朱 璐，雷水生，劉 清，馮 雷，方培炫，黃美興

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院(廣州 510799)

特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種有遺傳傾向的慢性、瘙癢性、復(fù)發(fā)性皮膚病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常見于有特應(yīng)性疾病[哮喘(和)或過敏性鼻炎]個人或家族史的患者。近年來，我國特應(yīng)性皮炎的患病率正隨經(jīng)濟(jì)的快速增長而迅速增加，最新研究表明我國兒童特應(yīng)性皮炎的患病率上升至12.94%[1]，特應(yīng)性皮炎的防治成為全球關(guān)注的熱點。

特應(yīng)性皮炎歸屬于中醫(yī)“奶癬”“四彎風(fēng)”“血風(fēng)瘡”等范疇，其中嬰兒期特應(yīng)性皮炎相當(dāng)于中醫(yī)的“奶癬”、兒童期相當(dāng)于“四彎風(fēng)”、成年期相當(dāng)于“血風(fēng)瘡”[2]。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病及治療存在很大的異質(zhì)性，從目前特應(yīng)性皮炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”(Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn))[3]來看，次要的條件包括有23項，可以看出臨床表現(xiàn)的多樣性；特應(yīng)性皮炎依據(jù)年齡分為嬰兒期、兒童期、成人期，按照病情嚴(yán)重程度可分為急性發(fā)作期與慢性緩解期；按照血清總IgE水平是否升高又可以分為外源性特應(yīng)性皮炎和內(nèi)源性特應(yīng)性皮炎?；谔貞?yīng)性皮炎的臨床表型及內(nèi)在表型的不同，特應(yīng)性皮炎的需要強調(diào)個體化治療[4-6]。目前研究者根據(jù)患者的外在臨床特征、內(nèi)在表型、并結(jié)合基因等進(jìn)行分類[7-9]，希望能夠在診斷、預(yù)防和治療方面找到相關(guān)的生物標(biāo)記物[10-12]，并根據(jù)標(biāo)記物的不同進(jìn)行分類診療，提高臨床療效，但是仍在探索中。2013年《特應(yīng)性皮炎中醫(yī)方案專家共識》[13]中，在辨證論治方面也充分考慮到了以上因素，如兒童患者急性發(fā)作期辨證屬脾虛心火證，治以健脾清心；兒童患者慢性緩解期辨證屬脾虛濕蘊證，治以健脾滲濕；成年患者多辨為血虛風(fēng)燥，治以當(dāng)歸飲子加減。其中成年期女性特應(yīng)性皮炎患者因病程較長，久治不愈，患者常常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒等諸多心理障礙，不良情緒會進(jìn)一步加重病情，使得疾病更加頑固[14]。中醫(yī)的辨證論治本身就是個體化治療，在臨床實踐過程中，總結(jié)出成年女性患者從肝脾論治有較好療效，現(xiàn)將思路與方法總結(jié)如下，并附典型病案。

1 肝脾兩臟生理功能相輔相依、病理相互影響

肝脾同居中焦，肝主藏血、主疏泄；脾統(tǒng)血、主運化，且為氣血生化之源。肝主疏泄的功能和脾主運化的功能相互影響。脾的運化功能有賴于肝的疏泄，肝的疏泄之功正常，則脾主運化功能健旺。根據(jù)五行生克制化關(guān)系，肝與脾的關(guān)系是相克，所以二者中任何一方的盛衰均會造成相侮或反侮。如脾土過虛，肝氣橫逆克伐脾土，即木乘土，使得脾胃功能失調(diào)而出現(xiàn)納差、脅痛、郁怒、腹瀉等，即“木郁土虛”；如脾土失其健運，濕邪內(nèi)生，阻滯氣機，易于影響肝的疏泄功能而引起脅痛、腹脹等“土壅木郁”的表現(xiàn)。

其次，肝脾二臟在血液的生成、運行及貯藏等方面有重要關(guān)系。脾運健旺，血之生化有源，脾統(tǒng)血之功正常則血不逸，則肝有所藏；肝血充盈，藏泄適度，血量得以正常調(diào)節(jié)，氣血方能順暢運行。若脾虛氣血生化乏源，或脾不統(tǒng)血，失血過量，均可導(dǎo)致肝血不足。

清代名醫(yī)葉天士提出“女子以肝為先天”之說，后世醫(yī)家也從不同角度強調(diào)肝在女子生理、病理方面的特殊作用，特別重視女性在調(diào)養(yǎng)肝臟方面的重要性。大多數(shù)女性多疑善慮，特別是情緒很易于波動，易于導(dǎo)致肝失疏泄并進(jìn)一步影響及脾，出現(xiàn)肝脾失調(diào)。

2 特應(yīng)性皮炎與肝、脾的關(guān)系

2.1 脾虛貫穿于特應(yīng)性皮炎發(fā)病的始終 《黃帝內(nèi)經(jīng)·病機十九條》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，平素過食生冷及發(fā)物，傷及脾胃，致脾失健運，濕邪內(nèi)停，日久化熱，濕熱內(nèi)生。復(fù)感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)外兩邪相搏，充于肌腠，浸淫肌膚因而發(fā)為紅斑、丘疹，或伴有水皰。此外，脾胃為后天之本，氣血生化之源、水濕運化之樞紐，若脾失健運，濕邪內(nèi)生，日久濕熱之邪可損傷正氣，耗傷陰血，肌膚失養(yǎng)而致皮膚肥厚干燥。脾虛貫穿于特應(yīng)性皮炎發(fā)病的始終。

2.2 女性特應(yīng)性皮炎患者常肝脾同病 《外科備要·血風(fēng)瘡》記載：“血風(fēng)瘡由肝脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡，形如粟米，搔癢無度，抓破時津脂水，浸淫成片，令人煩躁口渴，其癢日輕夜甚”。古籍中提到，血風(fēng)瘡的發(fā)生內(nèi)與肝脾二經(jīng)濕熱、外與風(fēng)邪有關(guān)。基于肝脾二臟之間的關(guān)系，脾虛生濕，阻滯氣機，易于影響肝的疏泄功能而致“土壅木郁”的表現(xiàn)，濕邪亦可侵襲肝經(jīng)，而出現(xiàn)肝經(jīng)濕熱的表現(xiàn)，如月經(jīng)不調(diào)，帶下量多等癥。此外，女性患者很容易受到情緒的影響，成年特應(yīng)性皮炎患者遭受著劇烈的瘙癢，睡眠障礙、影響美觀的皮疹、而且久治不愈，嚴(yán)重影響著患者的心理健康，很易致患者情志失調(diào)，進(jìn)而引起肝失疏泄，木克土，加重脾失健運的程度，氣血生化乏源，血虛肌膚失養(yǎng)，而致皮膚肥厚干燥。

3 從肝脾論治成年女性特應(yīng)性皮炎

3.1 健脾祛濕是治療特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ) “濕邪”是特應(yīng)性皮炎發(fā)病中的關(guān)鍵致病因素，也是本病反復(fù)發(fā)作纏綿難愈的根源所在，因此“祛濕法”是特應(yīng)性皮炎治療中的大法。經(jīng)典《素問·至真要大論 》十九條曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”；金元四大家之一的李東垣《脾胃論》強調(diào)“百病皆由脾胃衰而生也”，又曰“蓋瘡全賴脾土”，加之成年特應(yīng)性皮炎患者病情反復(fù)，日久不愈，脾胃大多已虛，再加上治療過程中多使用苦寒?dāng)∥钢罚又亓似⑽傅膿p傷，致運化失職，濕濁之邪內(nèi)生。因此，采用健脾祛濕法是治療特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)，常選用參苓白術(shù)散或者四君子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，使得脾氣得充而健，濕邪得除，疾病向愈。

3.2 肝脾同調(diào)是治療成年女性特應(yīng)性皮炎的重要法則 《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也?！睆堉倬昂茉缇蛯Ω纹⑼{(diào)理論有了精辟論述，并進(jìn)行了細(xì)微的分析，創(chuàng)立了一系列的治法和方藥，其中柴胡類方也是常用的肝脾同調(diào)方。

成人特應(yīng)性皮炎患者大多由兒童期遷延而致，病程較長，長期的劇烈瘙癢、睡眠障礙、皮疹反復(fù)纏綿不愈，嚴(yán)重影響者患者的身心健康，女性患者很易致情志失調(diào)引起肝失疏泄，進(jìn)一步橫逆犯脾，脾虛不運，濕邪內(nèi)生，加重皮炎，日久氣血化生不足，亦未能外達(dá)濡養(yǎng)肌膚，同時亦會出現(xiàn)血虛，肝血不藏，加重功能的失調(diào)，二者相互影響。正如《馮氏錦囊秘錄·血風(fēng)瘡》記載：“婦人血風(fēng)瘡，因肝脾二經(jīng)風(fēng)熱郁火血燥所致，其外癥身發(fā)疙瘩，癢痛不常，搔破成瘡，膿水淋漓。內(nèi)癥月經(jīng)無定，小便不調(diào)，夜熱盜汗，惡寒憎熱，倦怠懶食。宜先用加味逍遙散，或小柴胡湯合四物，多加胡麻子，后以歸脾湯，加熟地去木香”。古籍中的描述以及處方用藥可知本病的發(fā)生多因肝郁脾虛兼感風(fēng)熱，日久肝郁而化火，進(jìn)一步導(dǎo)致血燥而致本病的發(fā)生與發(fā)展，表現(xiàn)為皮膚的瘙癢，搔抓后成瘡，滲液膿水，且常伴有月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)，治療上采用疏肝健脾養(yǎng)血之丹梔逍遙散或小柴胡湯為主，后期加入養(yǎng)血之歸脾湯或四物湯進(jìn)行治療。

有研究表明成年特應(yīng)性皮炎患者表現(xiàn)出了高水平的焦慮、抑郁癥狀，這種不良情緒不但影響疾病的康復(fù)，也會加重特應(yīng)性皮炎的瘙癢-搔抓惡性循環(huán)。肝主疏泄，在志為怒，惡抑郁而喜暢達(dá)，肝的功能正常才能調(diào)節(jié)人體的健康情緒。根據(jù)肝脾之間的關(guān)系，女性患者臨床常見肝郁脾虛血虛證和肝郁脾虛濕蘊兩個證型，常采用肝脾同調(diào)的治療方法。

肝郁脾弱血虛:臨床常見顏面頸項部、四肢皮膚肥厚呈苔癬樣變，干燥脫屑，瘙癢，夜晚甚，神疲食少，或伴焦慮，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量少，常伴乳房脹痛，口燥咽干，眠差，脈弦而虛或細(xì)。治以疏肝健脾、養(yǎng)血潤燥為主，采用逍遙散為主進(jìn)行加減治療。常用柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣；白芍與當(dāng)歸養(yǎng)血斂陰，配伍柴胡疏肝而不傷陰，柔肝緩急；茯苓與白術(shù)配伍健脾去濕，使運化有權(quán)，氣血生化有源；炙甘草補中益氣，調(diào)和諸藥。加減：脾虛明顯者加黨參或太子參；濕盛者加薏苡仁；肝火明顯者加丹皮、炒梔子；瘙癢者加白鮮皮；眠差者加龍骨；納差者加雞內(nèi)金、炒麥芽。肝郁脾虛濕盛:臨床常表現(xiàn)為顏面、軀干四肢皮膚肥厚粗糙，或伴滲液少許，瘙癢，倦怠，胃納差，帶下色白量多，大便溏，舌淡苔白，脈緩或濡。治以健脾疏肝、祛濕止癢。常采用完帶湯加減治療，方中白術(shù)、蒼術(shù)配伍健脾燥濕，二者一補一散，一脾一胃，可使中焦得健，脾胃納運如常，水濕得以正常運化，不能聚而為患；車前子清熱利濕，令濕濁之邪從小便分消。太子參、山藥健脾益氣，陳皮之理氣，可使補而不滯；柴胡、白芍疏肝解郁，使肝木條達(dá)而脾土健運之功恢復(fù)；荊芥穗之辛散之性可助白術(shù)升發(fā)脾胃清陽，甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，脾氣健運，肝氣調(diào)達(dá)，清陽得升，濕邪得化。瘙癢明顯加徐長卿、白鮮皮，帶下兼黃色者，加龍膽草、黃柏以清熱燥濕。

3.3 典型病例

病案1：張某，女性，25歲。初診日期：2017年8月27日。 主訴：頸部片狀紅斑伴瘙癢反復(fù)發(fā)作2年余?，F(xiàn)病史：2012年起無明顯誘因頸項出現(xiàn)片狀紅斑伴瘙癢，搔抓后滲液，隨后皮疹逐漸擴(kuò)大，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“神經(jīng)性皮炎”“特應(yīng)性皮炎”，給予內(nèi)服氯雷他定片、西替利嗪片、復(fù)方甘草酸苷片等西藥及外用藥膏(具體不詳)后病情好轉(zhuǎn)。2015年病情復(fù)發(fā)，頸項部，眼瞼，右手關(guān)節(jié)部位皮膚紅斑瘙癢，外院治療后病情反復(fù)，現(xiàn)頸部皮疹，神疲乏力，郁悶不舒，胃納一般，眠可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。末次月經(jīng)時間：8月28日，經(jīng)量少。?？茩z查：頸部左右兩側(cè)皮膚片狀干燥性紅斑，少許脫屑。既往史：哮喘病史，乳腺增生病史。過敏史：否認(rèn)藥物過敏史。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎，中醫(yī)診斷：血風(fēng)瘡(脾虛濕蘊)，治法：健脾滲濕、祛風(fēng)止癢；處方：牡蠣30 g，炒薏苡仁20 g，太子參、茯苓、白術(shù)、大棗、防風(fēng)、金銀花、北沙參各15 g，青蒿10 g，甘草5 g。7劑，水煎內(nèi)服，1劑/d。

二診，皮疹改善不顯，瘙癢同前，睡眠欠佳，郁悶不舒，訴白帶量多。處方：生龍骨30 g(先煎)，白術(shù)、茯苓、山藥、太子參、大棗各15 g，柴胡、白芍、陳皮、荊芥各10 g，蒼術(shù)、車前子、甘草各5 g。7劑水煎內(nèi)服，1劑/d。服藥后皮疹較前明顯消退，瘙癢緩解，心情愉悅，白帶量明顯減少。效不更方，本方繼續(xù)服用1周后好轉(zhuǎn)。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：女性成人特應(yīng)性皮炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“血風(fēng)瘡”等范疇。當(dāng)代醫(yī)家對于特應(yīng)性皮炎的病因病機論述雖各不相同，但是大都強調(diào)先天不足，稟賦不耐，脾虛失運的重要性。濕邪是特應(yīng)性皮炎發(fā)生的重要因素，濕邪的產(chǎn)生多與脾虛不運有關(guān)，脾失健運，水濕內(nèi)停，濕邪浸淫肌膚而發(fā)病，正如《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛日久，生化乏源，肌膚失于濡養(yǎng)，故常常表現(xiàn)為皮膚肥厚干燥；又濕性粘滯，濕邪為病纏綿難愈，故特應(yīng)性皮炎病情易于反復(fù)發(fā)作。多種因素均可引起脾虛，進(jìn)而引起其功能的異常。因此，特應(yīng)性皮炎的治療強調(diào)健脾的重要性。

患者的治療初以健脾滲濕，祛風(fēng)清熱法治之，療效不顯，其后考慮到患者病程較長，病情反復(fù)，患者郁悶不舒，且有白帶多等肝郁脾虛濕盛的表現(xiàn)，后在健脾滲濕基礎(chǔ)上加疏肝之柴胡，柔肝之白芍，采用疏肝兼脾、化濕止帶之完帶湯加減治療，其后患者白帶正常，病情穩(wěn)定，隨訪半年未復(fù)發(fā)，提示此例患者采用疏肝健脾之法治療效果滿意。

病案2:趙某，女性，40歲。初診日期：2017年9月12日。 主訴：全身反復(fù)多形皮疹伴瘙癢5年余。現(xiàn)病史：5年前無明顯誘因于顏面，上肢出現(xiàn)紅斑，丘疹，瘙癢甚，搔抓后滲液，隨后皮疹泛發(fā)全身，曾多次住院治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，隨后病情反復(fù)，本次患者住院治療病情好轉(zhuǎn)后出院1周后，病情再次復(fù)發(fā)，前來就診?；颊吒嬷虿∏榉磸?fù)已辭職，專門治病，現(xiàn)伴有郁悶不舒，顏面軀干四肢紅斑，顏面頸部干燥，少許脫屑，胃納可，二便調(diào)，眠差。舌淡紅，齒痕，苔白，脈弦。月經(jīng)后期，經(jīng)量少。 ?？茩z查：顏面，頸項，軀干，四肢片狀紅斑，少許干燥脫屑。既往史：過敏性鼻炎病史。過敏史：否認(rèn)食物藥物及環(huán)境過敏史。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎；中醫(yī)診斷：血風(fēng)瘡(肝郁血虛脾弱)；治法：疏肝健脾養(yǎng)血，處方：丹梔逍遙散加減：龍骨30 g(先煎)，薏苡仁20 g，太子參、茯苓、白術(shù)、柴胡、白芍、白鮮皮、金銀花各15 g，丹皮、炒梔子各10 g，當(dāng)歸、甘草各5 g。二診：皮疹顏色明顯較前變淡，下肢部分皮疹消退，瘙癢較前減輕。胃納可，二便調(diào)，眠較前好轉(zhuǎn)。薏苡仁改為炒薏苡仁，上方繼續(xù)7劑。 三診：皮疹全部消退，瘙癢輕微，面頸部干燥明顯減輕，焦慮抑郁癥狀明顯改善，上方去金銀花，炒梔子，當(dāng)歸調(diào)整為10 g，繼續(xù)服藥4周鞏固治療。 隨訪：對患者隨訪1年，隨訪期間患者病情偶有反復(fù)，癥狀輕微，仍以上方加減治療，病情迅速緩解。

按：本患者病情反復(fù)發(fā)作，曾多次住院治療，病情緩解出院后很快復(fù)發(fā)，為治療本病，患者辭去工作，伴有心情焦慮抑郁等肝郁的表現(xiàn)；“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛為本病之本，貫穿于始終，舌淡紅，齒痕，苔白為脾虛的表現(xiàn)；病程長，皮膚干燥脫屑，月經(jīng)量少均為血虛的表現(xiàn)；綜上辨證為肝郁血虛脾弱證，治以疏肝健脾養(yǎng)血，切中本病的病機，方以丹梔逍遙散加減，方中太子參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕，使運化有權(quán)，氣血有源；柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血，柔肝；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；丹皮配炒梔子，清熱涼血祛斑；白鮮皮祛風(fēng)止癢，龍骨安神；丹皮配伍金銀花透熱轉(zhuǎn)氣之意。諸藥配伍共奏疏肝健脾養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕熱止癢之功。

4 小 結(jié)

特應(yīng)性皮炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性皮膚病，劇烈的瘙癢、反復(fù)發(fā)作的皮疹、睡眠障礙，嚴(yán)重影響了患者的身心健康[15-18]，對于成年患者而言，由于病程較長，久治不愈，患者往往伴有焦慮、抑郁等心理疾患，有研究表明成年特應(yīng)性皮炎患者表現(xiàn)出了高水平的焦慮,抑郁癥狀。肝主疏泄，主要參與調(diào)節(jié)人體的精神情志；脾主運化水濕，脾虛濕蘊貫穿于特應(yīng)性皮炎發(fā)病的始終[19-21]；對成年女性特應(yīng)性皮炎而言，基于肝在女性生理、病理上的特殊作用，肝脾常常同病，根據(jù)肝脾互及之因，辨證施治，或采用疏肝健脾，養(yǎng)血潤燥，或采用疏肝健脾，祛濕止癢之法進(jìn)行肝脾同調(diào)，不但可以改善患者的皮疹，也可有效緩解瘙癢和不良情緒[22-24]。在辨證施治過程中，特別要詳細(xì)詢問女性患者的月經(jīng)、白帶等婦科情況，增加辨證的準(zhǔn)確性，并隨癥加減。此外，藥物治療的同時可予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心對于疾病的康復(fù)有重要作用[25-27]。

逍遙散、完帶湯為肝脾同調(diào)的代表性方劑。其中逍遙散臨床上可以用來治療焦慮、抑郁、消化不良以及腸易激綜合征等多種疾病[28-30],臨床應(yīng)用確能改善人體精神狀態(tài)，從而使情志舒暢，心情愉悅，動物研究表明其可調(diào)節(jié)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的作用起到抗焦慮和抗抑郁作用，另外通過抗幽門螺桿菌及抗胃癌細(xì)胞的作用而起到保護(hù)胃腸的作用[31-32]。完帶湯是治療婦科良方，現(xiàn)臨床用來治療陰囊濕疹、腸易激綜合征、慢性結(jié)腸炎、過敏性鼻炎等胃腸及過敏性疾病[33-35]，屬于異病同治，主要針對脾虛、肝郁、濕蘊的證型，同時也切中了成年女性特應(yīng)性皮炎的病機，因此顯示出了較好療效。此外，動物實驗研究表明具有疏肝健脾作用的藥物(柴胡、甘草、川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、鉤藤)不但可以緩解NC/Nga小鼠特應(yīng)性皮炎樣皮疹[36-39]，而且可以抑制特應(yīng)性皮炎動物模型的搔抓以及抑制皮膚炎癥細(xì)胞的浸潤，其抗瘙癢的作用可能是通過緩解壓力而起到的[40-41]。以上研究為疏肝健脾法治療成年女性特應(yīng)性皮炎提供了一定的實驗依據(jù)。對于成年女性特應(yīng)性皮炎患者采用肝脾同調(diào)的方法值得進(jìn)一步研究。