孔靜，張云杰

患者，女，86歲，因“腹痛伴嘔吐1 d”于2020年1月2日入院?；颊? d前感上腹部脹痛，惡心，周身乏力，停止排氣排便。既往曾行右側(cè)股骨頭置換術(shù)，否認(rèn)腹部手術(shù)史，否認(rèn)高血壓病、心臟病及糖尿病等慢性病史。患者育有4子1女。入院查體：生命體征尚平穩(wěn)，急性病容，身體消瘦，腹部輕度膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部及雙側(cè)腹股溝未捫及腫物，全腹叩診呈鼓音，腸鳴音活躍，7～9次/min，可聞及氣過水聲。實驗室檢查：血WBC 11.71×109/L，N 84.6%，CRP 11.81 mg/L，Na 131 mmol/L，Cl 97 mmol/L，尿淀粉酶959 U/L，血淀粉酶77 U/L，余實驗室檢查未見明顯異常。腹部CT考慮小腸梗阻。給予禁食、胃腸減壓、灌腸、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等對癥治療，患者首次灌腸后排出糞球8～9枚，后未再灌出，腹部仍疼痛，仍未排氣，1月4日疼痛加重，難以忍受，查體時患者右下肢內(nèi)側(cè)局部麻木疼痛，且內(nèi)旋時加重，考慮為閉孔神經(jīng)痛，全腹加強CT示：右側(cè)局限性閉孔疝并小腸梗阻，見圖1。

完善相關(guān)輔助檢查后行手術(shù)治療，術(shù)中見疝囊及疝內(nèi)容物嵌入右側(cè)閉孔管中，難以還納，于疝環(huán)內(nèi)下方切開、松解，見部分小腸及其系膜，證實為右側(cè)閉孔嵌頓疝并小腸梗阻。將疝囊拉入腹腔，縫合被切開疝環(huán)處腹膜，于疝頸部貫穿縫合結(jié)扎疝囊，并于腹膜外間隙將疝補片以閉孔管為中心覆蓋盆壁表面，修補疝缺損，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

注：箭頭顯示疝入閉孔的腸管

討 論閉孔疝是一種罕見的盆腔疝，占所有疝的0.05%～1.4%[1]。閉孔疝又被稱為“小老太太疝”，通常見于身體虛弱的80多歲經(jīng)產(chǎn)婦。這大多是由于女性的骨盆較寬，閉孔較大，閉孔血管周圍的腹膜前脂肪萎縮或丟失，容易形成疝。與閉孔疝密切相關(guān)的其他危險因素有高齡、消瘦、經(jīng)產(chǎn)婦和腹內(nèi)壓增加(慢性阻塞性肺疾病和腸道便秘)等。這些因素會導(dǎo)致骨盆底松動，從而有利于疝的發(fā)生。本病例為高齡、身體消瘦、產(chǎn)育子女較多，并有便秘病史，符合上述危險因素。

閉孔疝癥狀和體征往往是非特異性的，常表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹脹等腸梗阻的癥狀，大多數(shù)閉孔疝是在表現(xiàn)為小腸梗阻時被診斷的[2]。當(dāng)患者仰臥，臀部彎曲并側(cè)向旋轉(zhuǎn)時，患者也可能出現(xiàn)腹股溝可觸及的腫塊。疝氣與閉孔神經(jīng)的關(guān)系密切，容易引起大腿內(nèi)側(cè)疼痛，通過彎曲臀部緩解，并通過臀部的伸展、內(nèi)收和內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)加劇，稱為閉孔神經(jīng)痛(即Howship-Romberg征)，有報道稱Howship-Romberg征僅在15%～50%的病例中出現(xiàn)[3]。閉孔疝還能表現(xiàn)為Hannington-Kiff征(大腿內(nèi)收肌反射缺失)，但是極其少見。該患者即是典型的Howship-Romberg征表現(xiàn)，患者感右大腿內(nèi)側(cè)疼痛，Howship-Romberg征不為醫(yī)生所了解，且患者曾行股骨頭置換術(shù)，也會因此而忽略，這往往會引起誤診誤治。

閉孔疝診斷困難，CT掃描是確診的影像學(xué)方法。1983年，Cubillo首次報道了CT在診斷中的作用，這使得閉孔疝的早期診斷成為可能[4]。在診斷不確定的情況下，使用CT掃描可以避免不必要的手術(shù)，并允許在緊急情況下進(jìn)行急癥手術(shù)，CT掃描被認(rèn)為是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。而高分辨率CT能夠快速有效地識別閉孔疝嵌頓的位置，更加方便了手術(shù)的選擇，本病例行腹部增強CT檢查可見部分小腸疝入右側(cè)閉孔管內(nèi)，形成類圓形疝囊，診斷為右側(cè)閉孔疝。

閉孔疝是急性小腸梗阻的一種罕見原因，需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡，剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是目前較常見的手術(shù)方法。但目前臨床醫(yī)生大多選擇剖腹手術(shù)，因其可以評估整個腹部內(nèi)容物和檢查嵌頓的腸管。在緊急情況下急性腸梗阻剖腹手術(shù)是一種安全快速的定位梗阻部位的方法。下腹中線切開術(shù)是一種常見的方法，本病例中即采用此種手術(shù)方式。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡疝修補是一種安全和微創(chuàng)的策略，可同時診斷和治療隱匿性疝[6]。腹腔鏡疝修補手術(shù)包括經(jīng)腹腹膜前手術(shù)(TAPP)和全腹膜外手術(shù)(TEP)2種，腹腔鏡手術(shù)可以縮短住院時間，減輕術(shù)后疼痛[7]。有報道稱腹部低中線入路有利于疝的鑒別，必要時可切除壞疽性腸管[8-9]，而且可以目視檢查疝入的內(nèi)容物，如果存在腸梗阻，還可以評估嵌頓、絞窄的腸管的生存能力。如果需要進(jìn)行腸切除，可通過腹腔鏡轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)進(jìn)行。