷因素。癌病作為一種預(yù)后不佳的消耗性疾病，久病不愈加上化學(xué)治療都會嚴(yán)重?fù)p害人體正氣。中醫(yī)認(rèn)為正氣不足乃癌瘤發(fā)生的根本原因之一，癌瘤消耗日久合并使用化療藥物則易發(fā)虛勞。明末醫(yī)家汪綺石對虛勞的病因做了較全面的總結(jié)，其中明確指出有“醫(yī)藥之因”，并創(chuàng)造性地提出虛勞的發(fā)生與醫(yī)藥有關(guān)[5]。清代醫(yī)家吳澄在《不居集》中首次提出虛勞了“外損致虛”的病機(jī)，概言之，該病發(fā)病與惡病久病、失治誤治有關(guān)，內(nèi)外因協(xié)同作用于機(jī)體，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)，日久不復(fù)而成疾[6]。癌病在未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，以手術(shù)方式切除瘤體結(jié)合淋巴結(jié)清掃是一種必要的根治方法。而在素體虛弱的情況下進(jìn)行根治性手術(shù)，甚為耗氣傷血。內(nèi)經(jīng)之《素問·靈蘭秘典論》中提到，“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！逼⑽改撕筇熘荆羝⑽甘軗p，水谷精微的受納、運化和輸布等功能失調(diào)，人體之正氣則無以充實。李杲之《脾胃論》又言：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理，若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸小腸無所稟受，故津液涸竭焉。”大腸是水谷糟粕及濁氣貯存?zhèn)鲗?dǎo)之所，其運化、吸收、傳導(dǎo)須依賴氣、血、津液三者的充調(diào)和循環(huán)通暢，而癌病和手術(shù)創(chuàng)傷勢必會中斷或破壞其正常循環(huán)。

2 辨治經(jīng)驗

陳光偉教授在多年的臨床實踐中積累了大量治療腫瘤及腫瘤相關(guān)并發(fā)癥的寶貴經(jīng)驗。陳教授認(rèn)為，長期的惡性腫瘤會導(dǎo)致患者的蛋白質(zhì)、糖、脂肪大量丟失，機(jī)體免疫力下降。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中以放化療為主的抗癌治療方式均有不良反應(yīng)，如化療可導(dǎo)致不同程度的骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、疼痛等不良反應(yīng)。由于本病預(yù)后不佳，癌癥患者了解病情后普遍會出現(xiàn)不同程度的情緒障礙，如焦慮、抑郁等，憂思過度，致脾失健運，營養(yǎng)無源，氣血虧虛成勞。以上諸多因素綜合作用，使正氣虧虛，氣血精生化無源，無從濡養(yǎng)全身，導(dǎo)致患者出現(xiàn)面色蒼白、身倦、氣短、眩暈、精神不振等表現(xiàn)。

當(dāng)癌瘤侵占胃、腸等消化道時，大量吸收消耗水谷精微物質(zhì)，嚴(yán)重耗傷人體氣血津液，邪愈盛則正愈虛[7]。因此，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為消化道腫瘤發(fā)生發(fā)展后的主要病機(jī)。當(dāng)利用手術(shù)祛除癌瘤之后，由于久病正氣虛弱，脾胃功能已嚴(yán)重受損，易出現(xiàn)中焦運化緩滯，脾不升胃不降，大腸傳導(dǎo)停滯，氣虛推動無力而脘腹脹滿的表現(xiàn)。加之手術(shù)不可避免對臟腑脈絡(luò)造成創(chuàng)傷，使津液外溢，傷口周圍易發(fā)水腫。氣虛則血瘀，當(dāng)水瘀互結(jié)于腸腑時，血行不暢，不通則痛；創(chuàng)口因氣虛瘀阻無以榮養(yǎng)時，不榮則痛[8]。若胃氣不榮，大腸無力吸收水分，氣虛腸則痹，水濕停滯于腹中，泛于三焦，所以本病患者其舌脈多見苔白厚膩，脈弦滑之象。同時需考慮術(shù)后患者機(jī)體正氣尚虧，而術(shù)后的常規(guī)化療過程亦損傷氣血，中氣不足則無以推動大腸傳導(dǎo)，排氣降濁不能，氣滯腑中而生脹痛，腸胃不和則夜臥不安，因此大多腸麻痹患者兼有不寐、多夢或煩躁不安等癥狀。

陳光偉教授在治療本病時以扶正法貫穿始終。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所說，“正氣存內(nèi),邪不可干。邪之所湊,其氣必虛”。在治療上，應(yīng)緊扣病機(jī)，標(biāo)本兼治。以益氣健脾扶正為法治其本，輔以運腸通腑、活血祛瘀、利水消腫以治標(biāo)[9]。陳教授自擬術(shù)后腸痹方，具體用藥為：黨參、炒白術(shù)、茯苓各15 g，靈芝、合歡皮、大腹皮各9 g，莪術(shù)6 g。共7味藥為基本方，隨證加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓共為君藥，黨參味甘性平，歸脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)氣生津、健脾益肺的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，黨參水提醇溶性部分具有胃腸黏膜保護(hù)作用，對于術(shù)后腸痹患者具有良好的促動功效[10]。白術(shù)味苦性溫，歸脾、胃經(jīng)，可補(bǔ)氣利水、健脾燥濕。有現(xiàn)代研究表明，白術(shù)中提取的蒼術(shù)酮等倍半萜類化合物對于HT29結(jié)腸癌細(xì)胞等多種腫瘤細(xì)胞具有活性抑制的作用[11]。茯苓味甘淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，可利水滲濕、健脾寧心。茯苓中含有的茯苓多糖可增強(qiáng)細(xì)胞免疫，同時對體液免疫亦有提高，在非特異性免疫和特異性免疫應(yīng)答多個環(huán)節(jié)皆有響應(yīng)[12]。以上三藥共伍，重在補(bǔ)氣健脾、利水消腫。臣藥以靈芝、合歡皮益氣和血安神。靈芝味甘性平，歸心、肺、肝、腎經(jīng)，擅于補(bǔ)氣安神，止咳平喘，常用于臨床中失眠驚悸、虛勞證患者，而在腸麻痹的機(jī)制研究中，近年來有證據(jù)表明腸道中NO的合成也是腸麻痹的重要危險因素之一，靈芝的有效成分可以通過抑制NO表達(dá)改善腸麻痹的癥狀[13]。合歡皮味甘性平，入心、肝經(jīng)，可和血安神兼具消癰腫之功。大腹皮味辛，性微溫，歸脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，具有寬中下氣、利水之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具有興奮胃腸道平滑肌，促胃腸動力，促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用，對消化系統(tǒng)具有生理活性[14-15]。莪術(shù)味辛、苦，性溫，歸肝、脾經(jīng)，有行氣破血、消積止痛之效，對于癥瘕痞塊，食積腹脹等癥效果頗佳。王耀霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)莪術(shù)醇誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡是其抗腫瘤的重要機(jī)制之一。在口服上述中藥煎液的同時，須根據(jù)腸功能恢復(fù)狀況給予進(jìn)食熱稀粥、米湯等流質(zhì)飲食，結(jié)合腹部磁熱療法溫煦腸腑以促進(jìn)胃氣恢復(fù)，推動大腸蠕動。《素問·玉機(jī)真藏論》言：“漿粥入胃,泄注止,則虛者活?！碑?dāng)排便由水樣逐漸好轉(zhuǎn)為糊狀便時，說明胃氣漸復(fù)，大腸重吸收和傳導(dǎo)功能趨于正常。

3 典型病例

陳某，男，54歲。于2019年10月21日因“直腸癌”收治于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外二科。2019年10月23日行全麻下腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)，術(shù)程順利，術(shù)后禁飲禁食，給予抗感染補(bǔ)液等對癥治療。術(shù)后第4天造口袋僅有少量淡紅色液體，行腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口破裂?？淘\：患者訴腹痛、腹脹，術(shù)口壓痛陽性，周身乏力，口干，夜休不佳，夜尿2次/晚，足背輕微腫脹，唇舌黯，苔白厚膩，脈沉滑。根據(jù)舌脈諸癥給予中醫(yī)辨證為：氣虛腸痹、水瘀互結(jié)。治法當(dāng)以補(bǔ)氣運脾、活血利水。給予術(shù)后腸痹專方加味：黨參、炒白術(shù)各20 g，焦山楂、焦神曲各15 g，茯苓12 g，靈芝、合歡皮、丹參、莪術(shù)各9 g,醋延胡索10 g，大腹皮8 g。共6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。患者服上方6日后，腹痛腹脹較前減輕，造口袋可見黃綠色稀水樣便約80 ml,足背水腫基本消失，苔薄白，舌脈同前。2019年11月1日再診，繼續(xù)予以首診處方基礎(chǔ)上增加香附、厚樸各8 g，大黃10 g。上方繼服12劑后，患者訴腹痛腹脹基本消失，造口袋可見棕黃色半固體樣糞便。查體：腹平軟，未見腸型及蠕動波，引流管術(shù)口壓痛弱陽性，反跳痛陰性，腸鳴音3～4次/min。因術(shù)后傷口恢復(fù)良好，腸功能已基本正常，未訴其余特殊不適，患者2019年11月15日出院。因術(shù)后化療需要，該患者于2019年12月及2020年1月、3月、5月共4次來我科接受CapeOx方案治療，治療期間進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)除造口處皮膚微有紅腫外，查體正常，未訴其余特殊不適。

按：本案中，患者基礎(chǔ)患有直腸腫瘤病，素體虛弱且手術(shù)創(chuàng)傷較大而損及氣血，使大腸傳導(dǎo)無力，濁氣滯于腸腑則腹脹，血脈受創(chuàng)運行不暢則生瘀，瘀血阻滯而生水，因氣虛無力推動血行和輸布?xì)饣蛞海运龌ソY(jié)于腸間，腸間不通則痛，痛反傷氣，氣虛更甚進(jìn)而腸痹不能用。心為血脈之主，心血失養(yǎng)則夜休不佳[17]。治療遂予以術(shù)后腸痹方為主以扶正祛邪、益氣健脾，加味丹參、延胡索加強(qiáng)祛瘀止痛、除煩安神之用，佐焦山楂、焦神曲以助利濕化濁[18]。見患者腹痛腹脹較前減輕，可排出黃綠色稀水樣便時，說明腸麻痹已有所緩解，瘀水穢濁正逐步排出，此時需加大黃、厚樸、香附以促理氣通腸，避免余邪未盡留滯腑中。繼服12劑后，術(shù)口恢復(fù)可，腸功能已基本正常，查體無明顯異常，遂予辦理出院。出院后半年內(nèi)在化療期間4次隨訪均未見復(fù)發(fā)癥狀，康復(fù)效果良好。

4 小 結(jié)

腫瘤根治術(shù)后腸麻痹其病因是由于內(nèi)外因共同導(dǎo)致。內(nèi)因如前所述，由于癌瘤消耗和化療藥物副作用，患者常出現(xiàn)體重下降、脫發(fā)、白細(xì)胞降低等骨髓抑制表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為這是因正氣虛損，脾胃功能失調(diào)，機(jī)體無法攝取水谷精微以充氣血，氣血兩虛，則難以填髓，導(dǎo)致腫瘤術(shù)后生理功能恢復(fù)易出現(xiàn)障礙。外因則由于手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，腹外的較大切口、腹內(nèi)進(jìn)行的大范圍游離和腸道吻合時都會傷及血脈，造成不同程度的水腫。所以兩因合并致使患者出現(xiàn)術(shù)后腸麻痹發(fā)病率極高。陳光偉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗從整體觀角度根據(jù)病癥規(guī)律辨證審因，提出腫瘤根治術(shù)后腸麻痹乃是機(jī)體氣虛血滯，腑氣不通，水濕停聚所致，抓住“氣虛、血瘀、濕阻”這三大病理要素，治療從基本病機(jī)入手，綜合考慮前期癌瘤耗體這一基礎(chǔ)情況，遵循扶正祛邪、治病求本、標(biāo)本兼治的原則施治。正所謂“六腑以通為用”，運用塞因塞用、寓通于補(bǔ)的方法[19]，使氣血充調(diào)，臟腑功能恢復(fù)，則腸麻痹自除[20]。