夏文靜，陳媛媛，林 杰，閆明坤，武一平

腦卒中是目前臨床致殘率、致死率均較高的腦血管疾病，出血性腦卒中(cerebral hemorrhage，ICH)又稱腦出血，其發(fā)病率占腦卒中的10%～30%[1]，對(duì)比缺血性腦卒中(cerebral arterial thrombosis，CAT)，ICH預(yù)后更差，致殘程度更嚴(yán)重，病死率更高。腦卒中病人不僅認(rèn)知功能下降、存在運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙，還常伴有睡眠障礙[2]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，存在睡眠障礙的腦卒中病人功能康復(fù)較慢、平均住院日延遲、腦卒中復(fù)發(fā)率增加[3]。目前鮮有關(guān)于ICH病人睡眠障礙的影響因素及睡眠結(jié)構(gòu)改變與預(yù)后相關(guān)性的研究，本研究就此進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2016年9月—2018年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的ICH病人126例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)修訂的關(guān)于ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)頭CT檢查確診為首次ICH者；③年齡18～80歲；④發(fā)病2周內(nèi)就診；⑤美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥7分；⑥無(wú)智力、語(yǔ)言理解明顯障礙，能獨(dú)立完成各種量表測(cè)評(píng)；⑦配合檢查并完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷者；②既往有腦卒中史，除無(wú)癥狀性腔隙性梗死外；③嚴(yán)重的生理及心理疾??；④存在其他腦病病史；⑤存在已知的睡眠疾病；⑥既往長(zhǎng)期服用如苯二氮卓類、抗精神病藥物、抗抑郁藥物等影響中樞神經(jīng)藥物者。

根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)分為睡眠障礙組(56例)和非睡眠障礙組(70例)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 采用Nicolet視頻多導(dǎo)睡眠儀(美國(guó)尼高力)對(duì)所有病人進(jìn)行至少8 h的夜間睡眠全程記錄。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)研究包括記錄腦電圖、眼動(dòng)、口鼻氣流、心電圖，監(jiān)測(cè)睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠呼吸功能等，次日采用儀器自動(dòng)分析所有的記錄數(shù)據(jù)，由工作人員根據(jù)2007年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及相關(guān)事件評(píng)分手冊(cè)進(jìn)行成人睡眠分期。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 病人神經(jīng)功能缺損程度采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[5]，輕度：0～15分；中重度：16～45分。分?jǐn)?shù)越高提示病人神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。睡眠障礙采用PSQI進(jìn)行評(píng)估[6]，PSQI>7分為睡眠障礙，PSQI≤7分為非睡眠障礙。預(yù)后采用改良Rankin評(píng)分(mRS)進(jìn)行評(píng)估[7]，預(yù)后良好：mRS評(píng)分范圍為0～2分，預(yù)后不良：mRS評(píng)分范圍為3～6分。統(tǒng)計(jì)睡眠結(jié)構(gòu)中S1、S2、S3睡眠階段及快速動(dòng)眼期(REM)、覺(jué)醒期(WASO)參數(shù)值。比較兩組性別、年齡、NIHSS評(píng)分、既往史、腦卒中部位、并發(fā)癥等臨床資料，并對(duì)NIHSS評(píng)分、冠心病、肺部感染及尿路感染進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素、睡眠結(jié)構(gòu)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、糖尿病、卒中部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，睡眠障礙組NIHSS評(píng)分、高血壓、冠心病、肺部感染及尿路感染的比例均高于非睡眠障礙組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 ICH病人睡眠障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析 多因素分析得出NIHSS評(píng)分>15分、冠心病、肺部感染及尿路感染為ICH睡眠障礙的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 ICH病人睡眠障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組病人睡眠結(jié)構(gòu)比較 睡眠障礙組S1、WASO比例高于非睡眠障礙組，S2、S3、REM比例低于非障礙組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人睡眠結(jié)構(gòu)比較 (±s) 單位：%

2.4 兩組病人預(yù)后比較 所有病人于發(fā)病后6個(gè)月未進(jìn)行mRS評(píng)分判定預(yù)后，睡眠障礙組預(yù)后良好16例，非睡眠障礙組預(yù)后良好45例，兩組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.89，P=0.00)。

2.5 ICH病人睡眠結(jié)構(gòu)改變與預(yù)后的相關(guān)性分析 ICH病人睡眠結(jié)構(gòu)中S1及WASO與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，S2、S3、REM與預(yù)后呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 ICH病人睡眠結(jié)構(gòu)改變與預(yù)后的相關(guān)性分析

3 討 論

ICH驟然發(fā)病且病情嚴(yán)重，容易導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能及免疫功能失調(diào)，具有突發(fā)性、嚴(yán)重性及難控性的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響病人身體和心理健康，導(dǎo)致病人出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，從而降低病人的睡眠質(zhì)量[8-9]。長(zhǎng)時(shí)間的覺(jué)醒，睡眠壓力不斷增加，導(dǎo)致覺(jué)醒狀態(tài)不穩(wěn)定，損害腦高級(jí)功能區(qū)域。ICH后睡眠障礙的類型主要有失眠、睡眠呼吸暫停、日間嗜睡及不寧腿綜合征等。研究表明，睡眠可保證機(jī)體體力及精力恢復(fù)，且能夠使機(jī)體各項(xiàng)生理功能穩(wěn)定而正常地運(yùn)行[10]。因此，治療睡眠障礙有利于改善ICH病人預(yù)后，而有效治療方案的制定需明確ICH病人睡眠障礙的危險(xiǎn)因素。

ICH后腦細(xì)胞釋放大量興奮性氨基酸，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)代謝失調(diào)，如5-羥色胺和去甲腎上腺素等，睡眠-覺(jué)醒系統(tǒng)受到不良影響，導(dǎo)致睡眠障礙[11]。相關(guān)研究表明，ICH神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，發(fā)生睡眠障礙的概率越高[12]。本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙組NIHSS評(píng)分高于非睡眠障礙組，NIHSS評(píng)分>15分是ICH病人睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究報(bào)道一致[13]，分析原因可能與ICH病人不宜下床活動(dòng)，白天較長(zhǎng)時(shí)間臥床，影響夜間的正常睡眠，致ICH病人出現(xiàn)睡眠節(jié)律及結(jié)構(gòu)絮亂有關(guān)。相關(guān)研究表明，糖尿病病人的睡眠時(shí)間少于正常人。冠心病、高血壓、糖尿病等心血管疾病與睡眠障礙密切相關(guān)，糖尿病可損害多個(gè)器官，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)受到影響，引發(fā)自主神經(jīng)紊亂，進(jìn)一步誘發(fā)睡眠障礙[14]。此外，糖尿病病人會(huì)出現(xiàn)夜尿增多、神經(jīng)痛等并發(fā)癥從而加重睡眠障礙。合并冠心病的ICH病人夜間極易出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮、冠狀動(dòng)脈阻力增高、心肌缺血，冠狀動(dòng)脈血流量不足對(duì)機(jī)體生理代謝需求無(wú)法滿足，導(dǎo)致病人常出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛、胸部壓迫性緊縮感，病人頻繁覺(jué)醒，進(jìn)而引發(fā)睡眠障礙[15]。本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙組高血壓、冠心病比例高于對(duì)照組，且冠心病是ICH病人睡眠障礙的危險(xiǎn)因素。提示冠心病可增加ICH病人并發(fā)睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)感染是ICH常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)ICH病人為中老年人，長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)尿路感染及肺部感染。ICH病人合并感染需服用抗菌藥物，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)明顯興奮，引發(fā)睡眠障礙[16]。尿頻、尿急、尿痛是尿路感染病人常見(jiàn)的不適癥狀，均可影響夜間睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙組肺部感染及尿路感染的比例均高于非睡眠障礙組，肺部感染及尿路感染為ICH睡眠障礙的危險(xiǎn)因素。提示肺部感染及尿路感染可明顯增加ICH病人睡眠障礙的發(fā)生率。

睡眠結(jié)構(gòu)中的S3稱為深慢波睡眠，具有增強(qiáng)免疫，促進(jìn)康復(fù)及預(yù)防疾病的作用[17]。深慢波睡眠減少可對(duì)身體及生活質(zhì)量造成直接影響，其機(jī)制為在深睡眠期機(jī)體基礎(chǔ)代謝較低，合成代謝加強(qiáng)[18]，對(duì)能量的儲(chǔ)存和新的神經(jīng)突觸聯(lián)系的建立均有益，影響神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)，主防御系統(tǒng)的免疫功能得以增強(qiáng)，白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α達(dá)到高峰，對(duì)各個(gè)組織器官的自我修復(fù)具有促進(jìn)作用，宿主防御體系得以強(qiáng)化，機(jī)體產(chǎn)生抗體的能力得以增強(qiáng)，加快精力及體力的恢復(fù)。因此，ICH睡眠結(jié)構(gòu)絮亂，深慢波睡眠期的比例減少，不利于ICH病人預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙組S1、WASO比例高于非睡眠障礙組，S2、S3、REM比例低于非睡眠障礙組。 ICH病人睡眠結(jié)構(gòu)中S1及WASO與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，S2、S3、REM與預(yù)后呈正相關(guān)(P<0.05)。提示S2、S3、REM比例減少不利于ICH病人預(yù)后。

綜上所述，NIHSS評(píng)分>15分、冠心病、肺部感染及尿路感染為ICH睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，S2、REM比例減少不利于ICH病人預(yù)后。