曹留洋，余海源

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(濟(jì)南 250014)；2.山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科(煙臺(tái) 264001)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD) 是一種以腎臟局部無(wú)菌性炎癥、腎單位功能異?；蛉笔б约澳I臟組織纖維化為主的疾病[1]。本病按照臨床診斷進(jìn)行劃分，包括慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病等10余種疾病，在中醫(yī)多屬于“水腫”“腰痛”“虛勞”“關(guān)格”等病的范疇[2]。新世紀(jì)以來(lái)，對(duì)于CKD的流行病學(xué)研究成為全球腎臟病的研究熱點(diǎn)，我國(guó)沿海地區(qū)CKD的患病率在11%～13%，然而知曉率卻低于10%[3]，在國(guó)外本病的發(fā)病率也處于一個(gè)相對(duì)較高的水平[4-6]。隨著疾病的發(fā)展，本病會(huì)最終進(jìn)入終末期腎病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)于該種疾病的治療也給廣大腎病患者家庭造成了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。

目前，西醫(yī)對(duì)于慢性腎臟疾病的治療尚無(wú)滿意的療效，主要以激素等免疫抑制劑及針對(duì)高血壓、高血脂、高尿酸等的對(duì)癥治療，患者治療后，復(fù)發(fā)率較高，且后遺癥較多。而近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)于本病的治療效果愈發(fā)突出，可以減少西藥治療的不良反應(yīng)，在治療上具有多元性的優(yōu)勢(shì)[7]。五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以整體觀念為指導(dǎo)，以陰陽(yáng)五行為理論基礎(chǔ)，以古代歷法天文知識(shí)為科學(xué)依據(jù)，以天干地支為推演方法，來(lái)研究一個(gè)甲子的氣候周期的變化對(duì)于人體疾病和健康的影響規(guī)律[8]。將五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)運(yùn)用于慢性腎臟病的預(yù)防與治療中，有利于提高臨床防治效率，優(yōu)化治療方案，為CKD的防治提供更加廣闊的視角。

1 慢性腎病中應(yīng)用五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)的理論意義

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣的理論介紹，將五運(yùn)和六氣的變化因素相結(jié)合，就可以綜合分析及預(yù)測(cè)不同年份的氣候變化及疾病流行的一般規(guī)律，還可以進(jìn)一步對(duì)特殊氣候的年份可能出現(xiàn)的時(shí)行疾病流行進(jìn)行大體分析和初步預(yù)測(cè)，從而為自然災(zāi)害的預(yù)防，外感疾病的流行，及臨床治療提供思路和方向[9]?！端貑枴毭握撈诙濉酚性啤叭四軕?yīng)四時(shí)者，天地為之父母?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺蜃怨磐ㄌ煺?，生之本，本于陰陽(yáng)?！蓖瑫r(shí)在《素問·氣交變大論篇》黃帝問岐伯曰：“五運(yùn)更治，上應(yīng)天期，陰陽(yáng)往復(fù)，寒暑迎隨，真邪相薄，內(nèi)外分離，六經(jīng)波蕩，五氣傾移，太過(guò)不及，專勝兼并?！睆摹秲?nèi)經(jīng)》的這些條文中可以看出人生于宇宙之間，先天的稟賦不僅源于父母的先天之精，同時(shí)又與出生之時(shí)的天地之氣、陰陽(yáng)、五行密切相關(guān)，其中，出生時(shí)間與當(dāng)時(shí)所對(duì)應(yīng)的運(yùn)氣亦是不可忽略的重要因素，是構(gòu)成體質(zhì)參數(shù)的重要時(shí)空要素[10]。

每個(gè)個(gè)體在出生時(shí)，受出生之年的運(yùn)氣的影響，生命中已烙上時(shí)年運(yùn)氣的印記，對(duì)于不同系統(tǒng)的疾病會(huì)顯示出程度不同的易感性。未患腎病之時(shí)，可以通過(guò)運(yùn)氣預(yù)測(cè)其體質(zhì)變化，做好預(yù)防措施，而已患慢性腎臟病的患者病情發(fā)生變化或進(jìn)展時(shí)，又可通過(guò)分析其出生年月與時(shí)年的運(yùn)氣，與病證屬性、藥味藥性相結(jié)合制定出符合患者實(shí)際的治療方案，同時(shí)運(yùn)用五運(yùn)六氣幫助運(yùn)藥組方，可以在一定程度上避免一證配一方的模式化中醫(yī)治療，使臨床用藥更加靈活。

2 五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)的初探

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)最早的文字記載起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》的七篇大論，其中對(duì)于五運(yùn)六氣的理論體系和基本內(nèi)容做了詳細(xì)的闡述[11]。疫病的發(fā)生與流行印證了《素問遺篇》的“三年化疫”理論[12-13]。

當(dāng)然運(yùn)氣學(xué)說(shuō)除了可以預(yù)測(cè)疫病的流行，還可以應(yīng)用于多領(lǐng)域，如氣候?qū)W，物候?qū)W，還可以用于指導(dǎo)中醫(yī)治療臨床多臟腑系統(tǒng)的疾病等，如顧植山教授[14]運(yùn)用運(yùn)氣理論對(duì)新冠肺炎的病因病機(jī)進(jìn)行分析、研究，給出推薦方劑及龍砂開闔六氣針法，以期對(duì)新冠肺炎的臨床治療有所幫助，同時(shí)還有文獻(xiàn)研究運(yùn)用五運(yùn)六氣分析氣候?qū)τ谌梭w的影響[15]，另外姚博等[16]從五運(yùn)六氣的角度研究小兒肺炎喘嗽的病因病機(jī)，并指導(dǎo)臨床用藥。鄭淑珍等[17]從五運(yùn)六氣角度圍繞“平其運(yùn)氣，助其不足，資其化源”的運(yùn)氣治則創(chuàng)新針灸實(shí)踐。

運(yùn)氣學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)文化重要的組成部分，臨床應(yīng)用范圍廣泛，近年來(lái)也有學(xué)者開始關(guān)注其在腎病領(lǐng)域的應(yīng)用，慢性腎臟疾病作為一種起病隱匿的疾病，平時(shí)易被人們忽略，若將該學(xué)說(shuō)運(yùn)用其中，便可大大提升臨床對(duì)于慢性腎臟病的防治效率。阮詩(shī)瑋教授運(yùn)用五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)對(duì)于降低慢性腎病血尿效果明顯，對(duì)于降低血清肌酐效果不甚明顯，但均優(yōu)于非運(yùn)氣組[18]。將運(yùn)氣學(xué)說(shuō)與腎臟病臨床防治相結(jié)合，具有相對(duì)較高的臨床可行性。

3 五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)在慢性腎病中的應(yīng)用

五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)運(yùn)用于中醫(yī)臨床治療腎臟病的領(lǐng)域可以大致體現(xiàn)在對(duì)于腎臟疾病的發(fā)生與發(fā)展做出具體的推測(cè)，對(duì)于已患腎病的患者組方用藥給予臨床指導(dǎo)，對(duì)于未患腎病的患者給予預(yù)防的指導(dǎo)，同時(shí)還可以指導(dǎo)針灸等外治法幫助內(nèi)在疾病的恢復(fù)。

3.1 運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)對(duì)腎病易感性的推測(cè) 慢性腎臟病具有患病率高、致殘率高、治療費(fèi)用高、患病后知曉率低等特點(diǎn)[3，19]，由于這些特點(diǎn)的存在，為腎臟病的臨床篩查和治療帶來(lái)一定的困難，有些患者檢查不及時(shí)，再發(fā)現(xiàn)時(shí)可能疾病已經(jīng)進(jìn)展到難以控制的階段，或者患者由于不堪巨大的醫(yī)療費(fèi)用的支出而放棄治療，因此提高腎臟病的檢出率及提供早期治療和預(yù)防的措施則顯得愈加重要，將五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)應(yīng)用其中，可以在一定程度上提高對(duì)該疾病的預(yù)測(cè)率。

運(yùn)氣學(xué)說(shuō)可以用來(lái)分析患者的體質(zhì)易感性，鄭莉莉等[20]在五運(yùn)六氣與體質(zhì)的關(guān)系中舉例指出，逢丑未之歲，太陰濕土司天則傷腎，而辰戌之歲，太陰濕土在泉傷腎。尹潔晶[21]在結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說(shuō)對(duì)延邊地區(qū)腎系疾病易感年份的運(yùn)氣做出推演研究發(fā)現(xiàn)，腎系疾病多在歲運(yùn)五行屬水的年份易發(fā)，在在泉之氣為太陽(yáng)寒水的年份且為太陽(yáng)寒水所主時(shí)間段易發(fā)，在司天之氣為太陰濕土的年份且為太陰濕土所主的時(shí)間段易發(fā)，治療上應(yīng)以脾腎為主。同時(shí)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)還可以根據(jù)個(gè)體的出生年月的天干地支推知患者對(duì)腎臟疾病是否具有易感傾向，《素問·五常政大論篇》帝曰：歲有胎孕不育，治之不全，何氣使然？岐伯曰：六氣五類，有相勝制也，同者盛之，異者衰之，此天地之道，生化之常也。五運(yùn)六氣通過(guò)其特有的規(guī)律，影響著自然界，同時(shí)也為生命誕生后打上體質(zhì)易感的烙印，茹婉琪[22]對(duì)廣東地區(qū)2011年至2014年117例原發(fā)腎病綜合征患兒的出生年月的運(yùn)氣信息做了采集，并分析得出該部分患兒出生年份天干大多集中在己、庚、辛，疾病的好發(fā)年份的天干大多集中在甲、癸、辛年份，運(yùn)氣學(xué)相關(guān)氣候特點(diǎn)以影響脾腎二臟功能為主。張軒等[23]在腎病患者胚胎期的六氣研究中發(fā)現(xiàn)，患有該病的胚胎期主要分布在客氣為太陽(yáng)寒水的時(shí)段，分布在少陽(yáng)相火的時(shí)段較少，且分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在太陽(yáng)寒水時(shí)段受孕或出生的人群，后天應(yīng)當(dāng)注意腎臟的保養(yǎng)，警惕罹患腎病的風(fēng)險(xiǎn)。從以上研究可以初步推知慢性腎臟病的易感天干的屬性，同時(shí)也可以推知易感的司天與在泉之氣，我們?cè)谥委熤畷r(shí)，可根據(jù)這些數(shù)據(jù)結(jié)合患者出生之年與就診之時(shí)的運(yùn)氣對(duì)患者的病情做出預(yù)估和判斷，囑患者避邪氣，補(bǔ)不足。

3.2 運(yùn)氣學(xué)說(shuō)對(duì)于慢性腎病患者的用藥組方指導(dǎo) 運(yùn)氣學(xué)說(shuō)在對(duì)慢性腎病好發(fā)年份的運(yùn)氣做出推演之后，需要進(jìn)一步對(duì)其臨床治療用藥組方進(jìn)行指導(dǎo)，《運(yùn)氣易覽》一書中基于五運(yùn)六氣變化的規(guī)律，創(chuàng)制了六首六氣主病的方劑，根據(jù)腎臟病發(fā)病的五運(yùn)六氣的大致規(guī)律，可選其中治療太陽(yáng)寒水偏勝的水勝濕制風(fēng)并湯，方中以蒼術(shù)、白術(shù)、甘草為第一組藥入太陰脾經(jīng)扶土以制水，以吳茱萸、姜為第二組藥瀉厥陰風(fēng)木以抑水，以附子為第三組藥引諸藥至水勝之地[24]。若太陰濕土偏勝，可選土勝風(fēng)制燥并湯，方中以當(dāng)歸、川芎為第一組助風(fēng)化，勝其濕，入厥陰風(fēng)木之藥，以南星、桑白皮為瀉金制土之勝的第二組藥，大棗為引經(jīng)至水濕之地的第三組藥，川萆薢為散濕的第四組藥。又如郁馨維等[25]對(duì)于戊戌之年腎臟病用藥規(guī)律做出的初步探討，其認(rèn)為戊戌年為歲火太過(guò)之年，在腎病防治方面應(yīng)注重預(yù)防紫癜性腎炎的發(fā)生，用藥多為補(bǔ)腎清肺潤(rùn)燥之品，同時(shí)根據(jù)全年六氣的推演，制定相應(yīng)的用藥方向，初之氣可選清熱燥濕之金銀花、連翹、蒲公英等藥。二之氣可選外散風(fēng)寒，兼清里熱之石膏、防風(fēng)、玄參等藥。三之氣可配辛溫散寒、瀉火解郁之荊芥、石膏、柴胡、蘆根等藥。四之氣可選祛濕補(bǔ)腎之桑寄生、威靈仙、伸筋草等藥。五之氣為客氣少陰君火加臨主氣陽(yáng)明燥金之上，此時(shí)為相得中之逆，屬時(shí)年腎臟病恢復(fù)的大好之時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的原有癥狀加以辨證治療。終之氣宜選用溫腎健脾除濕之品，如茯苓、黃芪、補(bǔ)骨脂之類。再如鄒勇[26]在2015年7月應(yīng)用紫菀湯合備化湯治療以“周身水腫1年余，咳嗽、胸悶10余天”為主訴入院的一位腎病綜合征伴慢支急性發(fā)作的患者，一診服用該方7劑，二診癥狀好轉(zhuǎn)，囑出院繼服該方10劑，案語(yǔ)云：乙未之年，為從革之紀(jì)，歲運(yùn)為陽(yáng)明燥金不及，司天之氣為太陰濕土，在泉之氣為太陽(yáng)寒水，時(shí)年就診之時(shí)為四之氣，太陰濕土加臨太陰濕土，濕邪阻遏陽(yáng)氣，寒凝氣滯，肺虛有熱，氣機(jī)不得宣通，水濕不得運(yùn)化，故見水腫、胸悶、咳嗽、乏力等癥狀，法以苦溫燥濕，發(fā)泄其火。上述運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)防治腎病用藥規(guī)律的具體實(shí)例，為我們?cè)谶\(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)治療腎病方面提供了臨床思路。

運(yùn)氣的推演皆有規(guī)律可循，我們?cè)谡莆漳I病多發(fā)的年干及司天在泉之氣后，便可根據(jù)每年的運(yùn)氣推算，在全年大的規(guī)律之下，每一氣會(huì)出現(xiàn)的相應(yīng)病證的變化規(guī)律從而指導(dǎo)我們的臨床用藥[27-29]。并且中醫(yī)學(xué)的核心為整體觀指導(dǎo)下的辨證論治，所以我們?cè)诿恳荒觐A(yù)測(cè)腎臟病變規(guī)律的同時(shí)，也要重視其他臟腑對(duì)于腎病發(fā)展的影響，應(yīng)靈活加減用藥，方可成效顯著[30-33]。

3.3 運(yùn)氣學(xué)說(shuō)與“治未病”思想結(jié)合淺談腎病養(yǎng)生 《素問·四氣調(diào)神大論》有云：是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。《難經(jīng)·七十七難》中將“治未病”的思想具體闡述為“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。同樣我們?cè)趯⑽暹\(yùn)六氣學(xué)說(shuō)應(yīng)用于慢性腎病的防治中，也應(yīng)當(dāng)結(jié)合“治未病”的思想，做好疾病的預(yù)防，楊小蝶等[34]在談及五運(yùn)六氣對(duì)于治未病養(yǎng)生方案的臨床指導(dǎo)意義中提到，五運(yùn)六氣雖然是導(dǎo)致人體發(fā)病的重要因素，但其所表現(xiàn)的規(guī)律同樣也可以為我們所利用，來(lái)調(diào)節(jié)亞健康狀態(tài)，回歸內(nèi)經(jīng)中關(guān)于運(yùn)氣的原文，發(fā)現(xiàn)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)可以作為我們建立順時(shí)養(yǎng)生、情志養(yǎng)生、飲食養(yǎng)生、房事養(yǎng)生、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生體系的理論基礎(chǔ)。同樣吳貞[35]在其對(duì)于五運(yùn)六氣理論對(duì)于治未病指導(dǎo)的認(rèn)識(shí)中談到以下幾點(diǎn)，首先是五運(yùn)六氣對(duì)于胚胎稟賦的影響，運(yùn)氣影響胚胎時(shí)期臟腑強(qiáng)弱，運(yùn)氣可預(yù)知功能偏弱的臟腑，后天在養(yǎng)生之時(shí)則應(yīng)注重保護(hù)該臟腑，其次是運(yùn)氣對(duì)于發(fā)病傾向與體質(zhì)的影響，六氣周期變化會(huì)對(duì)胎兒娩出后的后天體質(zhì)及易感傾向有一定影響，運(yùn)用六氣規(guī)律可將每年臟腑防治范圍縮小，最后可以根據(jù)運(yùn)氣對(duì)于三陰三陽(yáng)的開、樞、闔的影響，判斷人體陰陽(yáng)之氣的升降出入。

我們可以在上述理論基礎(chǔ)上將腎臟的攝生與之相結(jié)合，對(duì)于慢性腎臟病做到未病先防，既病防變。任永朋等[36]在運(yùn)用中醫(yī)治未病思想防治腎臟病中提出未病先防、欲病早治、既病防變、愈后防復(fù)的幾點(diǎn)原則，同時(shí)還提出幾點(diǎn)建議，如保持樂觀健康的精神、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白合理飲食、增強(qiáng)體檢意識(shí)、適度鍛煉身體、藥膳結(jié)合、起居有常，慎房事，護(hù)腎精、使用導(dǎo)引術(shù)、藥浴等強(qiáng)腎保健的建議，增強(qiáng)腎氣，使邪不可干。將運(yùn)氣理論與治未病思想相結(jié)合的同時(shí)應(yīng)用于慢性腎臟病的防治中，對(duì)于減輕疾病帶來(lái)的不利影響，提高患者的生存質(zhì)量，適度減低腎臟病治療中高額的費(fèi)用支出將有一定的作用。

3.4 將運(yùn)氣學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下的針灸療法與腎臟病的治療相結(jié)合 針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)文化的組成部分，以“整體觀”、“恒動(dòng)觀”和“辨證論治”為指導(dǎo)思想，服務(wù)于臨床，除古籍記載的傳統(tǒng)針法外，近幾十年相繼產(chǎn)生的臍針、耳針、天乙針法等，使針灸針法不斷完善[37]。將針灸運(yùn)用于慢性腎臟病的臨床治療，對(duì)于緩解臨床癥狀，扶助人體正氣都將大有裨益。有文獻(xiàn)研究證明運(yùn)用苗護(hù)生陰陽(yáng)藥氣針灸療法治療原發(fā)性腎病綜合征水腫等癥狀，辨證選穴，具有明顯的療效[38]。王漫等[39]在配合中藥的基礎(chǔ)上運(yùn)用調(diào)理脾胃針法可以有效的改善糖尿病腎病患者的抗氧化應(yīng)激反應(yīng)能力，改善腎功能，延緩腎損傷。郝金龍[40]在益腎固本湯聯(lián)合針灸治療慢性腎炎的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥可以明顯改善腎臟功能，有利于疾病的臨床治療。另外還有研究證明[41]，針刺聯(lián)合糖克煎劑可以有效的抑制糖尿病腎病大鼠腎臟TGF-β1、CTGF、TIMP-1的表達(dá)，上調(diào)MMP-9的表達(dá)，對(duì)于延緩腎臟纖維化進(jìn)程具有明顯的療效，以上的研究證明在用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸療法可以促進(jìn)慢性腎臟病的恢復(fù)。針灸與五運(yùn)六氣的結(jié)合，可以體現(xiàn)在通過(guò)選取不同的穴位調(diào)整運(yùn)氣的升降失常，遷正、退位的失常，司天在泉的剛?cè)崾СＲ约罢{(diào)節(jié)天人重虛的狀態(tài)[42]，若將腎病治療中的針法與運(yùn)氣學(xué)說(shuō)相結(jié)合，通過(guò)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)幫助選穴，調(diào)理人體陰陽(yáng)平衡[17]，在腎病發(fā)病之時(shí)，采用相應(yīng)的針法加以輔助治療，或者未患腎病而又有易患傾向時(shí)，采用相應(yīng)的針法加以預(yù)防，可以幫助提高慢性腎病的臨床防治率。

4 結(jié) 語(yǔ)

慢性腎臟病作為一種起病較為隱匿，癥狀特征不明顯的慢性疾病，有其自身發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)推演其規(guī)律，并將運(yùn)氣學(xué)說(shuō)運(yùn)用到慢性腎臟病的防治當(dāng)中，作為一個(gè)新的切入點(diǎn)，可以拓寬臨床工作者的診療思維，避免診療措施固化，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)“三因制宜”的思想。當(dāng)然如果我們?cè)谶\(yùn)用該理論時(shí)，疾病發(fā)生年份的運(yùn)氣推演結(jié)果與實(shí)際不符，切不可強(qiáng)行應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)借鑒與疾病運(yùn)氣變化規(guī)律相符的年份的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，這也體現(xiàn)了臨床靈活運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的態(tài)度，為中醫(yī)治療慢性腎臟病提供更加明顯的理論與技術(shù)優(yōu)勢(shì)。