黃 澤 ，胡躍強(qiáng)，陳蓮梅 ，吳曉清 ，鐘云薇

1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué) (南寧 530001);2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南寧 530023)

眩暈常涉及多個(gè)學(xué)科，是各種不同病因疾病的主要癥狀，患者會(huì)有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感，常伴有惡心、嘔吐、大汗反應(yīng)、搖擺不穩(wěn)等癥狀，多數(shù)突然發(fā)病并伴恐懼感[1-2]。有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，眩暈患病率20%～30%，年患病率5%，年發(fā)病率1.4%[3]。隨著患病率的不斷增加，因此研究出療效更佳、副作用小的治療方案有深刻意義。近年來中醫(yī)治療眩暈病的優(yōu)勢不斷突出，現(xiàn)將近年來眩暈病診治的研究綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈的診治概述

國際巴拉尼協(xié)會(huì)將眩暈定義為沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感等運(yùn)動(dòng)幻覺。眩暈涉及各個(gè)學(xué)科，內(nèi)、外科各占5%，耳鼻咽喉科門診約占15%，神經(jīng)內(nèi)科和骨科也占5%左右[4]。引起眩暈的疾病眾多，主要包含前庭周圍性病變(良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病等)、前庭中樞性病變、精神心理性頭暈、全身疾病相關(guān)性頭暈以及部分病因待明確的疾病(椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸性眩暈等)。據(jù)2017版《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》[5]，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈的防治主要包括：對(duì)癥治療(使用前庭抑制劑如抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮卓類等)、病因治療(如良性陣發(fā)性位置性眩暈使用手法復(fù)位，前庭神經(jīng)炎使用激素等)、康復(fù)治療(針對(duì)前庭功能低下患者)等。由于眩暈的高復(fù)發(fā)率以及對(duì)發(fā)病機(jī)制尚缺乏明確認(rèn)識(shí)，目前對(duì)于眩暈仍缺少有效安全的防治措施。

2 血府逐瘀湯治療眩暈病的理論探究

2.1 眩暈病的病因病機(jī) 眩暈的早期記載，可于《素問·至真要大論》所見：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”李桂杰等[6]的研究中，對(duì)歷史各時(shí)期的眩暈病因病機(jī)歸納為風(fēng)、寒、濕、火、氣、虛、郁、暑、痰飲、瘀、毒，其中濕、痰飲、瘀、毒既為致病因素又為病理產(chǎn)物，且病因病機(jī)互相交織影響。隨著時(shí)代的發(fā)展以及傳統(tǒng)醫(yī)家對(duì)本病的不斷探討，歷代醫(yī)家對(duì)此病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)逐漸深入，先后產(chǎn)生了“無虛不作?！薄盁o痰不作眩”“無瘀不作?！薄盁o火不作眩”“無風(fēng)不作?！薄盁o郁不作?！钡葞追N學(xué)說[7]。特別是至明代開始出現(xiàn)“因瘀致眩”的學(xué)說。虞摶首提 “瘀血致?！庇^點(diǎn)，認(rèn)為瘀血阻滯可以引發(fā)眩暈，在其所著《醫(yī)學(xué)正傳》中:“外有因嘔血而眩冒者,胸中有死血迷閉心竅而然”。楊仁齋所著《仁齋直指方》記載:“瘀滯不行,皆能眩暈”。汪機(jī)《醫(yī)家必讀》亦有言:“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”。清代唐宗海在《血證論》中有“瘀血攻心，而作頭暈”之說，為后世治療眩暈提供了新的辨證思路?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)后，不斷豐富瘀血致眩的學(xué)說。張懷亮在吸取前人經(jīng)驗(yàn)后，認(rèn)為本病為氣機(jī)失其升降出入之序，血亦失其常道，因此風(fēng)火夾瘀而為病[8]。劉茂才亦認(rèn)為眩暈“必有痰瘀阻絡(luò)之變，治當(dāng)痰瘀同治”[9]。劉國安教授則認(rèn)為，眩暈和“肝”關(guān)聯(lián)，還與氣、血以及經(jīng)脈緊密聯(lián)系，故氣虛血瘀，脈道瘀阻，情志失調(diào)可致眩暈[10]。董平等[11]則認(rèn)為人體氣血虧虛，運(yùn)行無力，易致氣虛血瘀，而血管內(nèi)皮細(xì)胞自噬功能減退，血管內(nèi)代謝、病理產(chǎn)物積聚可致氣血瘀滯，未能上行腦竅，則發(fā)眩暈之說。同時(shí)還有學(xué)者從老年人群的體質(zhì)特點(diǎn)入手，認(rèn)為隨著年齡漸長，后天脾胃漸弱，運(yùn)化氣血無力，充盈脈絡(luò)不足，致氣虛血瘀，腦府失養(yǎng)而眩暈，并提“益氣活血”為該病治則[12-15]，進(jìn)一步發(fā)展了瘀血致眩的理論。

2.2 血府逐瘀湯在治療眩暈病中的作用 活血化瘀法，在中醫(yī)學(xué)中屬于“八法”中的消法。清代王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》中創(chuàng)立的血府逐瘀湯，是活血化瘀的名方。血府逐瘀湯主治胸中血瘀，血行不暢而引起的病證。在治療瘀血內(nèi)阻型眩暈上使用血府逐瘀湯治療臨床效果顯著。本方中君藥為桃仁、紅花，兩藥可破血行滯祛瘀。臣藥有三，為川芎、赤芍、牛膝，可助君藥祛瘀活血，并能引血下行。生地有清熱涼血養(yǎng)陰，能消瘀熱，當(dāng)歸有益陰養(yǎng)血之功用；桔梗、枳殼兩藥升降相伍，配合柴胡升陽疏肝，便可氣行血行，四藥均為佐藥。桔梗為舟楫之藥，不僅載藥上行，且兼具使藥之功；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。以上諸藥合用，可使血活氣行，諸瘀可化。因此，使用血府逐瘀湯在辨證治療血瘀型眩暈病中作用獨(dú)特。

3 血府逐瘀湯治療血瘀證的現(xiàn)代藥理學(xué)及基礎(chǔ)研究

Mei等[16]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀口服液可通過抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板凝集，并能有效緩解阿司匹林抵抗導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性血管事件，證實(shí)了血府逐瘀湯有改善血瘀證候的作用。馬世堂等[17]借助于分子對(duì)接和數(shù)據(jù)庫搜索技術(shù)研究血府逐瘀湯中紅花、赤芍、川芎三味中藥化合物活血起效作用機(jī)制，其中4個(gè)活血類靶點(diǎn)與血府逐瘀湯之間有較好的生物學(xué)效應(yīng)，分別有88、18、59、3個(gè)分子與這4個(gè)靶點(diǎn)有潛在生物學(xué)作用。羅堯岳等[18]通過觀察血府逐瘀湯對(duì)家兔球結(jié)膜微循環(huán)的變化，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯對(duì)家兔的球結(jié)膜微循環(huán)有改善作用。王奇等[19]通過對(duì)照兩組家兔血管內(nèi)皮分泌功能的變化，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可顯著減少家兔血漿內(nèi)皮素(ET)的含量,并且能提升前列環(huán)素(PGL2)的含量,提示該方具有舒張血管,降低血管阻力,改善微循環(huán)的作用機(jī)理,該機(jī)理的作用機(jī)制可能是其具有抑制內(nèi)皮細(xì)胞分泌ET,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌PGL2而起作用。研究表明,血府逐瘀湯可降低血液黏稠度,加快微循環(huán)血流速度,從而改善微循環(huán);解除血管痙攣,增加腦血流量,改善腦循環(huán)的作用[20]。隨著各項(xiàng)研究的不斷深入挖掘，血府逐瘀湯的起效機(jī)理有望進(jìn)一步闡明。

4 血府逐瘀湯治療眩暈病的臨床應(yīng)用研究

4.1 椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈 椎基底動(dòng)脈供血不足(Vertebral basilar artery insufficiency,VBI) 是一種供血不足引起的缺血性腦血管疾病，其最常見的臨床表現(xiàn)為眩暈，可能單獨(dú)出現(xiàn)或伴復(fù)視、視覺模糊和局灶性神經(jīng)缺陷等癥狀[21]。該病是由于頸椎骨質(zhì)病變、椎動(dòng)脈粥樣硬化、解剖異常等導(dǎo)致腦部血流不暢,供血不足,而引發(fā)眩暈。有研究[22]表明，VBI患者極易出現(xiàn)血液瘀滯和血栓形成，進(jìn)而使得患者病情加重。血府逐瘀湯加味或聯(lián)合其他方藥以及配合使用中醫(yī)外治法均對(duì)VBI患者療效顯著。

4.1.1 單獨(dú)使用血府逐瘀湯加味治療VBI：賴喆嬈[23]在活血化瘀法的理論指導(dǎo)下，為40例椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者辨證施用血府逐瘀湯加減：氣虛者加黃芪30 g、黨參15 g；脾虛者加白術(shù)15 g、砂仁12 g；陰虛者加女貞子20 g、麥冬20 g。經(jīng)治療后治療組總有效率達(dá)95%，優(yōu)于對(duì)照組85%，在經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial doppler,TCD)檢測方面，治療組的血流動(dòng)力學(xué)較觀察組改善明顯，可見血府逐瘀湯治療椎-基底供血不足性眩暈療效滿意。劉紅軍[24]治療320例椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者，其中治療組使用血府逐瘀湯隨證加減，肝陽上亢者加鉤藤、菊花、石決明清熱平肝；肝腎陰虛者加枸杞、何首烏滋補(bǔ)肝腎；腎精不足者,加熟地、山萸肉、菟絲子等益精填髓。對(duì)照組給予西比靈口服。治療1個(gè)月后，兩組總有效率比較有顯著性差異，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且治療組治療后雙側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度均較對(duì)照組前增加。陳永敏[25]以血府逐瘀湯治療VBI患者60例，療效甚佳，臨床有效率達(dá)96.66%。陳麗君[26]認(rèn)為血府逐瘀湯活血化瘀不傷血、動(dòng)血、舒肝解郁而不耗氣,故用此方治療椎-基底動(dòng)脈供血不足引起的頭暈患者60例，總有效率為96.66%，無效患者僅有2例。劉富生[27]的研究中，將28例椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組使用復(fù)方丹參靜脈滴注，治療組除用對(duì)照組藥物外，另服加味血府逐瘀湯，1個(gè)療程后，治療組總有效率 85.5%，對(duì)照組總有效率 58.3%，兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盛力[28]研究血府逐瘀湯加味治療150例椎基動(dòng)脈供血不足性眩暈的療效，治療組予血府逐瘀湯加味治療，對(duì)照組予口服西比靈治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率96.3%,對(duì)照組總有效率71.4%,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組的TCD及血液流變學(xué)的改善均優(yōu)于對(duì)照組。佟秀芳等[29]使用血府逐瘀湯治療84例VBI患者的研究中，總有效率達(dá)98.8%。

4.1.2 血府逐瘀湯聯(lián)合其他方藥治療VBI：眩暈患者在瘀血阻滯的情況下常合并有痰濁而形成痰瘀互結(jié)，故許多醫(yī)家在治療VBI中時(shí)常聯(lián)合燥濕化痰的方藥治療該病。王成太等[30]認(rèn)為VBI多因痰濁內(nèi)蘊(yùn)、癖血阻絡(luò)所致，以燥濕祛痰、行血清經(jīng)為法，使用血府逐瘀湯聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯治療270例VBI患者，結(jié)果顯示治療組的總有效率為97.8%，優(yōu)于對(duì)照組的77.7%。何乾超等[31]強(qiáng)調(diào)眩暈的發(fā)生是痰瘀同病,需痰瘀同治方能取效，故以血府逐瘀湯聯(lián)合溫膽湯治療49例痰瘀阻絡(luò)型后循環(huán)缺血性眩暈，28 d后治療組的總有效率相較對(duì)照組有顯著提高，且無明顯不良反應(yīng)報(bào)道。

4.1.3 血府逐瘀湯配合中醫(yī)外治法治療VBI：王兵等[32]使用血府逐瘀湯聯(lián)合腧穴按摩治療椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈120例，治療組使用血府逐瘀湯內(nèi)服，療程2周，并對(duì)大椎、囟會(huì)行手法按摩，對(duì)照組單用鹽酸氟桂嗪膠囊口服，結(jié)果治療組總有效率90%。對(duì)照組總有效率70%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為血府逐瘀湯聯(lián)合腧穴按摩對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈的治療作用明顯。

4.2 頸性眩暈 當(dāng)頸椎及有關(guān)軟組織發(fā)生器質(zhì)或功能性改變時(shí)，導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足，造成椎基底動(dòng)脈血管收縮，供血下降,致腦供血不足引起的繼發(fā)性眩暈，其中大部分患者以眩暈為首發(fā)癥狀[33-35]。由于其發(fā)病機(jī)制尚未明確導(dǎo)致治療方法多樣。中醫(yī)藥在治療頸性眩暈方面不斷探索，取得了一定的成效。馮豪[36]以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)為法，治療76例頸性眩暈患者，治療組口服血府逐瘀湯外，并針刺夾脊穴、風(fēng)池、風(fēng)府，1個(gè)療程后，治療組總有效率92.9%，高于對(duì)照組的76.5%，差異有顯著性意義。段翠萍[37]的研究中，使用中醫(yī)辨證治療頸性眩暈，為氣滯血瘀型患者辨證施用血府逐瘀湯，結(jié)果顯示治療組總有效率97.92%，對(duì)照組總有效率90.70%，對(duì)照組遠(yuǎn)不及治療組。劉元梅等[38]認(rèn)為本病以氣滯血瘀為本,以行氣化瘀、升清通絡(luò)違法，使用血府逐瘀湯治療該病患者63例，且輔以手法治療，1個(gè)療程后治療組總有效率達(dá)98.4%，遠(yuǎn)超對(duì)照組的87.1%。申堅(jiān)[39]使用血府逐瘀湯配合臥位牽引旋轉(zhuǎn)復(fù)位法將頸性眩暈患者300例進(jìn)行治療，總有效率達(dá)95.00%。

4.3 梅尼埃病 美尼爾氏綜合征又稱為梅尼埃病(Meniere’s disease,MD)，是一種特發(fā)性的內(nèi)耳疾病,目前病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前主要認(rèn)為是內(nèi)淋巴積水是其病理機(jī)制[40]。洪靜等[41]認(rèn)為本病是由血瘀致氣機(jī)不通,脈絡(luò)阻塞,循經(jīng)入耳,氣結(jié)于耳,則血液滯留,清竅不利而眩暈，因此辨證為60例梅尼埃病患者施用血府逐瘀湯，總有效率達(dá)95%。李冬蓮等[42]的研究中，將100例梅尼埃病患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組以此為前提下加用五苓散合血府逐瘀湯治療，1個(gè)療程后，治療組總有效率96%，對(duì)照組總有效率82%。兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳偉紅[43]亦報(bào)道了使用血府逐瘀湯治療2例梅尼埃病患者，取得了良好效果。

4.4 恐懼性姿勢性眩暈 恐懼性姿勢性眩暈 (Phobic postural vertigo,PPV) 是一種功能性眩暈，通常認(rèn)為與腦功能機(jī)制及影響平衡系統(tǒng)或其他疾病所觸發(fā)有關(guān)，其誘發(fā)因素包括周圍或中樞前庭病變、內(nèi)科或心理疾病等，于中年患者中常見[44-46]。辛琳琳[47]認(rèn)為本病乃瘀血內(nèi)停,氣血虧虛,痰濁中阻所致，因此為92例恐懼性姿勢性眩暈患者選用血府逐瘀湯治療，結(jié)果治療組臨床療效為86.67%，明顯高于對(duì)照組組的62.50%，且治療組的國際眩暈評(píng)分量表 (Dizziness handicap inventory,DHI) 評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，可見血府逐瘀湯對(duì)PPV的治療有良好效果。

5 小 結(jié)

綜上所述,隨著中醫(yī)藥在治療眩暈病的研究不斷深入，更多的中醫(yī)辨證治療手段開始發(fā)揮自身特色參與該病的預(yù)防和治療，且療效滿意。隨著越來越多的基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)不斷推進(jìn)，近年來血府逐瘀湯治療瘀血內(nèi)阻型眩暈病的研究取得了相應(yīng)的進(jìn)展，既往研究已證實(shí)血府逐瘀湯對(duì)縮短眩暈病患者的病程,改善癥狀,提高患者生活質(zhì)量具有重要作用。尤其在椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈方面，血府逐瘀湯口服或配合其他方藥和中醫(yī)外治法對(duì)該病的治療具有顯著優(yōu)勢。雖然血府逐瘀湯在治療本病取得了一定的療效，但仍缺乏更多的大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床研究加以確認(rèn)。其次是缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)藥的安全性、有效性等提供客觀、科學(xué)的證據(jù)支撐。所以中西醫(yī)結(jié)合的理論應(yīng)多層次、多途徑尋求治療眩暈病的方案，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)深入理論和實(shí)踐研究，對(duì)中藥的起效機(jī)制進(jìn)行深入探討，才能將眩暈病的中醫(yī)藥治療提高到一個(gè)新水平。未來期待通過展開大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的長期臨床研究，探索眩暈病的病因病機(jī)及防治方法，并通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段和方法，探究血府逐瘀湯治療眩暈病的起效機(jī)制，使中醫(yī)藥在該病的治療中發(fā)揮優(yōu)勢，探索出更多樣化、可行有效的治療方法。