潘靜娟，周嫻芳，仇 琴

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）是我國(guó)現(xiàn)階段以“5+3”為主的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要環(huán)節(jié)，是畢業(yè)后教育的重要組成部分[1]，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是培養(yǎng)同質(zhì)化臨床醫(yī)師、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策[2]。

2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2011年，衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011—2020年）》，提出實(shí)施醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工程，到2020年培訓(xùn)50萬(wàn)名住院醫(yī)師。2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式建立。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度經(jīng)歷了從自發(fā)性探索、初步探索到最終建立的過程。制度落實(shí)至今，在具體實(shí)施過程中存在不少問題，過程管理有待加強(qiáng)就是其中較為突出的一個(gè)問題。因此，在2018年國(guó)家《住培基地評(píng)估指標(biāo)》中，一級(jí)指標(biāo)將“組織管理”調(diào)整為“培訓(xùn)管理”，與以往相比，更注重全過程各環(huán)節(jié)的監(jiān)督指導(dǎo)[3]。作為直接負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的總帶教，其工作開展?fàn)顩r會(huì)影響住培管理質(zhì)量。本文對(duì)住培總帶教的設(shè)置及實(shí)踐中存在的問題進(jìn)行探討，嘗試提出相應(yīng)對(duì)策，以期為今后完善住培管理工作提供參考。

1 住培總帶教設(shè)置的必要性

我院自2006年陸續(xù)成為南京中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)等多家中醫(yī)高等院校的教學(xué)醫(yī)院。教學(xué)醫(yī)院在堅(jiān)持以醫(yī)療為中心的同時(shí)，還需要承擔(dān)醫(yī)學(xué)生理論及臨床實(shí)踐帶教工作，因此，教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生扮演著教師、醫(yī)師、科研人員的三重角色，壓力大，要求高，任務(wù)繁重[4]。為加強(qiáng)教學(xué)管理，教學(xué)醫(yī)院設(shè)置了教學(xué)秘書崗位。教學(xué)秘書是指各帶教科室專門從事一線教學(xué)管理的專職或者兼職人員，主要負(fù)責(zé)科室學(xué)歷教育、在職教育、繼續(xù)教育等具體事宜，是聯(lián)系醫(yī)院教學(xué)管理部門、臨床帶教科室、臨床帶教教師和醫(yī)學(xué)生之間的紐帶，教學(xué)秘書目前大多由臨床醫(yī)師兼任[5]。隨著對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍素質(zhì)要求的日益提高，臨床教學(xué)任務(wù)也不斷增加，教學(xué)秘書要經(jīng)常放棄大量休息時(shí)間，以完成各項(xiàng)教學(xué)任務(wù)，長(zhǎng)期繁重的臨床及教學(xué)工作令他們力不從心。在這種情況下，由教學(xué)秘書兼職負(fù)責(zé)科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作，不僅無(wú)法保障培訓(xùn)質(zhì)量，更無(wú)法滿足國(guó)家提出的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化管理要求。

另外，與其他地域不同，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作小組對(duì)住培的定位是具有流動(dòng)性質(zhì)的畢業(yè)后職業(yè)技能培訓(xùn)[6]。因此，參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生大多是社會(huì)人，需要面臨二次擇業(yè)。與已往醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院即獲得相對(duì)穩(wěn)定的工作不同，培訓(xùn)期間醫(yī)生處于畢業(yè)后和正式工作之間的階段，許多實(shí)際問題會(huì)困擾他們，如培訓(xùn)結(jié)束后的就業(yè)問題、培訓(xùn)期間的福利待遇問題、培訓(xùn)階段進(jìn)一步攻讀學(xué)位問題等，一定程度上影響了醫(yī)生參加培訓(xùn)的主動(dòng)性、積極性、穩(wěn)定性，導(dǎo)致醫(yī)生缺乏歸屬感，也為醫(yī)院住培管理增加了難度。

基于以上原因，我院從2014年招收第一批參培中醫(yī)醫(yī)生起，各臨床帶教科室均設(shè)置住培總帶教崗位，由科室高年資主治及以上職稱臨床醫(yī)師兼任，負(fù)責(zé)科室住培管理工作，并明確了原科室教學(xué)秘書與規(guī)培總帶教各自的工作職責(zé)和范圍，將住培管理工作精細(xì)化。

2 住培總帶教在過程管理中的作用

我院教學(xué)處是住培管理的職能部門，各臨床帶教科室是開展培訓(xùn)的具體單位，住培總帶教是醫(yī)院教學(xué)處住培工作任務(wù)的具體執(zhí)行者，負(fù)責(zé)管理本科室的具體培訓(xùn)事務(wù)，在住培帶教中起著組織、實(shí)施、協(xié)調(diào)、溝通等方面作用。

2.1 協(xié)助開展培訓(xùn)工作

住培總帶教作為科室住培工作的“大管家”，協(xié)助教學(xué)主任組織開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。我院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資管理》明確規(guī)定了其工作職責(zé)，包括制定科室輪轉(zhuǎn)具體要求、每位醫(yī)生的具體培訓(xùn)計(jì)劃，指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，監(jiān)督醫(yī)生完成各項(xiàng)培訓(xùn)指標(biāo)和要求；負(fù)責(zé)開展入科宣教，安排值班、分組帶教情況，做好每月考勤工作；制訂科室各類教學(xué)活動(dòng)計(jì)劃，包括小講課、病例討論、教學(xué)查房的實(shí)施時(shí)間及主講人員；根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，組織各項(xiàng)出科考核；指導(dǎo)和檢查醫(yī)生輪轉(zhuǎn)登記手冊(cè)當(dāng)月的填寫情況，審核輪轉(zhuǎn)記錄及出科小結(jié)，并按出科考核要求，就醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、工作能力、專業(yè)技能、臨床思維能力等方面情況，對(duì)其進(jìn)行綜合考評(píng)，認(rèn)真客觀地書寫評(píng)語(yǔ)。

2.2 承擔(dān)相應(yīng)培訓(xùn)任務(wù)

住培總帶教由高年資主治及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，其本身也是一位具備較高業(yè)務(wù)水平的帶教教師。因此，其在安排教學(xué)活動(dòng)之余，每月還會(huì)承擔(dān)一定量的培訓(xùn)任務(wù)，包括開展科室臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)、主講小講課至少2次，主持病例討論至少1次，主持教學(xué)查房2次。除了科室層面的培訓(xùn)任務(wù)，我院教學(xué)處將具備市級(jí)考核考官資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的住培總帶教組成一支院內(nèi)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)院級(jí)的各項(xiàng)技能培訓(xùn)任務(wù)。相對(duì)于普通的帶教教師，住培總帶教更熟悉培訓(xùn)細(xì)則、培訓(xùn)內(nèi)容及考核要求，在日常培訓(xùn)中與醫(yī)生溝通最多，更了解他們的需求，從而能夠更有針對(duì)性地進(jìn)行帶教。

2.3 發(fā)揮溝通、協(xié)調(diào)作用

住培工作正常有序開展是醫(yī)院教學(xué)管理部門、臨床科室、臨床帶教教師、參培醫(yī)生共同作用的結(jié)果，住培總帶教作為連接各環(huán)節(jié)的橋梁，發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用。（1）連接臨床科室與醫(yī)院教學(xué)管理部門，負(fù)責(zé)各項(xiàng)培訓(xùn)任務(wù)的對(duì)接和傳達(dá)，及時(shí)將科室意見反饋至管理部門。（2）連接帶教教師與帶教教師，統(tǒng)籌科室?guī)熧Y力量，結(jié)合帶教教師教學(xué)特色及專業(yè)方向，按照培訓(xùn)細(xì)則，合理設(shè)計(jì)教學(xué)方案，確保培訓(xùn)任務(wù)的落實(shí)。當(dāng)科室培訓(xùn)工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)出現(xiàn)沖突時(shí)，及時(shí)調(diào)整，既確保培訓(xùn)工作的順利開展，又保證不影響臨床工作。（3）連接帶教教師與參培醫(yī)生，住培總帶教與參培醫(yī)生隨時(shí)保持聯(lián)系，及時(shí)了解他們的思想動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題，將參培醫(yī)生的意見與建議反饋給帶教教師，以便其調(diào)整帶教方法，保證培訓(xùn)質(zhì)量[7]。

2.4 負(fù)責(zé)檔案管理工作

住培檔案是關(guān)于培訓(xùn)管理、培訓(xùn)實(shí)施等各環(huán)節(jié)的真實(shí)記錄，不僅可以作為培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估的依據(jù)，也可以為今后的培訓(xùn)管理工作提供借鑒。但是大多數(shù)醫(yī)院未設(shè)置教學(xué)檔案資料管理專員，因此，檔案資料的收集整理和歸檔工作是住培總帶教工作職責(zé)的重要部分[8]。目前住培資料包括綜合類教學(xué)文件，如上級(jí)管理部門或醫(yī)院教學(xué)職能部門下發(fā)的通知文件、規(guī)章制度等；培訓(xùn)組織相關(guān)材料，如輪轉(zhuǎn)安排、教學(xué)日歷等；培訓(xùn)實(shí)施材料，如各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)記錄、出科考核試卷評(píng)分表及醫(yī)生的手寫病史等資料。

3 存在的問題

3.1 人員設(shè)置缺乏穩(wěn)定性

大部分醫(yī)生包括科主任認(rèn)為，住培總帶教的工作只是一些事務(wù)性、輔助性的瑣碎工作，不僅無(wú)法體現(xiàn)他們的專業(yè)技術(shù)水平，對(duì)業(yè)務(wù)水平的縱向提升也無(wú)任何幫助。而且這些工作的輔助性和事務(wù)性性質(zhì)決定了工作成績(jī)難以外顯，從而導(dǎo)致工作成績(jī)難以量化，造成即使工作量大、種類繁雜卻無(wú)法體現(xiàn)工作成效的尷尬局面[9]。因此，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)這個(gè)崗位積極性不高，多由科主任在符合資質(zhì)的臨床醫(yī)師中指定，甚至有些科室出現(xiàn)一年更換一次的情況，頻繁地?fù)Q人直接導(dǎo)致科室培訓(xùn)帶教工作缺乏延續(xù)性，給住培管理工作帶來了一定困難。

3.2 教學(xué)管理時(shí)間相對(duì)不足

目前，各科室住培總帶教由臨床醫(yī)師兼任，他們除了負(fù)責(zé)住培工作，還承擔(dān)醫(yī)療和科研工作。住培工作也是教學(xué)工作的一種，同樣具備事無(wú)大小、種類繁雜、瑣碎重復(fù)的特點(diǎn)，需要花費(fèi)大量時(shí)間。但對(duì)于平常需開展醫(yī)療、科研工作的住培總帶教而言，其常常只有碎片化時(shí)間，沒有專門的教學(xué)時(shí)間，大多只能利用業(yè)余時(shí)間、休息時(shí)間開展住培相關(guān)工作，這勢(shì)必在無(wú)形中增加他們的工作時(shí)間，且這部分工作無(wú)法被量化，無(wú)法體現(xiàn)真正的勞動(dòng)價(jià)值，這也是臨床醫(yī)師對(duì)擔(dān)任住培總帶教積極性不高的原因之一。

3.3 相關(guān)管理知識(shí)欠缺

由于住培總帶教畢業(yè)于各大醫(yī)學(xué)院校，學(xué)習(xí)的是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，從未接受過系統(tǒng)的管理知識(shí)培訓(xùn)，因此，對(duì)于在管理過程中如何運(yùn)用管理理念，合理安排各環(huán)節(jié)工作，采用科學(xué)的管理辦法，提高管理效率等相關(guān)管理知識(shí)欠缺。另外，文書書寫、檔案建立及管理等方面能力也有待提高。

4 對(duì)策

4.1 實(shí)行科室三級(jí)管理模式

科室住培工作僅靠住培總帶教一個(gè)人的力量是難以推動(dòng)的。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科專業(yè)基地提出核心教學(xué)團(tuán)隊(duì)“齒輪說”，指出教學(xué)團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人是其中的一個(gè)齒輪，只有每個(gè)齒輪保持勻速運(yùn)轉(zhuǎn)，住培質(zhì)量才能確保[10]。我院教學(xué)處完善了住培組織架構(gòu)，成立了科室住培教學(xué)小組，小組成員包括教學(xué)主任、住培總帶教、臨床帶教教師，明確了架構(gòu)中每一級(jí)人員的工作職責(zé)，此外，教學(xué)主任與科主任由不同人擔(dān)任，避免其因繁忙的行政工作、醫(yī)療工作分散精力及時(shí)間；若科室無(wú)滿足總帶教資質(zhì)要求的中醫(yī)醫(yī)師，可以另設(shè)中醫(yī)總帶教，由中醫(yī)專業(yè)低年資主治或住院醫(yī)師擔(dān)任，協(xié)助完成中醫(yī)相關(guān)培訓(xùn)工作。形成相對(duì)穩(wěn)定的科室三級(jí)管理模式，推動(dòng)培訓(xùn)工作有序開展。

4.2 增設(shè)以崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)

基于住培總帶教在工作中存在管理知識(shí)不足方面問題，我院教學(xué)處在原有院級(jí)住培師資培訓(xùn)計(jì)劃中嘗試增設(shè)管理類課程。培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)以住培總帶教崗位勝任力為導(dǎo)向，主要圍繞崗位應(yīng)具備的7種核心能力，包括基礎(chǔ)層次的服務(wù)意識(shí)、業(yè)務(wù)能力，核心層次的領(lǐng)悟能力、組織能力、協(xié)調(diào)能力、溝通能力，卓越層次的開拓能力[11]。培訓(xùn)形式包括理論傳授、經(jīng)驗(yàn)講授、主題討論、參觀考察等。培訓(xùn)以實(shí)用為主要目的，關(guān)注在住培管理中實(shí)際運(yùn)用的技能和知識(shí)，旨在通過培訓(xùn)，提高主培總帶教崗位勝任力。

4.3 完善住培總帶教管理和考核激勵(lì)辦法

為了提升臨床醫(yī)師的積極性，我院教學(xué)處完善了住培總帶教管理和考核激勵(lì)辦法。如將擔(dān)任住培總帶教作為職稱晉升及評(píng)優(yōu)的加分項(xiàng)，鼓勵(lì)熱愛教學(xué)的優(yōu)秀臨床醫(yī)生主動(dòng)擔(dān)任住培總帶教。此外，為了提高住培總帶教工作熱情，使其更好地完成住培管理工作，我院教學(xué)處每年評(píng)選優(yōu)秀住培總帶教，從物質(zhì)和精神上予以獎(jiǎng)勵(lì)，并進(jìn)一步量化、細(xì)化考核指標(biāo)，圍繞崗位所需核心能力，建立更有效的考評(píng)機(jī)制。

4.4 探索專職教學(xué)秘書隊(duì)伍建設(shè)

目前住培基地大多由臨床醫(yī)師兼職開展科室住培工作。四川大學(xué)華西醫(yī)院率先建立專職秘書制度，被認(rèn)為有利于人力資源的優(yōu)化[9]。專職教學(xué)秘書的臨床工作以門診為主，在病房不分管床位，臨床工作量的縮減，可以使其有更多時(shí)間用于開展教學(xué)工作，制訂教學(xué)計(jì)劃，組織教學(xué)實(shí)施，保證正常的教學(xué)秩序，從而確保教學(xué)質(zhì)量。我院嘗試借鑒該模式，擬在部分參培學(xué)員較多的內(nèi)科探索設(shè)置專職教學(xué)秘書，屆時(shí)住培工作將作為科室教學(xué)管理工作的一部分，由專職教學(xué)秘書統(tǒng)籌管理。

5 結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)系統(tǒng)工程，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和社會(huì)發(fā)展的需要，是我國(guó)培養(yǎng)合格醫(yī)師的一項(xiàng)重要制度。培訓(xùn)基地在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中會(huì)面臨各種問題，為了確保培訓(xùn)質(zhì)量，高質(zhì)量的過程管理至關(guān)重要。住培總帶教作為住培過程管理的直接執(zhí)行者，決定了過程管理質(zhì)量和水平。因此，了解住培總帶教設(shè)置的必要性及實(shí)踐中存在的問題，制定更好的對(duì)策，以改進(jìn)住培總帶教工作尤為重要。