鐘 路,尹胡海 ,黃 婕 ,李建橡,陳春玲 ,馬曉聰,岳桂華

1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 (南寧 530011)；2.廣西中醫(yī)藥大學(南寧 530020)；3.廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院(南寧 530023)

高血壓病是心血管內(nèi)科常見疾病,全世界范圍內(nèi)有超過10億的高血壓病患者，我國也有超過3億的高血壓病患者[1]。高血壓病是心血管疾病死亡的危險因素之一，對心、腦、腎等器官存在嚴重的損害，并造成不可逆的并發(fā)癥。國內(nèi)外學者對高血壓病的研究更是見仁見智，無論從現(xiàn)代醫(yī)學分析其生理病理、探討其病因病理，還是從傳統(tǒng)醫(yī)學分析討論，我們最終的目的都是為了更好的治療甚至治愈高血壓病。本文在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上,分析全國名老中醫(yī)丁書文教授所立熱毒論,就此略陳管見。

1 高血壓病臨床表現(xiàn)

高血壓病(Hypertension)是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，常伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的一種心血管綜合征，在未使用降壓藥情況兩次及以上非同日靜息狀態(tài)下血壓檢查為收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg[2]。臨床上高血壓可分為兩類:原發(fā)性高血壓,是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨立疾病,稱為高血壓病;繼發(fā)性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時性或持久性升高[3]。本文所討論的高血壓為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。

高血壓病這一現(xiàn)代醫(yī)學病名，其臨床癥狀在早期表現(xiàn)為勞累、精神緊張甚至情緒波動，進一步進展可以出現(xiàn)患者有頭暈、頭痛、頸項緊、心悸等。危重癥形成時期可能會出現(xiàn)如嘔吐、心悸、眩暈、劇烈頭痛，甚至在短期內(nèi)可發(fā)生中風、心梗、腎衰等損害和病變[4]。在中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)書醫(yī)案古籍中并未記載此病名。后經(jīng)學者對比推敲，可與“眩暈、頭痛”等一類病證對應[5]，現(xiàn)在臨床上中醫(yī)治療高血壓病多從眩暈、頭痛著手辨證。其中眩暈多以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)，而頭痛病是指以頭頸部疼痛為主要臨床特征的疾病，分析“眩暈、頭痛”病癥與高血壓病的癥狀吻合。

2 傳統(tǒng)的病因病機分析

中醫(yī)學對眩暈、頭痛的病因病機分析研究多從“風、火、痰、瘀、虛”等方面入手[6]。眩暈、頭痛的病位皆在清竅，與肝、脾、腎三臟的關(guān)系密切。眩暈的發(fā)病機制多因為陽盛之人因過度惱怒等情志因素，痰火上逆而擾動清竅引發(fā)此病[7]。頭痛病是因為外邪上犯于頭部，清陽之氣受阻，氣血不暢，阻遏絡(luò)道而發(fā)為頭痛[8]。但是在臨床上，運用中醫(yī)中藥從“眩暈、頭痛”來辨病、從“風、火、痰、瘀、虛”方面來辨證以治療高血壓的臨床效果卻并不明顯，表現(xiàn)在患者眩暈、頭痛癥狀減輕不明顯，收縮壓、舒張壓的控制也沒有達到預期值，且療效不穩(wěn)定，血壓波動較大。

單純從臨床療效并不能說明傳統(tǒng)中醫(yī)藥對于類似“眩暈、頭痛”的高血壓沒有治療效果。因為高血壓病是現(xiàn)代醫(yī)學名詞，并不能完全跟中醫(yī)“眩暈、頭痛”對等，所以在治療上我們也不能完全運用“眩暈、頭痛”的辨證論治。

3 傳統(tǒng)的病因病機與熱毒的關(guān)系

“眩暈、頭痛”從“風、火、痰、瘀、虛”方面辨證具有明顯的臨床療效，但我們所說的能對應上中醫(yī)病名的高血壓病用此方法卻療效欠佳。這是因為中西醫(yī)病名之間沒有完全對等，類似中西方文學語言不能有絕對準確的翻譯。醫(yī)學的發(fā)展需要現(xiàn)代與傳統(tǒng)醫(yī)學的磨合以期其攜手發(fā)展，共同為人類健康事業(yè)做出貢獻。高血壓病在中醫(yī)學的辨證中與“眩暈、頭痛”應當存在誤差，傳統(tǒng)的辨證自然不能百分之百治愈高血壓病。有學者認為高血壓病是經(jīng)過長時間的病理過程形成的全身性慢性疾病，存在著入里化熱和久病淤熱入絡(luò)的特點[9]，入里化熱和久病則淤熱入絡(luò)說的就是熱毒。人體生理的火包括君火和相火，君火和相火偏盛，經(jīng)過長時間的病理病程產(chǎn)生熱毒。高血壓病患者中病程較長的更容易出現(xiàn)內(nèi)郁化火的熱毒病機。我們平時所說的肝陽上亢，情志不舒,導致機體火熱有余而成火熱毒,令血壓升高，實際上也是熱毒的表現(xiàn)。也就是說高血壓病有熱象的出現(xiàn)，可用清熱解毒法配合治療“風、火、痰、瘀、虛”等病因進行診治。

3.1 風與熱毒 風邪入腦，影響腦部清竅，出現(xiàn)頭痛、眩暈等高血壓病癥狀?！帮L為百病之長”易攜帶其他邪氣，入里郁久化熱而成熱毒?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d“諸風掉眩,皆屬于肝”[10]，孫思邈《備急千金要方》中記載“風眩之病……高風面熱之所為也。痰熱相感而動風……故謂之風眩。”,孫思邈認為其中“掉”字就是搖的意思，眩暈而嘔吐是因為風熱的緣故[11]。《諸病源候論》[12]中也有記載，熱病后飲食不節(jié)濕熱內(nèi)蒸、肝氣上逆、痰水內(nèi)停、外感風邪、外傷失血等都是導致眩暈的病因病機?！帮L邪入腦”的理論也是巢元方第一次在《諸病源候論》中提出來的，把目眩與頭暈聯(lián)系在了一起。

3.2 火與熱毒 人體臟腑內(nèi)自發(fā)產(chǎn)生火熱，“火曰炎上”火熱之邪容易上擾，上犯至頭部導致頭痛?！端貑枴じ怪姓撈菲溆涊d了火熱邪氣可致發(fā)頭痛，“帝曰：病熱而有所痛者何也？歧伯曰：病熱者,陽脈也,……故病在頭與腹,乃脹而頭痛也?！?而《素問·刺熱篇》記載“其逆則頭痛員員,脈引沖頭也。心熱病者,……頭痛面赤無汗,……肺熱病者,……頭痛不堪,……”,說明了臟腑內(nèi)生之火熱邪氣也可以有頭痛的產(chǎn)生?！端貑枴ちo大論篇》中記載“熱至則身熱,吐下霍亂,……鼽衄頭痛”,則說明了火熱邪氣能導致頭痛[13]。

除了內(nèi)生火熱產(chǎn)生的熱毒，在飲食上過食濕熱之物,也會在內(nèi)助生濕熱,熏蒸陰液,化熱上擾清竅,而致眩暈。其中《諸病源候論·虛勞骨蒸候篇》提出腦蒸的觀點，其病因是也是由于因為過食濕熱，而腦蒸的外在表現(xiàn)為頭眩悶熱。

3.3 痰與熱毒 痰火既是導致眩暈頭痛的病因之一，也是內(nèi)生火熱邪毒所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰在體內(nèi)郁積成熱，郁結(jié)達到比較長的時間，發(fā)生質(zhì)變，便產(chǎn)生了熱毒。張璐在《張氏醫(yī)通》中認為“無火不動痰,無痰不作暈”，治療提倡以清火豁痰為主,兼治六淫之邪[14]。頭痛分為外感頭痛、內(nèi)傷頭痛和真頭痛，除真頭痛只由風寒入腦單一病因所致之外,其他多與風熱痰厥有關(guān)。徐嗣伯認為“痰熱互結(jié)可致動風,風心相亂后致?！盵15]。

3.4 瘀與熱毒 瘀血是頭痛、眩暈發(fā)病過程中不可忽視的病理因素，瘀血是指體內(nèi)運行失常的血液，包括凝滯內(nèi)結(jié)之血與離經(jīng)之血 ，它們在體內(nèi)積聚不散就形成了瘀血。北宋《仁齋直指方》[16]提出：“瘀滯不行，皆能眩暈”，提出瘀血可導致眩暈的論點。隋代巢元方的《諸病源候論》，提出“血之在身，隨氣而行，常無停積。血行失度，積聚不散，皆成瘀血”。瘀血積聚腦部表現(xiàn)在外的癥狀就是頭部的疼痛和眩暈。血未活、瘀未化則頭痛眩暈的癥狀就一直不能消除。瘀滯不行的狀態(tài)越久就越容易日久郁積成熱，這就是中醫(yī)常常所說的血熱。單純使用活血化瘀藥物對于高血壓病頭痛眩暈的治療效果較差的一個原因，或許是因為其忽視了瘀血日久產(chǎn)生因血熱而成的熱毒。

3.5 虛與熱毒 熱毒產(chǎn)生除了邪氣內(nèi)擾的外因之外，還有一個重要的內(nèi)因，即是機體本身的氣血虧虛。經(jīng)云“年四十而陰氣自半”,元陰一虧,元氣化源不足,出現(xiàn)氣陰兩虛的病理機制。機體缺少氣血祛邪，風、火、痰、瘀因此內(nèi)生火熱邪氣。由于無與之相持衡的正氣，其必定在體內(nèi)暢行無阻，邪氣日益發(fā)展最終化熱化毒形成熱毒。清代醫(yī)家馮兆張認為無痰不能作眩,因為其本身氣血虧虛,內(nèi)生痰火，痰火在風邪的外力的作用下，泛上而形成眩暈的癥狀[17]。清代醫(yī)家何夢瑤提出眩暈可由于素體氣血虧虛,風火挾痰上攻，而多兼痰火所致[18]。

4 清熱藥的臨床運用

熱為火之漸，毒為火之聚，熱毒是火熱之邪發(fā)展至一定程度的結(jié)果?；诖死碚?，又分析丁書文教授治療高血壓時臨床用藥，我們對清熱解毒法治療高血壓有了更深層次的了解。

丁書文教授用藥大多以清熱藥物為主，解毒藥物為輔。在治療高血壓病用藥廣泛,使用最多的是清熱藥 (占用藥的25.7%) ，清熱藥的使用原則也是從熱毒出發(fā)。分析丁教授高血壓臨床用藥，代表的藥物就是梔子、黃連、黃柏、黃芩等，而這些藥物恰恰都是清熱解毒類中藥[19]。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并未記載高血壓病類似癥狀的眩暈、頭痛的治療方法,而用于治療眩暈、頭痛的藥物卻在我國現(xiàn)存最早的藥物學專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中多有描述。如菊花“治頭風頭眩,腫痛……”；防風“治大風,頭眩痛……”；半夏治“頭眩,胸脹”[20]?！短绞セ莘健穂21]中記載了除了真頭痛之外“余皆是風熱痰厥頭痛者矣”，治頭痛方共數(shù)十首,其用藥特點為在祛風基礎(chǔ)上兼以清熱、化痰,用藥大多以石膏、菊花等。

在現(xiàn)代臨床中常用于治療頭痛、眩暈的藥物也多具有清瀉火熱之類功效，如薄荷“疏散風熱，清頭目”；菊花“疏散風熱”；石膏“清熱瀉火，清胃熱，清肺熱”；牡丹皮“清熱涼血，活血散瘀”；竹茹“清化熱痰，清熱止嘔”等都有清熱的功效。上述中藥材均含有清熱功效，這一方面恰恰說明了清熱這一治療方法在治療眩暈、頭痛病上是占據(jù)很大地位。而高血壓病在中醫(yī)里歸屬于頭痛、眩暈的范疇，這就提示了我們可以從清熱解毒入手治療高血壓病。

5 結(jié) 論

高血壓是在遺傳及環(huán)境因素的共同作用下，由不同致病因素經(jīng)不同發(fā)病機制，經(jīng)長時間的病理過程形成的慢性代謝性疾病，是常伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的一種臨床綜合征，在中醫(yī)里與頭痛、眩暈等范疇類似。運用頭痛眩暈的病機來辨證論治高血壓多療效不佳。隨著近年來中醫(yī)藥干預研究的開展，對于高血壓病與中醫(yī)之間的聯(lián)系的理解也越來越深刻清晰。受丁書文教授臨床思想啟發(fā)，在傳統(tǒng)治療高血壓病的基礎(chǔ)上，有了熱毒因素致病甚至影響病程以及治療的考慮。通過分析“風、火、痰、瘀、虛”與熱毒在高血壓病程中的關(guān)系以及治療高血壓用藥中清熱藥的使用，證實了熱毒是高血壓病的病因之一。

高血壓病是經(jīng)過長時間的病理過程形成的全身性慢性疾病，我們知道慢性疾病容易產(chǎn)生入里化熱的現(xiàn)象，高血壓病這種慢性疾病存在的入里化熱實際上的就是熱毒。因為高血壓病患者的病程普遍較長，因為更容易出現(xiàn)內(nèi)郁化火。肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、痰濁中阻、血脈瘀阻、陰陽兩虛等病因長時間存在而未被消除解決的話，在一定的時間下，會使機體產(chǎn)生病理的火熱，火熱有余之后就形成火熱,令血壓升高，實際上這就是熱毒的表現(xiàn)。也就是說當高血壓病有熱象的出現(xiàn)的時候，我們可以考慮用清熱解毒法配合治療“風、火、痰、瘀、虛”等病因進行診治。

熱毒論的研究將考慮高血壓病患者是否受熱毒影響并評估熱與毒偏重的程度，辨證使用清熱解毒法，以期獲得更好的臨床療效。這些的關(guān)鍵點就在于辨證，我們要能在能看到熱象的時候準確辨證，是否存在熱與毒和其熱與毒的比例，準確運用清熱解毒法消除熱毒癥候，達到治療高血壓病的目的。其研究將有助于深層次的揭示高血壓的發(fā)生機制，為高血壓患者提供更多的治療方法。啟示我們?yōu)楦哐獕翰』颊吒玫目刂蒲獕骸⒔档椭泻笃诓l(fā)癥的發(fā)生率，甚至治愈高血壓這一世界性難題提供了一個新的思路。