劉凱娟，李維康，王力普，白海燕，郝旭蕊，李 娜，翟付平

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院(石家莊050091)；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(石家莊050011)

反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)是胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎性病變，導(dǎo)致食管黏膜充血、糜爛甚至潰瘍[1]。本病易復(fù)發(fā)、遷延難愈，對人們的生活和工作造成嚴(yán)重困擾，按照PPI的標(biāo)準(zhǔn)劑量，治療4～8周后癥狀未見緩解的患者，即為難治性反流性食管炎(Refractory reflux esophagitis，RRE)。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RRE發(fā)病主要與抗反流障礙、食管闊清功能異常及食管黏膜組織抵抗力下降有關(guān)[2]。有研究顯示，我國胃食管反流病中，食管炎的檢出率約為12.5%[3]。臨床表現(xiàn)主要有燒心、反酸及胸痛等，較嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)吞咽困難、疼痛等癥狀[4]。目前西醫(yī)治療主要運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、抑酸藥和促胃動力藥，雖短期療效肯定，但易復(fù)發(fā)，需長期服藥，療效欠佳[5]。中醫(yī)并無難治性反流性食管炎的記載，根據(jù)患者的臨床主癥，可歸納為“胃痛”“吐酸”“嘔吐”等范疇。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，李佃貴教授認(rèn)為，RRE的病機(jī)之本在于胃降失和，氣機(jī)不通，郁而化火，又與五臟關(guān)系密切，故提出應(yīng)用“調(diào)治五臟”的診療方法指導(dǎo)RRE的用藥，為臨床有效治療和控制RRE提供了新的思路和方法，筆者有幸待診于側(cè)，現(xiàn)將李教授從五臟論治RRE經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并附醫(yī)案一則，以饗同道。

李佃貴教授，河北省中醫(yī)院教授、博士研究生導(dǎo)師，第三屆國醫(yī)大師[6]。李教授從事臨床工作50余年，積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對消化系統(tǒng)相關(guān)疾病頗有研究，尤其是在治療疑難雜癥方面，取得了顯著的臨床效果。

1 五臟與難治性反流性食管炎的理論內(nèi)涵

食管自胃至咽，《難經(jīng)集注》稱為胃之系，《醫(yī)貫》中記載：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”[7]指出食管與胃相接，和胃關(guān)系密切，據(jù)此推知RRE病位在食管，為胃氣所主。胃為中央土，與脾相表里，上連心肺，下接肝腎，與五臟關(guān)聯(lián)密切。五臟是一個內(nèi)在相通的整體，生理狀態(tài)下處于陰平陽秘的調(diào)和狀態(tài)，五臟之間通過相互資生、相互制約來體現(xiàn)臟器的相通相移[8]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“肝生筋，筋生心”“心生血，血生脾”“脾生肉，肉生肺”“肺生皮毛，皮毛生腎”“腎生骨髓，髓生肝”?！毒霸廊珪そ?jīng)脈類》曰：“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有心氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣” 。五臟之間的病理相關(guān)呈現(xiàn)在五行上即相乘、相侮，“氣有余則制其所勝，其不及，則己所不勝侮而乘之”，“氣有余則侮所不勝，其不及，則己所勝輕而侮之”。某一臟受邪或陰陽失衡而發(fā)病，其余四臟也會參與該病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，“諸逆上沖，皆屬于火”，認(rèn)為火、熱是吐酸的主要病機(jī)[9]。李教授結(jié)合當(dāng)今的生活工作環(huán)境和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出胃失通降，氣滯日久，郁而化火是RRE的主要病機(jī)，然其發(fā)生與五臟密切相關(guān)，皆由臟腑不調(diào)和，氣機(jī)郁閉所致?！夺t(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食停篇》中記載：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虛不能運(yùn)化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也?！逼⑽柑撊?，脾不升運(yùn)，胃不通降，水濕不化，氣機(jī)郁滯，滯于胃腑，郁而化火，誘發(fā)本病?！栋Y因脈治》中記載：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”[10]。情志失調(diào)，肝氣不升，胃氣不降，氣機(jī)郁滯，日久化火，橫犯于胃，致使發(fā)病。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“君火發(fā)于心中，為陽中之火，其熱下濟(jì)，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，消化之力大減”[11]。心陽不足，胃失溫養(yǎng)，土濕不化，氣機(jī)不利，滯久化熱；《脾胃論·脾胃盛衰論》中記載：“……于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也?！毙幕鹂菏?，火熱犯胃，灼傷胃絡(luò)，阻滯通降，引發(fā)諸癥?！端貑枴な緩娜菡撈谄呤分杏涊d：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清?！薄稕Q氣篇》中記載：“肺不主肅清，則一身之氣皆滯也……”，邪熱襲肺，傳受于胃；肺胃絡(luò)阻，肅降失常，胃降失職，氣閉日久，化熱化火，形成該病?！拔阁w陽而用陰，需腎陰滋養(yǎng)”，腎陰不足，虛火內(nèi)生，上擾于胃，胃失和降，氣機(jī)郁閉，久而化火，釀成諸癥。綜上所言，RRE的病機(jī)繁雜，雖治在胃腑，但五臟失調(diào)皆可致胃氣不降，氣機(jī)閉阻，久郁化火而發(fā)為本病。

2 五臟失治與難治性反流性食管炎發(fā)生及演變的關(guān)系探討

2.1 脾失健運(yùn)、升降失衡 《臨證指南醫(yī)案》所言：“脾宜升則健，胃宜降則和，蓋太陰之土，得陽始運(yùn)；陽明胃土，得陰自安”[12]，指出脾胃同居中焦，互為表里，一升一降，為氣機(jī)升降之關(guān)鍵，中焦氣機(jī)有序升降，脾胃功能才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，……揆度以為常也”[13]。飲食入胃，脾氣升發(fā)，運(yùn)化有常，胃氣和降，則精微四布。故臨床中既要和胃降氣，又要升發(fā)脾陽、健脾助運(yùn)。

脾主運(yùn)化，以升為健，故臨證時(shí)李教授常用升脾陽、運(yùn)脾氣之法。脾陽得升，脾氣得運(yùn)，則胃氣通降，樞機(jī)開闔有度。RRE患者伴胃脘脹滿、大便溏瀉等癥狀時(shí)，此乃清陽不升，阻滯于中，或氣逆向下，氣機(jī)不利所致，常用黃芪、黨參、葛根等升發(fā)清陽，佐以小量的柴胡、升麻、防風(fēng)等助升脾陽?！秴轻t(yī)匯講》曰：“蓋脾主生化，其用在于健運(yùn)?！?故運(yùn)脾氣之法貴在運(yùn)，多選用白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁等健脾益氣之品，使脾運(yùn)健，胃順降，納運(yùn)和，升降調(diào)，氣機(jī)利，諸癥除，疾病愈。 RRE患者口有異味、大便黏膩不爽、苔黃膩等癥狀，宜用扁豆、砂仁、藿香、佩蘭等健脾化濕之品，健運(yùn)中焦，脾升胃降，濕熱乃除，諸癥減輕。

2.2 肝郁不疏，克伐胃土 肝在五行屬木，主疏泄，喜條達(dá)；胃在五行屬土，主受納，喜涼潤、通降。胃氣和降，發(fā)揮受納、腐熟之功，依賴于肝木疏泄之職。正如唐容川《血證論》所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[14]。又如《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)胃病的醫(yī)案豐富，葉天士認(rèn)為胃病多與肝有關(guān)，提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”[15]。均說明肝胃二者有著密不可分的關(guān)系。

肝為剛臟，主疏泄，性條達(dá)，惡抑郁，故臨證時(shí)李教授常用疏肝、涼肝之法。疏肝之法適用于RRE患者脅肋脹痛、胃脹、噯氣等癥狀，選用香附、佛手、木香、郁金、蘇梗等疏肝理氣之品，使肝氣升發(fā)，條達(dá)舒順，疏土通降，氣機(jī)暢達(dá)，諸邪乃去?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”[16]。涼肝之法適用于木郁土壅，氣機(jī)壅滯，化生郁熱，日久出現(xiàn)吞酸、嘈雜、燒心、口干苦、舌紅苔黃等肝熱犯胃之象，常以對藥黃連、吳茱萸來涼肝、瀉火、和胃，此兩藥為左金丸組成，《古方選注》曰：“吳茱萸入肝散氣，降下甚捷；川黃連苦燥胃中之濕，寒勝胃中之熱，乃損其氣以泄降之，七損之法也”[17]。若郁熱之邪較甚，還可加用川楝子、木瓜等瀉肝和胃藥物。

2.3 心失調(diào)養(yǎng)，絡(luò)郁不通 《素問·注解》曰：“所謂上走心為噫者，陰盛而上走陽明，陽明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也”[18]?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔鍤鉃椴?；心為噫……胃為氣逆、為噦?！编?，即噯氣，是RRE患者常見的臨床癥狀。心胃經(jīng)絡(luò)相連，若心陽不足或心火亢盛，致絡(luò)郁不通，胃失和降，則噯氣頻繁；病情遷延，氣機(jī)阻滯，化生火邪，可見胃脘灼痛、胸痛、心慌、心煩氣躁、夜寐難安等癥狀。

心為陽臟而主陽氣，故臨證時(shí)李教授常從溫心陽、清心火兩方面著手。清心火適用于RRE患者胃脘灼熱、疼痛、口舌生瘡、失眠等表現(xiàn)，此因心火亢盛、火郁土壅，胃失和降，郁而化火所致，常用蓮子心、梔子、連翹等清心瀉火、和胃降逆之品。溫心陽適用于心陽不足，心氣內(nèi)虛，血失推動，瘀血阻滯，母病及子，胃失通降，久郁化火之證，多選用郁金、姜黃、丹參、桂枝等溫通心陽、通行血脈之品。梔子，味苦、性寒，歸心、肺、大腸、小腸、膀胱經(jīng)，能“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱郁，行結(jié)氣”(元·朱震亨《本草衍義補(bǔ)遺》)。連翹，味苦、性平，入心、肺、小腸經(jīng)，輕清而浮升，能瀉心經(jīng)客熱，去上焦諸熱。姜黃，辛散溫通，既入氣分又入血分，善治心腹氣結(jié)氣脹之證。

2.4 肺失宣降，子病及母 肺與胃僅一膜之隔，位置相近；《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”[19]。二者經(jīng)絡(luò)相通?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中，……化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”[20]。二者均與氣血化生相關(guān)?？梢姺挝冈谏砩详P(guān)系密切，在病理上亦常相兼而為。

肺主宣發(fā)肅降，故臨證時(shí)李教授常用宣肺、肅肺之法。宣肺之法適用于外邪阻肺，肺氣不宣，胃氣不降，氣機(jī)閉阻之證，RRE患者伴胃脘部脹滿伴燒灼感、鼻塞、流涕、惡風(fēng)畏寒等癥狀，臨床多選用清宣肺氣之品，如桑葉、桔梗、黃芩、荊芥，宣泄肺熱，提壺揭蓋，邪熱自出，氣機(jī)調(diào)順，胃氣和降，疾病向愈；外邪阻肺，肺氣不宣，胃氣不降，肅肺之法適用于肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛等癥者，多用射干、枇杷葉、紫蘇子、苦杏仁等，使肺氣肅降而胃氣和降；《本草綱目》記載：“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳，氣下則火降痰順，而逆者不逆，嘔者不嘔，渴者不渴，咳者不咳矣”[21]。枇杷葉使肺胃同降，則氣機(jī)調(diào)順，邪氣乃除。若肺氣失于肅降，日久難復(fù)，則氣機(jī)不通，閉久化火，宜加用半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、冬凌草等清解肺熱，通調(diào)氣機(jī)，驅(qū)病向愈。正如葉天士所言：“上焦不行，下脘不通，……氣舒則開胃進(jìn)食，不必見病治病”。即宣肅常，氣機(jī)順，則胃氣自和，諸病可愈。

2.5 腎水虧虛，胃陰失滋 腎中真水上承，可滋養(yǎng)胃中之陰，促進(jìn)胃之和降，即胃陰須借助胃陰滋補(bǔ)才能發(fā)揮漚漬水谷之功。正如葉桂注重胃柔潤通降，強(qiáng)調(diào)腎陰在胃陰的重要作用，醫(yī)案“脈長弦數(shù)，陰虧陽不寧靜，食下便溏，亦腎為胃關(guān)之義，六味湯去萸加牡蠣?！崩罱淌谡J(rèn)為腎陰不足，虛火內(nèi)生，關(guān)隘失守，虛火擾胃，胃氣失和，氣機(jī)不利，郁久化火，是老年性RRE的重要致病因素，也是導(dǎo)致RRE經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。

腎陰為全身陰液之源，各臟腑之陰液非此不能滋，故臨證時(shí)李教授常用滋腎陰之法。腎陰不足，虛火擾胃可見胃脘灼痛、嘈雜、口干、大便干結(jié)、潮熱盜汗等癥狀，常選用知母、生地、丹皮、澤瀉等，通過清虛火、滋腎水來達(dá)到清胃火、補(bǔ)胃陰，恢復(fù)胃之通降。知母，苦寒清瀉腎胃之火，甘寒質(zhì)潤滋補(bǔ)腎胃之陰；丹皮，辛散苦瀉，性寒清火，生地，甘寒滋陰清熱，二者相配，共奏滋腎清火，填補(bǔ)胃陰之功。

2.6 典型病例 患者男性，57歲，2019年5月12日初診。主訴：胃脘部脹滿伴燒心、反酸3年，加重1個月。患者3年前因工作與同事發(fā)生爭吵，情志不遂，過度憂慮，出現(xiàn)胃脘部脹悶，并伴有反酸、燒心癥狀，曾服藥物治療(具體不詳)，效果欠佳。1個月前又因瑣事與家人爭吵，上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療就診于我院?，F(xiàn)癥：胃脘脹滿，反酸、燒心、嘈雜、噯氣，脅肋部脹痛，口干苦，納呆，偶有咳嗽、咳痰，腰部酸痛不適，大便不通，2日1行，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。輔助檢查：2018年行電子胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎、RRE(LA-A)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎、RRE。中醫(yī)診斷：吐酸病，肝失疏泄，胃失和降，氣郁化火。以疏肝理氣，和胃降逆，清瀉郁火為原則。處方：柴胡、黃連、郁金、蘇梗各12 g，吳茱萸2 g，香附、川楝子、浙貝母、瓦楞子、生地各15 g，黃芩、丹皮、清半夏各9 g，茯苓20 g，厚樸、苦杏仁各10 g。7劑，每日1劑，水煎分早、晚飯后2 h溫服。囑飲食清淡、少油，忌食辛辣、刺激之品，調(diào)暢情志。

2019年5月19日二診：胃脹、反酸、燒心減輕，仍口干，噯氣，脅肋脹痛，夜寐欠安，食欲欠佳，大便1日1行，質(zhì)可，舌質(zhì)紅、苔黃膩。在上方基礎(chǔ)上去浙貝母、瓦楞子，加玉竹15 g，沙參12 g。繼服15劑。

2019年6月3日三診：胃脘脹滿、燒心、反酸明顯改善，口干苦消失，噯氣、脅肋脹痛已消失，情緒較之前明顯好轉(zhuǎn)，寐可，食欲不振，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄黃。二診方去浙貝母、瓦楞子、石斛、柴胡、黃芩、川楝子，加雞內(nèi)金12 g，繼服15劑，此后又在三診方的基礎(chǔ)上加減治療2個月，患者自訴已無明顯不適癥狀。8月25日復(fù)查電子胃鏡顯示：慢性淺表性胃炎，食管部未見炎性改變。

按：李教授在治療RRE時(shí)重在調(diào)治五臟，和胃降逆，旨在清解郁火，通調(diào)氣機(jī)，使“邪去病自安”。該患者病程較長，三年前因情志不舒，致使肝氣不升，胃氣不降，氣機(jī)郁滯故見胃脘脹滿、脅肋脹痛、噯氣；久郁胃腑，化生郁熱，故見反酸、燒心、口干苦，郁熱不解，愈甚化火而形成RRE。初診時(shí)患者胃脘脹滿、反酸、燒心嚴(yán)重，“諸脹腹大、諸嘔吐酸，皆屬于熱”，故予香附、郁金等清解郁熱、疏理氣機(jī)，浙貝母、瓦楞子、丹皮清熱制酸，口干苦為肝火犯胃，予黃連、吳茱萸取左金丸之意涼肝和胃，川楝子、柴胡、黃芩助其清少陽邪火之功，清半夏、茯苓健運(yùn)中焦，厚樸行氣消脹，苦杏仁清肺降氣、潤腸大便，生地滋補(bǔ)腎陰。二診患者燒心、反酸癥狀減輕，故去浙貝母、瓦楞子，口干明顯考慮胃陰耗傷，遂加玉竹、沙參以養(yǎng)胃陰。三診時(shí)諸癥均減，氣郁已解，火熱已除，故去清熱瀉火、制酸之浙貝母、瓦楞子、石斛、柴胡、黃芩、川楝子，又因患者食欲欠佳，故予雞內(nèi)金以消食開胃。隨后連續(xù)加減服藥2個月，反流消失，炎癥漸退，效果理想。諸藥聯(lián)用，疏肝解郁，滋陰補(bǔ)腎，肅降肺氣，理氣和胃，標(biāo)本兼治，清郁火而氣機(jī)調(diào)，疾病自愈，將調(diào)治五臟之法完美的體現(xiàn)在胃食管病的治療中。

3 小 結(jié)

隨著內(nèi)鏡、造影等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的RRE被發(fā)現(xiàn)，具有發(fā)病率高、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。目前西醫(yī)治療RRE存在復(fù)發(fā)率高、副作用大等問題，尚缺乏有效藥物。而中醫(yī)藥治療該病具有明顯優(yōu)勢，且療效突出。李佃貴教授在中醫(yī)“辨證論治、整體觀念”思想的指導(dǎo)下，認(rèn)為RRE的主要病位雖在胃，亦與五臟密切相關(guān)。胃居中焦，屬土，主通降，與脾互為表里，與心、肺為母子關(guān)系，腎者為胃之關(guān)，肝疏土、土營木；張景岳曾提出“善治脾胃者，即可以調(diào)五臟，同時(shí)調(diào)五臟亦可以治脾胃”，可見胃與五臟不僅在生理上密切相關(guān)，病理上也可相互影響。五臟功能失于調(diào)治，脾失健運(yùn)、肝郁不舒、心失所養(yǎng)、肺失宣降、腎水虧虛皆可導(dǎo)致胃失通降，氣機(jī)不暢，郁而化火，發(fā)為RRE。故以和胃降逆為辨證治療的重點(diǎn)，同時(shí)順應(yīng)五臟的生理特性，輔以升脾陽、運(yùn)脾氣，疏肝、涼肝，溫心陽、清心火，宣肺、肅肺，滋腎陰之法，調(diào)和五臟，通降胃氣，暢達(dá)氣機(jī)，清解郁火。李教授根據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者自身體質(zhì)、病情特點(diǎn)，靈活用藥，詳慎組方，標(biāo)本兼治，以達(dá)到緩解癥狀或治愈疾病的理想效果，進(jìn)而減輕患者的病痛，提高生存質(zhì)量。