余愛(ài)軍，代 雄，施加林

腦卒中后肩痛及其導(dǎo)致的肩部功能障礙是卒中病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人上肢功能，不利于病人的康復(fù)訓(xùn)練及日常生活。目前，關(guān)于卒中后肩痛的原因尚不完全明確，肩關(guān)節(jié)軟組織損傷及粘連性關(guān)節(jié)囊炎等都可能是導(dǎo)致卒中后肩痛的重要原因[1]。對(duì)于該疾病，臨床主要采用物理治療和藥物治療，物理治療如針灸、肌電生物反饋、超短波等，但有研究表明物理治療的效果不佳；藥物治療多以注射類固醇激素為主，能有效改善病人疼痛癥狀，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，但有研究指出類固醇起效快，但藥效持續(xù)時(shí)間較短[2]，因此，探索更為長(zhǎng)效的治療卒中后肩痛方法成為臨床研究的重要方向。近年來(lái)，隨著A型肉毒毒素(BTA)在治療關(guān)節(jié)炎方面的應(yīng)用，在治療卒中后肩痛方面療效也被證實(shí)[3]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射BTA治療卒中后肩痛的效果，采用與注射類固醇激素對(duì)照比較的方法加以研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年6月在我院治療的84例卒中后肩痛病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)核磁共振(MRI)、CT等影像學(xué)檢查確診；②病人單側(cè)肢體功能障礙，肩部出現(xiàn)不同程度的疼痛；③病程≥3個(gè)月；④生命體征穩(wěn)定，且配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中前存在因頸椎病、肩袖損傷、肩周炎等因素導(dǎo)致的肩痛；②存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；③合并惡性腫瘤、四肢癱瘓；④合并精神疾病、失語(yǔ)、聾啞等影響正常交流溝通病人；⑤近3個(gè)月有治療史病人；⑥不能隨訪或失訪病人。將所有病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42例，在試驗(yàn)過(guò)程中脫落6例，最終78例病人完成試驗(yàn)，其中觀察組40例，對(duì)照組38例，兩組性別、年齡、卒中類型以及偏癱側(cè)別等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 觀察組病人取側(cè)臥位或坐位，側(cè)臥位時(shí)患側(cè)在上，上臂內(nèi)收位，將超聲探頭置于肩后部肩胛岡下方，探頭側(cè)面進(jìn)針進(jìn)行平面內(nèi)穿刺，于盂肱關(guān)節(jié)后部注入BTA 100 U與1%利多卡因2 mL。對(duì)照組病人采用同樣超聲引導(dǎo)注射方法，注入曲安耐德40 mg與1%利多卡因2 mL。兩組病人均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練4周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均于治療前及治療后1周、4周、8周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括：①采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)肩痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；②采用Fugl-Meyer 簡(jiǎn)式運(yùn)動(dòng)功能量表對(duì)上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；③對(duì)肩關(guān)節(jié)屈、外展、外旋等活動(dòng)度情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療1周后，兩組VAS評(píng)分降低，但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后、8周后，觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療8周后，對(duì)照組VAS評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后上肢功能比較 兩組治療后上肢功能均較治療前明顯改善(P<0.05)，但治療4周后、8周后觀察組上肢功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后上肢功能比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療4周后、8周后，觀察組肩關(guān)節(jié)屈曲、外旋活動(dòng)度均較治療前明顯改善(P<0.05)，外展活動(dòng)度較治療前改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療后屈曲、外展、外旋活動(dòng)度較治療前改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (±s) 單位：°

3 討 論

腦卒中后肩痛一般是指廣義的肩關(guān)節(jié)疼痛，包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等肩關(guān)節(jié)復(fù)合體，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且穩(wěn)定性差，在腦卒中后3個(gè)月左右開(kāi)始出現(xiàn)疼痛癥狀[4-5]。目前，關(guān)于腦卒中后肩痛的機(jī)制尚不完全明確，其原因可能與肩關(guān)節(jié)正常功能異常、肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馑沙?、肩關(guān)節(jié)半脫位、軟組織損傷及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的過(guò)度牽拉，以上因素可單獨(dú)引起肩痛，也可共同影響相互疊加，導(dǎo)致出現(xiàn)岡上肌腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎等肩關(guān)節(jié)周?chē)∪簾o(wú)菌性炎癥導(dǎo)致病人出現(xiàn)肩痛癥狀[6-7]。目前，臨床治療卒中后肩痛方法主要包括針灸、熱療、肌電生物反饋、超短波等物理療法及注射各類藥物等療法，但臨床研究表明物理治療效果不佳，疼痛緩解不明顯，而藥物治療多以注射局部麻醉藥物與類固醇藥物為主[8-9]。近年來(lái)，有學(xué)者采用注射類固醇類藥物治療腦卒中后肩痛，結(jié)果表明短期內(nèi)效果顯著，本研究結(jié)果表明，病人在注射治療1～4周肩痛程度明顯改善，但后期仍會(huì)出現(xiàn)持續(xù)疼痛癥狀[10-11]。類固醇作為一種腎上腺皮質(zhì)激素，能夠抑制組織胺及毒性物質(zhì)的形成與釋放，減少炎性物質(zhì)滲出，有效減輕局部損傷組織的充血、水腫及炎性反應(yīng)。因此，病人在注射類固醇類藥物后疼痛會(huì)迅速緩解[12-13]。但疼痛緩解后，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度即明顯提高，故被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的提高與疼痛緩解呈相同趨勢(shì)藥效一般僅維持4周左右，早期的止痛效果優(yōu)于后期。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組在治療8周后VAS評(píng)分、上肢功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肉毒毒素是一種由神經(jīng)毒素、血凝素以及非血凝素蛋白組合而成的復(fù)合體，由一個(gè)重鏈和一個(gè)輕鏈組成，中間由一個(gè)二流鏈鏈接[14-15]。重鏈與周?chē)憠A能神經(jīng)末梢的受體進(jìn)行結(jié)合，使得整個(gè)毒素滲入到突觸中，輕鏈則可直接作用于神經(jīng)元，在胞漿內(nèi)阻斷乙酰膽堿釋放，從而失去神經(jīng)支配，起到緩解肌肉痙攣，放松局部肌肉，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果[16-18]。在既往研究中，BTA多采用肌內(nèi)注射，但腦卒中后肩痛病人往往會(huì)出現(xiàn)上肢肌張力不高，沒(méi)有合適的靶肌肉進(jìn)行肌內(nèi)注射，加之部分病人合并粘連性關(guān)節(jié)囊炎，而關(guān)節(jié)腔注射會(huì)有效緩解粘連性關(guān)節(jié)囊炎[19]。本研究結(jié)果表明，觀察組注射BTA與利多卡因后，VAS評(píng)分在第1周就開(kāi)始明顯降低，其機(jī)制可能是BTA直接作用于痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，從而抑制關(guān)節(jié)腔P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，加之其可抑制Rho GTP酶誘導(dǎo)的炎性因子激活，因此，病人注射1周后疼痛程度明顯改善[20-21]。隨著肩痛程度的改善，病人能夠順利進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和被動(dòng)活動(dòng)，關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)粘連被有效控制，因此，治療4周后、8周后病人的上肢功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。觀察組在注射BTA 1周后，病人屈曲、外展活動(dòng)度無(wú)明顯改善，其可能與腦卒中導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙無(wú)明顯好轉(zhuǎn)有關(guān)。但BTA的療效并不是終身，其經(jīng)過(guò)一段時(shí)間代謝后肌肉會(huì)再次出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，一般BTA的有效期為12周，本研究中治療8周后病人的VAS評(píng)分、上肢功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有持續(xù)改善。因此，采用BTA治療卒中后肩痛要抓住治療時(shí)機(jī)，在BTA起效時(shí)期配合有效的康復(fù)訓(xùn)練，從而更為有效、長(zhǎng)久地改善病人疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射BTA能夠有效減輕腦卒中后肩痛病人的疼痛，改善上肢功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善程度及持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于應(yīng)用曲安奈德治療者。