曾倩玲，陳遞林

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020）

1 復(fù)發(fā)性尿失禁定義

復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國際上未達(dá)成共識。夏紅參考文獻(xiàn)[1-4]等將癥狀持續(xù)定義為：術(shù)后主觀判 斷無效，術(shù)后每3 個月隨訪1 次，共2 次，壓力試驗均陽性，癥狀無改善；復(fù)發(fā)的定義則是：術(shù)后主觀判斷治愈或明顯改善，但術(shù)后6 個月癥狀重新出現(xiàn)并漸加重 至術(shù)前狀態(tài)，壓力試驗陽性，每3 個月隨訪1 次，共2 次，癥狀、體征仍與術(shù)前類似[5]。

2 治療進(jìn)展

清楚SUI 手術(shù)治療進(jìn)展可指導(dǎo)rSUl 的治療。

2.1 壓力性尿失禁手術(shù)進(jìn)展。1913 年，外科醫(yī)生開展了第一個針對女性SUI 術(shù)式是陰道前壁修補術(shù)[6]，隨著1990 年盆底整體理論[7]、1994 年吊帶理論的提出，新的術(shù)式接踵而來[8]。Delorme 2001 年發(fā)明了經(jīng)閉孔從外向內(nèi)穿刺無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（outside-in transobturator tape，TOT）。2003年De Leval 對TOT 術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)成經(jīng)閉孔從內(nèi)向外穿刺無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（inside-out transobturator tape，TVT-O），2012 年我國引進(jìn)陰道單切口可調(diào)節(jié)吊帶-AjustTM吊 帶（adjustable single incision sling，C.R.Bard，Inc，NewProvidence，NJ，USA）。SUI 手術(shù)方法有150 余種，目前手術(shù)治療方式主要有：①應(yīng)用合成材料的尿道中段懸吊帶術(shù)（midurethral slings，MUS）；②應(yīng)用自體筋膜放置于膀胱尿道結(jié)合部的恥骨陰道吊帶術(shù)；③恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)；④尿道周圍注射法；⑤人工尿道括約肌等。美國泌尿?qū)W會（American Urological Association，AUA）經(jīng)全面的文獻(xiàn)檢索及嚴(yán)格的分析認(rèn)為手術(shù)對大多數(shù)SUI 患者具有長期（大于48 個月）、確定的療效。2018 年8 月文獻(xiàn)報道經(jīng)閉孔路徑懸吊帶術(shù)已經(jīng)成為并已被臨床廣泛采用，并逐漸成為了抗SUI的一線手術(shù)[9]。

2.2 復(fù)發(fā)性尿失禁手術(shù)治療進(jìn)展

2.2.1 美國德州大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心ZIMMERN 教授領(lǐng)銜在Neurourology and Uro dynamics 雜志發(fā)表了他們對初次手術(shù)治療失敗后形成rSUl 患者進(jìn)一步治療多中心分析。本研究中進(jìn)行了SISTEr 和ToMUS 兩個大規(guī)模的隨機對照研究.推薦rSUl 患者推薦采用填充劑注射和自體筋膜吊帶術(shù)[10]。

2.2.2 2016 年文獻(xiàn)報道回顧性分析了2012 年1 月至2016 年8 月期間26 例應(yīng)用TVT-EXAT 治療女性rSUl 患者的臨床資料。26 例rSUl 患者術(shù)后隨訪2-44 個月，平均（28.6±12.2）個月，26 例患者中22 例（84.6%）治愈，2 例（7.7%）改善，總有效率為92.3%。術(shù)前癥狀評分、生活質(zhì)量評分分別為（8.4±2.2）分、（24.5±9.2）分，術(shù)后分別為（0.5±1.2）分、（93.8±8.9）分，手術(shù)前后各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。且rSUl 患者無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。所以對于采用TVT.EXAT 再次手術(shù)治療rSUl 患者具有良好的有效性和安全性[11]。

2.2.3 2013 年文獻(xiàn)報道MUSs 術(shù)后復(fù)發(fā)采用經(jīng)陰道尿道中段網(wǎng)片恥骨降支懸吊術(shù)具有治愈率高、長期療效性及并發(fā)癥少。該文獻(xiàn)選取了2005 年6 月至2011 年6 月收治的女性SUI 患者32 例。總有效率為93.8%（30/32）。隨訪12 個月時出現(xiàn)2 例復(fù)發(fā)，1 例網(wǎng)片侵蝕，無其他并發(fā)癥發(fā)生。2018 年美國文獻(xiàn)進(jìn)行了一項回顧性隊列研究，前瞻性調(diào)查了1996 年1 月至2015 年12 月61 名在同一家機構(gòu)接受兩次MUS 植入SUI 的患者。在患者識別后，查詢電子記錄以獲取人口統(tǒng)計學(xué)和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)[12]。然后，受試者完成了泌尿生殖器窘迫指數(shù)（UDI-6），失禁嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）和失禁影響問卷（IIQ-7）。還詢問受試者是否愿意再次進(jìn)行重復(fù)的MUS 手術(shù)。61 例中的17 例（28%）伴有原發(fā)性吊索溶解或切除術(shù)，而61 例中的44 例（72%）未進(jìn)行。57%（n=35）完成了調(diào)查。在受訪者中，ISI 的中位數(shù)為4 分（1-8 分），兩組之間無差異。35 名患者中有14 名（40%）報告有急迫性尿失禁；35 名患者中有11 名（31%）報告有壓力性尿失禁；35 名患者中有8 名（23%）報告有排尿障礙的癥狀，兩組之間無差異。57%的患者（35 名患者中有20 名）將再次接受MUS 重復(fù)放置。在一個較小的隊列中，在重復(fù)進(jìn)行MUS 時同時切除主懸?guī)Р⒉荒芨纳浦饔^預(yù)后。許多患者報告排尿尿急和排尿癥狀，只有大約一半的患者會選擇如果有選擇再次接受手術(shù)[13]。

2.2.4 2019 年文獻(xiàn)報道回顧性分析1994 年5 月至2014 年11 月間行重復(fù)恥骨后恥骨下吊索術(shù)的35 例SUI 婦女。重復(fù)進(jìn)行尿道下吊帶手術(shù)后成功率為60%（21/35）。在35 名婦女中19 名接受了簡單的恥骨后尿道吊帶手術(shù)，還有16 名接受了聯(lián)合尿道下吊帶術(shù)和其他骨盆底手術(shù)。兩組的成功率分 別 為84.2%（16/19）和31.3%（5/16；P=0.001）。逼尿肌功能正常的患者（n=18/30）和逼尿肌功能不足的患者（n=3/5；P=1.0）的成功率為60%。對于固有括約肌缺乏癥和膀胱基礎(chǔ)亢進(jìn)的患者，成功率分別為63.6%（n=14/22）和53.8%（n=7/13）（P=0.36）。在25 例經(jīng)直腸超聲隨訪的患者中，將第二根吊帶放置在膀胱頸，近尿道，中尿道和遠(yuǎn)端尿道后的成功率為50%（2/4）。因此重復(fù)尿道下吊帶手術(shù)以進(jìn)行復(fù)發(fā)性SUI 是安全有效的。第二吊帶在尿道近端的位置導(dǎo)致相對于其他部位的相對較高的失禁率[14]。

2.2.5 2018 年文獻(xiàn)對230 名SUI 婦女進(jìn)行可調(diào)整的吊帶手術(shù)后評估Remeex 可調(diào)節(jié)吊帶用于復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁（rSUI）和內(nèi)在括約肌缺乏癥（ISD）的患者的長期隨訪結(jié)果和并發(fā)癥。對230 名SUI 婦女進(jìn)行了可調(diào)整的吊帶手術(shù)后進(jìn)行了評估。25 名患者失去隨訪，通過Q-tip，尿流動力學(xué)和臨床標(biāo)準(zhǔn)將205 名患者分為ISD（109）和rSUI（96）。結(jié)果測量包括墊數(shù)，1h 墊試驗，尿動力學(xué)和該過程的主觀滿意度指數(shù)。在平均隨訪89 個月后（26-159），SUI 治愈了165 例患者（意向治療分析（itt）的71.7%，每方案分析（pp）的80.5%）。四十名患者仍然失禁（itt 為17.4%，pp 為19.5）。31 名患者（15.1%）患有逼尿肌過度活動（DH）尿失禁，de-novoDH 有21 例（10.2%），先前尿動力混合性尿失禁有10 例。在隨訪期間，有88 名患者需要重新調(diào)整吊帶。由于SUI 復(fù)發(fā)，使張力增加了82 例，由于出口阻塞而使張力減少了6 例?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為28.8%，（Ⅲ級為3.4%）。因此Remeex 可調(diào)節(jié)吊帶在長期隨訪中為rSUI 和ISD 提供了良好的治愈率。在隨訪過程中能夠重新調(diào)整吊索的張力，使我們能夠在初始手術(shù)后治愈復(fù)發(fā)，并在每種情況下均能緩解阻塞[15]。2018 年哥倫比亞文獻(xiàn)對2011 年至2016 年間50 名女性患者進(jìn)行了可調(diào)吊索程序多中心回顧性研究同樣支持以上結(jié)論[16]。

2.2.6 2016 年荷蘭文獻(xiàn)也報道用于持續(xù)性或反復(fù)性壓力性尿失禁的二次吊帶術(shù)的優(yōu)勢包括復(fù)雜度低，手術(shù)時間短，失血少和住院時間短。圍手術(shù)期并發(fā)癥，糜爛和術(shù)后排尿困難的發(fā)生率與初次吊索術(shù)相當(dāng)。初次尿道中段吊帶術(shù)后尿道（超）活動的存在似乎是影響重復(fù)吊帶手術(shù)成功率的重要因素[17]。

2.2.7 2019 年美國文獻(xiàn)對先前因吊帶手術(shù)失敗而因SUI 主訴而接受尿道填充劑注射的患者進(jìn)行回顧性研究。在研究期間，有73 例患者在吊帶失敗后接受了尿道填充劑注射。38 例患者接受了Macroplastique 注射，35 例接受了膠原蛋白注射。平均而言，患者接受了2.6 次注射。71%的患者在首次注射后隨訪中報告至少部分癥狀緩解。在短期隨訪中，經(jīng)過驗證的問卷調(diào)查答復(fù)也有所改善（美國泌尿科協(xié)會癥狀指數(shù)-3.8，密歇根失禁癥狀指數(shù)-5.1，P＜0.01 的平均差異）。40 名患者具有長期隨訪數(shù)據(jù)（注射后平均39.6 個月）。在統(tǒng)計上，有效壓力問卷的壓力性尿失禁和生活質(zhì)量持續(xù)改善。因此得出結(jié)論在我們的尿道吊帶手術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)SUI 的患者隊列中，有71%的患者在注射尿道填充劑后經(jīng)歷了短期改善或癥狀緩解，在有可用數(shù)據(jù)的患者中，SUI 特異性改善平均持續(xù)35 個月[18]。

2.2.8 2017 年外國文獻(xiàn)報道提出在先前失敗的手術(shù)后選擇正確的手術(shù)治療SUI 取決于患者具體情況，包括病例史，檢查結(jié)果，成像以及外科醫(yī)生在個別手術(shù)中的經(jīng)驗是最重要的。在壓力性尿失禁手術(shù)治療失敗后行吊帶術(shù)或者填充劑，正確選擇治療SUI 術(shù)后尿失禁持續(xù)或很快再次發(fā)生是個問題。治療尿失禁的方法通過部分壓縮尿道來減少尿道的過度活動性。如果尿道和BN（膀胱頸）的過度活動持續(xù)存在且MUCP（最大尿道閉合壓力）在正常范圍內(nèi)，那么我們選擇新的吊帶操作來治療持續(xù)性SUI。在這種情況下，哪種類型的吊帶手術(shù)更可?。航?jīng)閉孔，恥骨后或可能的SIS（單切口吊帶）？在選擇正確類型的手術(shù)時，我們還必須考慮以前的手術(shù)：例如，是否已經(jīng)進(jìn)行了使用網(wǎng)狀物的骨盆底部缺損的重建手術(shù)，網(wǎng)狀物已被放置，以及它是否可能阻礙新植入手術(shù)吊帶。如果在不成功的失禁手術(shù)后尿道移動性較低且在尿動力學(xué)檢查中觀察到低MUCP，則我們優(yōu)選恥骨后吊帶或應(yīng)用填充劑。選擇哪種方法的決定還取決于其他情況，例如患者是否經(jīng)歷過放射治療或者比先前的手術(shù)治療SUI 更多[19]。

2.2.9 rSUI 治療需要醫(yī)師及患者達(dá)到共識，2018 年英國文獻(xiàn)探討了復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁（SUI）患者對治療偏愛和對未來試驗的隨機接受度的觀點，并調(diào)查英國專家對不同治療偏見的治療偏愛和平衡的看法。對英國泌尿生殖系統(tǒng)學(xué)會（BSUG）和英國泌尿外科醫(yī)師學(xué)會（BAUS）進(jìn)行了在線調(diào)查。定性半結(jié)構(gòu)化訪談，目的是針對來自英國三個中心的SUI 反復(fù)發(fā)作的外科醫(yī)生和女性進(jìn)行有針對性的抽樣調(diào)查。收到256 份調(diào)查問卷答復(fù)（176 婦科；80 泌尿科）。比較所提供的治療方法，泌尿婦科醫(yī)師更有可能提供盆底運動（P＜0.05）和重復(fù)尿道中帶（MUT）（P＜0.001）。從手術(shù)平衡量表（SES）的反應(yīng)來看，“無偏好”很少是最常見的反應(yīng)。存在幾種選擇的明顯差異出現(xiàn)時尿道中段膠帶占主導(dǎo)地位。21 位臨床醫(yī)生接受了采訪。治療偏好很復(fù)雜，受多種因素（失敗原因，患者合并癥，研究，個人經(jīng)驗，培訓(xùn)）的影響。采訪了11 名婦女。大多數(shù)人考慮了不止一種選擇，但認(rèn)為決策更多是消除的過程，而不是積極的過程。大多數(shù)人認(rèn)為接受研究隨機化是不可接受的。對于復(fù)發(fā)性SUI 的首選治療方案，外科醫(yī)生之間尚無共識，并且個人經(jīng)驗和培訓(xùn)主導(dǎo)決策。對于患者而言，選擇通常基于消除選擇，包括重復(fù)失敗程序。這與外科醫(yī)生形成對比，外科醫(yī)生通常比其他選擇更喜歡重復(fù)MUT[20]。

總之，已有相關(guān)文獻(xiàn)報道重復(fù)尿道下吊帶手術(shù)以進(jìn)行復(fù)發(fā)性SUI 是安全有效的，采用TVT.EXAT 再次手術(shù)治療具有良好的有效性和安全性，其中既有文獻(xiàn)報道了經(jīng)陰道尿道中段網(wǎng)片恥骨降支懸吊術(shù)作為MUSs 術(shù)后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的補救治療方法具有效率高、手術(shù)過程簡單、易于掌握、經(jīng)濟(jì)性好、可重復(fù)操作的優(yōu)點，也有文獻(xiàn)認(rèn)為在重復(fù)進(jìn)行MUS 時同時切除主懸?guī)Р⒉荒芨纳浦饔^預(yù)后。也有報道強調(diào)Remeex 可調(diào)節(jié)吊帶在長期隨訪中為rSUI 提供了良好的治愈率。也有研究表明尿道填充劑在我們的尿道吊帶手術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)SUI 的患者隊列中短期改善或癥狀緩解。也有研究強調(diào)rSUI 病史、輔助檢查及查體是治療rSUI 關(guān)鍵。但是關(guān)于復(fù)發(fā)性女性壓力尿失禁相關(guān)報道沒有足夠的數(shù)據(jù)來評估任何不同的管理策略對尿道中段懸吊手術(shù)失敗后復(fù)發(fā)或持續(xù)性壓力性尿失禁的影響。需要來自進(jìn)一步的隨機對照試驗和經(jīng)濟(jì)評估的證據(jù)，以解決有關(guān)這些療法的效果和成本的不確定性。