肖春霞，鐘雯雯，陳俊逾

新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院(烏魯木齊 830000)

抑郁癥是臨床常見的疾病之一，尤其易與腦卒中伴發(fā)[1]。中醫(yī)將抑郁癥歸于郁證范疇，是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)，多因情志不舒、氣機郁滯所致[2-3]。中醫(yī)藥治療參與在郁病治療的多個方面，雖存在辨證不統(tǒng)一、治療手段參差不齊等缺點，卻從不同角度解決患者的病痛，在發(fā)展中醫(yī)藥治療郁病的過程中，現(xiàn)代中醫(yī)師在臨證驗證基礎上，尤其應重視從中醫(yī)古籍經(jīng)典中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理論源泉，完善中醫(yī)神志病理論基礎，從而更進一步將中醫(yī)辨證論治思想指導臨床實踐[4]。

陳俊逾主任醫(yī)師，對于神志病的中醫(yī)藥防治具有豐富的臨床經(jīng)驗，結合當?shù)貧夂蚣熬用耧嬍程攸c，總結并應用“健脾燥濕法”治療郁病，筆者跟隨學習，收獲頗豐，現(xiàn)特整理其經(jīng)驗，以饗同道。

1 郁病病機多為脾虛濕盛，肝氣郁結

古今多數(shù)醫(yī)家認為郁病多肝郁氣滯，治療常從肝辨治。《黃帝內經(jīng)》云：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，并提出五常之氣太過或不及而致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁之說?！吨T病源候論·結氣候》指出：“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”，故憂思可致郁?！毒霸廊珪び糇C》中提出:“凡氣血一有不調而致病者,皆得謂之郁證”，《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，提出氣、血、火、食、濕、痰六郁，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸?！杜R證指南醫(yī)案·郁》中記錄：“郁證全在病者能移情易性”，指出了中醫(yī)心理治療的方法。

現(xiàn)代醫(yī)家在病因病機及治療原則等方面多有發(fā)揮，充實了郁病的理論基礎及治療方法。楊建等[5]總結并發(fā)現(xiàn)治療肺系癥狀，患者的情緒可以達到改善，因此大膽提出郁病治療應從肺論治。張昶等[6]以“腦神紊亂” 是抑郁癥的主要病機，提出奇經(jīng)辨證調理腦神。張麗萍[7]認為抑郁癥的主要病理因素是“痰、熱、瘀、風、虛”，并重視調理脾胃氣機，采用升清降濁、祛痰行郁、健運脾胃,達到安神定志、醒腦寧神的目的。對郁病不同病因、病機、治療的闡述及臨床應用，大大豐富了郁病的診治思路。

陳俊逾主任醫(yī)師多年來發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)郁病患者具有明顯地域性，治療時需因地、因時制宜。正如《得心集醫(yī)案》言：“夫藥猶兵也，方猶陣也，務在識機觀變，因地制宜，相時取用，乘勢而舉，方乃有功”。新疆地處西北，冬季天氣寒冷，外部陽氣不足，易感受陰寒穢氣；夏季天氣炎熱，喜進食生冷，日久損傷脾胃陽氣；新疆人民群眾嗜食肥甘厚味，滋膩礙胃，日久脾胃受損，脾陽不振，水濕不運，積濕生熱，痰濁內生，痰濕上蒙，腦神失養(yǎng)，故而見思維遲緩，痰濕阻絡，肌肉失于濡養(yǎng)，故見乏力體困等抑郁癥癥狀[8-9]。李靖等[10]流調發(fā)現(xiàn)新疆維吾爾族、漢族2型糖尿病中醫(yī)證型中脾虛痰濕分布最多，何春輝等[11]調查分析新疆維族和漢族大學生心理健康十個因素與痰濕質、濕熱質、陽虛質、氣虛質、血瘀質、氣郁質相關系數(shù)均在0.5以上，因此陳俊逾主任醫(yī)師總結并提出新疆地區(qū)罹患郁病者，多為脾虛濕盛，繼而痰濕阻絡，氣血運行不暢為其病機，而七情所傷，易成郁結，肺氣凝滯，脾元不運，思則氣結，悶郁成痰，皆郁痰之因也，因此在臨床治療時應重視從脾虛濕盛論治，正如陳無鐸提出：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內所因”。然七情致病，常見氣機郁滯，清代李用粹《證治匯補·郁證》說：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先” 。脾胃居中焦，是氣機升降的樞紐，治療中焦脾胃病應當注重升清降濁，最后達到人體陰陽的升降平衡[12]。因此陳俊逾主任醫(yī)師提出郁病雖脾虛濕盛為病機，健脾燥濕為主要治則，但疏肝理氣應始終貫穿于治療始末，從而調整人體臟腑氣血運行，使臟腑陰陽歸于平衡。

2 遣方直中病機，擅用藥對配伍

郁病病機古今醫(yī)家雖多有統(tǒng)一，卻不盡相同，中醫(yī)辨證分型更是多種多樣，且各類辨證分型未能形成統(tǒng)一的最佳方案[13]，陳俊逾主任醫(yī)師依據(jù)新疆飲食、地域、體質的不同，多年臨床經(jīng)驗基礎上使用半夏白術天麻湯加減治療郁病，療效顯著?！鹅`樞·邪客》說:“補其不足，瀉其有余，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯，陰陽以通，其臥立至”，半夏白術天麻湯出自著名醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學心悟·卷四》，為祛痰劑，具有化痰熄風，健脾祛濕之功效，主治風痰上擾證，以治痰要藥半夏燥濕化痰，而治風要藥天麻，能平肝熄風，二味共為君藥，白術、茯苓共為臣，一者健脾燥濕，一者健脾滲濕，相須為用，共奏健脾之效，以使氣血生化有源，同時滲濕利水，以防濕聚生痰；陳皮理氣化痰，生姜、大棗調和脾胃為佐藥，甘草為使，具有調和諸藥的作用[14-15]。尚峰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，天麻提取物天麻素具有鎮(zhèn)靜、安神、促進腦組織恢復、緩解神經(jīng)性頭痛等作用。陳俊逾主任醫(yī)師認為，郁病病機為脾虛痰濕，肝氣郁結，而痰濕上蒙清竅，腦神失養(yǎng)，故而發(fā)為郁病，以半夏白術天麻湯健脾燥濕，直抵因機，而隨證加減，以酸棗仁養(yǎng)心安神，首烏藤祛風通絡、養(yǎng)心安神，遠志祛痰開竅、寧心安神，丹皮、梔子清熱涼血安神，以使心神得養(yǎng)、水火相濟。

陳俊逾主任醫(yī)師治療神志病時尤擅用藥對增強療效。郁病多涉及心、脾、肝，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》記載：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”，郁病之臨床癥狀豐富。在臨證時遇乏力體倦，氣虛明顯者加用黨參、山藥益氣健脾；納呆食少，加木香、砂仁化濕行氣寬中；以延胡索、川楝子疏肝理氣，行氣止痛；合歡花、皮合用共奏疏肝之效；以山藥、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕；患者有心悸，則加用丹參、五味子益心氣、養(yǎng)心血；出現(xiàn)口苦、舌紅者為濕熱蘊結，則以夏枯草、蒲公英能清熱解毒，化痰散結[17-18]?！豆欧竭x注》：“君以薤白，滑利通陽；臣以瓜蔞實，潤下通阻；……和胃而通陰陽”，對于胸悶胸痛、氣短，胸陽不展的，增加瓜蔞、薤白寬胸散結。

3 辨證論治使用安神藥

3.1 重鎮(zhèn)安神 陳俊逾主任醫(yī)師善用龍骨、牡蠣等以重鎮(zhèn)安神。龍骨歸心肝腎，入少陰經(jīng)，取象比類，屬陽藥范疇，牡蠣歸肝腎經(jīng)，入少陰，生于池澤，潛伏于潭澤泥沼中，秉陰氣日久，屬陰藥范疇，兩藥合用具有平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神，收斂止?jié)?，正如張錫純云“人有陽之精為魂，陰之精衛(wèi)魄，龍骨能安魂，牡蠣能強魄……，是龍骨、牡蠣，固為補魂魄精神之妙藥也”。對于多汗的可使用煅龍骨、煅牡蠣收澀止汗。琥珀專走心肝，具有鎮(zhèn)驚安神、散瘀止血、利尿通淋的作用，陳俊逾主任臨床多對于心火下移小腸，夢擾紛紜者選用琥珀。煅磁石咸寒，質重沉降，入心經(jīng)，能鎮(zhèn)靜安神，味咸入腎又有益腎之功，性寒清熱，清瀉心肝之火，故能固護真陰，震懾浮陽，安定神志，亦能于熱擾心神或驚恐神亂之心神不寧者。《本草正》云：代赭石“下氣降痰，清火”，具有平肝鎮(zhèn)逆，涼血止血之功，如患者有噫氣呃逆者，加服代赭石，取其質重降逆。

3.2 養(yǎng)心安神 陳俊逾主任靈活應用養(yǎng)心安神藥?！侗静莅l(fā)揮》記載：“酸棗仁，治膽虛不眠，寒也，炒服，……治膽實多睡，熱也，生用”?！缎滦薇静荨罚骸把a中，益肝氣，堅筋大骨，助陰氣，令人肥健，久服安五臟”，而酸棗仁與首烏藤合用，治療心肝兩虛，陽不入陰之不寐，效果顯著。合并有心悸癥狀時，使用丹參、五味子益氣養(yǎng)心安神，伴有便秘，可增加柏子仁潤腸通便，《圣濟總錄》記載：靈芝，治脾腎氣虛，補骨髓，通利耳目，《馮氏錦囊秘錄》記載：“青芝應木專補，肝氣與仁恕，強志明眼目安魂。赤芝應火，善養(yǎng)心神，增智慧不忘，開胸膈除結。白芝應金，益肺定魄”，靈芝具有益氣養(yǎng)心安神，理氣化淤，滋肝健脾的功效，對于存在氣虛而無實證者則選用靈芝益氣養(yǎng)心寧神。

3.3 典型病例 張某，男，69歲，初診：2019年6月26日，主訴：情志抑郁、周身疲憊、胸悶心悸6個月?；颊咦栽V情志抑郁，周身疲憊，胸悶心悸，納呆食少，入睡困難，早醒，睡眠時間2～3 h，苔薄白，舌淡紅，脈沉細。輔助檢查：SDS：65分，SAS：56分，PSQI：15分，中醫(yī)診斷：郁病(痰濕阻絡證)，西醫(yī)診斷：心境障礙-中度抑郁發(fā)作。處方：煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、酸棗仁、代赭石、薏苡仁各30 g,合歡皮、首烏藤各15 g，白術、百合、焦神曲、茯神、柏子仁、山藥、丹參、瓜蔞、薤白、焦山楂各10 g，陳皮9 g，法半夏、天麻、制遠志、合歡花、靈芝、五味子各6 g。7劑，水煎200 ml，1劑/d，晚飯后30 min服用。

二診：2019年7月2日，患者藥后胸悶癥減，感口干，睡眠時間延長至4 h，輕淺易醒，仍感心煩，上方增加珍珠母30 g、梔子9 g增強重鎮(zhèn)安神，葛根20 g生津升清，繼服7劑。三診：2019年7月9日，患者胸悶心悸、乏力癥狀明顯緩解，仍顯情志抑郁，睡眠時間約5 h，上方繼服14劑，鞏固療效，門診繼續(xù)復診。

按：《醫(yī)方考·郁門第三十三》有云：“天地以升生，而萬物發(fā)陳，故氣血以四布，而百體敷榮。一有拂郁，則象天地之閉藏矣，是豈升生之道乎？此諸病之所以生也”，此病例以情志抑郁為主要表現(xiàn)，兼見乏力疲憊，胸悶心悸，結合苔脈為脾虛肝郁，痰濕內阻，肝氣郁結故見情志抑郁，脾虛中焦運化失司，故見納呆食少，脾虛無以升清，痰濁內生，阻滯氣機,痰濕內停,進一步使清濁升降失宜,同時痰隨氣升降流行，痰濁流于筋骨肌肉，肌失濡養(yǎng)，故見疲憊乏力，痰滯中焦，中陽不展，故見胸悶，心神失養(yǎng)故見心悸。一診時以半夏白術天麻湯加減，將茯苓改為茯神寧神定志，《本草通玄·寓木部》云：“主用與茯苓無別。但抱根而生，有依附之義，故魂魄不安不能附體者，乃其專司也”，以煅龍骨、牡蠣、代赭石重鎮(zhèn)安神，柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，《本草征要》有言：合歡花及皮，入心、脾二經(jīng)。安和五臟，歡樂忘憂。心為君主之官，土為萬物之母，二臟調和則五臟自安，神明自暢。故以合歡花、合歡皮舒肝寧神；山藥、薏苡仁健脾燥濕；丹參、五味子益心氣養(yǎng)心陰、清心除煩；焦神曲、焦山楂一以健脾消食，一以防重鎮(zhèn)藥物質重傷胃，二診時患者仍感心煩，以梔子清心除煩，增加珍珠母30 g增強重鎮(zhèn)安神之力度，三診時患者諸癥得緩，情志抑郁減輕，繼以上方續(xù)服14 d，1月后隨訪患者訴情志抑郁癥狀明顯改善。

4 小 結

抑郁癥是一種多種原因導致的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類精神疾病[19]，是心境障礙的主要類型，是由生物、 心理與社會環(huán)境等諸多因素作用產(chǎn)生的。目前強調遺傳與環(huán)境或應激因素之間的交互作用[20]。陳俊逾主任醫(yī)師多年從事神志病工作，在中醫(yī)治療神志病方面形成了獨特的理論與實踐經(jīng)驗，認為由于新疆冬季綿延，外部陽氣不足，加之夏季氣候炎熱，人民群眾飲食生冷，脾胃陽氣不足為其體質特點，罹患郁病，其病機多為脾虛濕盛，情志致病，氣機郁滯，而肝主疏泄，肝氣郁結為其基本病機，因此治當以健脾燥濕為要，而疏肝理氣應貫穿始終，“腦神學說”理論基礎上，選用半夏白術天麻湯健脾祛濕化痰，治療時擅于伍用(煅)龍牡、丹參、五味子、合歡花皮等藥對，在辨證論治指導思想下應用養(yǎng)心安神藥、滋陰安神藥、重鎮(zhèn)安神藥以達到標本兼證，在臨證中善于謹守因機，執(zhí)簡馭繁，遣方用藥有理有據(jù)，臨床療效顯著。