尚 越

(1.江漢大學(xué)商學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.江漢大學(xué)武漢城市圈制造業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 武漢 430056)

農(nóng)村勞動(dòng)力的遷移決策可能對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)力健康產(chǎn)生不同影響，并將進(jìn)一步影響城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。已有研究在分析城鄉(xiāng)遷移對(duì)勞動(dòng)力健康影響時(shí)發(fā)現(xiàn)存在遷移健康選擇機(jī)制，農(nóng)村勞動(dòng)力遷移決策是內(nèi)生的，一些不可觀測(cè)的因素既影響勞動(dòng)力的遷移決策又影響其健康狀況[1]。更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，遷移健康選擇機(jī)制包括健康移民和三文魚偏誤兩種效應(yīng)：生活在美國(guó)的拉丁美洲移民處于較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，并且無(wú)法有效地獲得當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)，但其健康狀況比其他類型美國(guó)人要好，這一現(xiàn)象被稱為健康移民效應(yīng)[2]。三文魚偏誤效應(yīng)則是勞動(dòng)力回流環(huán)節(jié)健康選擇機(jī)制的體現(xiàn)，即由于勞動(dòng)力市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的就業(yè)壓力、工作壓力以及無(wú)法有效利用遷入國(guó)醫(yī)療服務(wù)等原因，移民的健康狀況逐漸惡化，進(jìn)一步降低他們的勞動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)力，迫使其中部分勞動(dòng)力不得不返回遷出國(guó)[3]。

雖然我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工過(guò)程與從欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)遷移的國(guó)際遷移過(guò)程相比存在區(qū)別，但已有研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)農(nóng)民工的健康狀況也優(yōu)于其他類型農(nóng)村勞動(dòng)力，農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工過(guò)程中也存在著類似國(guó)際遷移中的健康選擇機(jī)制。這意味著健康狀況更好的農(nóng)村勞動(dòng)力更傾向于外出務(wù)工，健康狀況不夠好的農(nóng)村勞動(dòng)力更傾向于留守[4]。對(duì)外出務(wù)工農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，一方面，初始健康人力資本存量較高，這使得其勞動(dòng)生產(chǎn)率較高，可以獲得更高的勞動(dòng)收入；另一方面，較少生病、勞動(dòng)時(shí)間更多，可以通過(guò)增加勞動(dòng)供給量獲得更高的勞動(dòng)收入。但在城市生活和工作期間，較高的健康折舊率與較少的健康投資將導(dǎo)致健康人力資本存量的耗損，農(nóng)民工健康狀況會(huì)隨著遷移時(shí)間的延長(zhǎng)進(jìn)一步惡化，直到無(wú)法繼續(xù)在城市生存，從而返回農(nóng)村成為其唯一的選擇[5]。

在健康移民效應(yīng)和三文魚偏誤效應(yīng)的共同作用下，健康狀況更好的農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工，同時(shí)部分農(nóng)民工由于健康狀況變差不得不回流農(nóng)村，最終導(dǎo)致仍在城市務(wù)工農(nóng)民工的平均健康水平較好，而農(nóng)村留守勞動(dòng)力和回流農(nóng)民工的平均健康水平則較差[6]?；诖?，本文在健康選擇視角下分析農(nóng)村勞動(dòng)力健康變化與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，旨在考察農(nóng)村勞動(dòng)力遷移與城鄉(xiāng)勞動(dòng)力患病財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的重新分布，為探討在不同遷移類型農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策環(huán)境下對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善提供思路。

1 不同遷移類型農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策梳理

1.1 外出務(wù)工農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策梳理

1995年1月1日施行的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》就已經(jīng)明確指出，勞動(dòng)力有享受包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)和福利的權(quán)利，但由于當(dāng)時(shí)相當(dāng)一部分農(nóng)民工在城市并非正規(guī)就業(yè)，沒(méi)有與用人單位簽訂勞動(dòng)合同，因此他們并不適用該法。考慮到農(nóng)民工高流動(dòng)性、低收入的特點(diǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保高門檻、轉(zhuǎn)移難的問(wèn)題以及農(nóng)民工低參保率、高退保率的實(shí)際情況，部分農(nóng)民工較集中的遷入地開始試點(diǎn)農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)，但也面臨效果不佳、推廣性不強(qiáng)的問(wèn)題[7]。為從根本上保障農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的醫(yī)療保障，特別是大病保障，2006年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見》(國(guó)發(fā)〔2006〕5號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，要求統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金解決農(nóng)民工住院醫(yī)療保障問(wèn)題，并試點(diǎn)將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，同時(shí)明確指出農(nóng)民工可以自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合。為配合并落實(shí)該《意見》的要求，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部開展了農(nóng)民工參加醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)，要求以省會(huì)城市和大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)；以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn)；以解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障為重點(diǎn)；按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費(fèi)為主”的原則，擴(kuò)大農(nóng)民工參加醫(yī)保范圍。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中各省執(zhí)行情況差異較大，制度含金量有限[8]。

2009年3月中共中央 國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))(以下簡(jiǎn)稱新《醫(yī)改方案》)，再次強(qiáng)調(diào)對(duì)簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工按照國(guó)家規(guī)定納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，并指出其他農(nóng)民工要參加戶籍所在地的新農(nóng)合或務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2010年10月頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)一步明確，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員都可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但由個(gè)人繳納保費(fèi)。2015年8月人力資源和社會(huì)保障部協(xié)同多部委聯(lián)合制定了《關(guān)于做好進(jìn)城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接工作的辦法》(人社部發(fā)〔2015〕80號(hào))(以下簡(jiǎn)稱新《辦法》)。新《辦法》指出，在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；以非全日制、臨時(shí)性工作等靈活形式就業(yè)的，可以以靈活就業(yè)人員身份按規(guī)定參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，也可以選擇參加戶籍地城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保；其他進(jìn)城落戶農(nóng)民在落戶地參加城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保；對(duì)參加城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保的進(jìn)城落戶農(nóng)民按照規(guī)定給予參保補(bǔ)助，個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。

通過(guò)梳理外出務(wù)工農(nóng)民工醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)文件不難發(fā)現(xiàn)，不同就業(yè)類型農(nóng)民工參加的醫(yī)保項(xiàng)目發(fā)生了根本變化，最初要求與用人單位有勞動(dòng)合同的穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，而后靈活就業(yè)農(nóng)民工也可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合。這意味著對(duì)穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，他們外出務(wù)工之前屬于新農(nóng)合的覆蓋對(duì)象，來(lái)到城市后變?yōu)榱顺擎?zhèn)職工醫(yī)保的覆蓋對(duì)象；對(duì)靈活就業(yè)農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，他們可能從新農(nóng)合的覆蓋對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)楸怀擎?zhèn)居民醫(yī)保覆蓋，也有可能并未進(jìn)入城鎮(zhèn)醫(yī)保制度體系仍為新農(nóng)合覆蓋對(duì)象?？梢姡瑓⒓映擎?zhèn)職工醫(yī)保的穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的靈活就業(yè)農(nóng)民工均面臨醫(yī)保關(guān)系城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)移續(xù)接問(wèn)題，但醫(yī)保制度城鄉(xiāng)二元分割給醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接帶來(lái)了障礙。為了解決這一問(wèn)題，新《醫(yī)改方案》首次強(qiáng)調(diào)要以農(nóng)民工為重點(diǎn)做好基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接工作。2009年12月人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合原衛(wèi)生部和財(cái)政部發(fā)布了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接暫行辦法》(人社部發(fā)〔2009〕191號(hào))(以下簡(jiǎn)稱舊《辦法》)，該辦法針對(duì)包括在城鎮(zhèn)單位就業(yè)有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系以及其他流動(dòng)就業(yè)的各類流動(dòng)就業(yè)人員。舊《辦法》指出原新農(nóng)合參合農(nóng)民工在參加城鎮(zhèn)醫(yī)保后，由就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，退出新農(nóng)合并且不再享受相關(guān)待遇[3]。新《辦法》在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了更詳細(xì)的說(shuō)明，強(qiáng)調(diào)已經(jīng)參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保的進(jìn)城落戶農(nóng)民，實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的不再享受原參保地新農(nóng)合或城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保待遇，引導(dǎo)進(jìn)城落戶農(nóng)民及時(shí)參保，同時(shí)避免重復(fù)參保。新《辦法》還進(jìn)一步明確了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接中的有關(guān)權(quán)益。

1.2 回流農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策梳理

2002年10月中共中央 國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2002〕13號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《決定》)指出，要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，并明確要求到2010年新農(nóng)合基本覆蓋農(nóng)村居民，這標(biāo)志著我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的正式建立?！稕Q定》規(guī)定，本著自愿加入和以大病防治為主的目標(biāo)，在不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上分散農(nóng)民患病的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又要體現(xiàn)參保人繳費(fèi)義務(wù)。在制度建立之初，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外參加新農(nóng)合的農(nóng)民進(jìn)行合作醫(yī)療補(bǔ)助，地方財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于這一標(biāo)準(zhǔn)。為了實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，2007年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))，明確開始在全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，從而填補(bǔ)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民無(wú)醫(yī)療保障覆蓋的空白。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要針對(duì)不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，采取自愿參保、以家庭繳費(fèi)為主政府適當(dāng)補(bǔ)助的形式籌資。

由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均為針對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度，為體現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，2016年1月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))，提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。在覆蓋對(duì)象上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)參保人員外的其他所有城鄉(xiāng)居民；對(duì)依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員，可以按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍以個(gè)人繳費(fèi)與政府適當(dāng)補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌資，并遵循保障適度、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則保障參保人員住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。

根據(jù)現(xiàn)有回流農(nóng)民工醫(yī)保政策，農(nóng)民工從城市回流農(nóng)村后無(wú)法享受城市醫(yī)保相應(yīng)待遇，即便是被城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保覆蓋也不例外。目前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合工作在各地開展的進(jìn)度不一，截止2018年末，仍有吉林、遼寧、山西、西藏、安徽、貴州和海南7省實(shí)施新農(nóng)合制度[9]。對(duì)于生活在農(nóng)村的回流農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，除了面臨醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)差異外，還可能面臨區(qū)域差異：還未完成城鄉(xiāng)醫(yī)保整合地區(qū)的農(nóng)村勞動(dòng)力仍被新農(nóng)合覆蓋，已完成城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)的農(nóng)村勞動(dòng)力和城市居民一樣享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

2 農(nóng)民工的健康變化與醫(yī)療保險(xiǎn)

2.1 穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工的健康變化與醫(yī)療保險(xiǎn)

無(wú)論是按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》還是新《辦法》的要求，與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工必須隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，同時(shí)從戶籍所在地的新農(nóng)合退出。健康移民效應(yīng)導(dǎo)致正在城市務(wù)工農(nóng)民工的健康狀況較好，并且這種健康優(yōu)勢(shì)會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。那么穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工是“優(yōu)質(zhì)”參保人——在城市務(wù)工期間的健康風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，特別是患大病的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工從戶籍所在地新農(nóng)合退出轉(zhuǎn)入就業(yè)地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，“優(yōu)質(zhì)”參保人就隨著外出務(wù)工過(guò)程從農(nóng)村醫(yī)保體系中退出轉(zhuǎn)入了城市醫(yī)保體系。對(duì)大多數(shù)農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，他們往往年輕時(shí)外出務(wù)工一段時(shí)間，年老后返鄉(xiāng)[10]，這使得他們會(huì)在年老返鄉(xiāng)前的相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。誠(chéng)然，這對(duì)農(nóng)村醫(yī)保體系是不公平的，農(nóng)民工在城市務(wù)工時(shí)間越長(zhǎng)這種不公平就越嚴(yán)重。

與此同時(shí)，現(xiàn)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人達(dá)到法定退休年齡后，如果累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限，退休后不繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)保待遇。這意味著個(gè)人履行在職期間繳費(fèi)到規(guī)定年限的義務(wù)與生命存續(xù)期間享受醫(yī)保待遇的權(quán)利對(duì)等，即個(gè)人在職期間的繳費(fèi)除了分散在職人員的患病財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，也對(duì)退休職工提供了醫(yī)療保障。對(duì)于穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保享受相應(yīng)待遇，但這是建立在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上的，并且相比于新農(nóng)合或是城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保沒(méi)有政府給予的參保補(bǔ)助，個(gè)人繳費(fèi)義務(wù)相對(duì)更重。更重要的是，考慮到終將回流農(nóng)村，穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工很難達(dá)到國(guó)家規(guī)定的法定繳費(fèi)年限；即便少數(shù)穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工在年老時(shí)達(dá)到國(guó)家規(guī)定繳費(fèi)年限，或許他們最終也會(huì)回流農(nóng)村，回流后患病財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法由就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分散，這一風(fēng)險(xiǎn)最終轉(zhuǎn)嫁給了新農(nóng)合。倘若再考慮醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的聯(lián)動(dòng)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡帶來(lái)的負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁更為嚴(yán)重[11]。因此，穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)際上是純粹的“做貢獻(xiàn)”，作為“優(yōu)質(zhì)”參保人是在對(duì)就業(yè)地在職以及退休城鎮(zhèn)職工進(jìn)行補(bǔ)貼。

2.2 靈活就業(yè)農(nóng)民工的健康變化與醫(yī)療保險(xiǎn)

與穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工不同，靈活就業(yè)農(nóng)民工未與用人單位簽訂勞動(dòng)合同或以自雇等形式就業(yè)，他們不是“單位人”，難以隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。新《辦法》規(guī)定，流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工可以選擇參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保，亦或者選擇保留戶籍地的新農(nóng)合。由于醫(yī)?；鹗?縣級(jí)統(tǒng)籌，如果靈活就業(yè)農(nóng)民工的戶籍所在地和就業(yè)地同在一個(gè)市/縣并且當(dāng)?shù)匾褜⒊擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這類靈活就業(yè)農(nóng)民工醫(yī)保險(xiǎn)種的變化并不影響醫(yī)?；鸬闹Ц?，和選擇保留戶籍地新農(nóng)合流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工一樣，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并無(wú)影響。但如果靈活就業(yè)農(nóng)民工戶籍所在地新農(nóng)合和就業(yè)地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保仍分屬不同制度，退出新農(nóng)合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同樣也會(huì)對(duì)戶籍所在地新農(nóng)合帶來(lái)不公平。不過(guò)，考慮到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是當(dāng)期繳費(fèi)當(dāng)期保障的短期項(xiàng)目，并且均存在政府補(bǔ)貼行為，靈活就業(yè)農(nóng)民工退出新農(nóng)合帶來(lái)的不公平將比穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工給新農(nóng)合帶來(lái)的不公平要小。

2.3 回流農(nóng)民工的健康變化與醫(yī)療保險(xiǎn)

健康選擇視角下農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工過(guò)程給新農(nóng)合帶來(lái)了不公平，也有損農(nóng)民工的個(gè)人利益，那么農(nóng)民工回流過(guò)程是否也產(chǎn)生了類似的影響？回流農(nóng)民工在城市務(wù)工期間可能被城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。新農(nóng)合中的任何一項(xiàng)覆蓋，回流農(nóng)村后也可能新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋。由于城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保和新農(nóng)合的性質(zhì)類似，從長(zhǎng)期看來(lái)也即將統(tǒng)一，其城鄉(xiāng)差異不夠明顯，因此重點(diǎn)分析回流農(nóng)民工在城市務(wù)工期間被城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋或未被任何保險(xiǎn)覆蓋，回流之后被新農(nóng)合覆蓋的這類情況。

農(nóng)民工從城市回流到農(nóng)村后會(huì)退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并參加新農(nóng)合，或是從未被任何保險(xiǎn)覆蓋的狀態(tài)進(jìn)入新農(nóng)合。對(duì)于從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退出的這部分回流農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，一方面很難達(dá)到國(guó)家規(guī)定的法定繳費(fèi)年限；另一方面即便回流前已經(jīng)達(dá)到法定繳費(fèi)年限并享受退休之后不繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇，但從城市回流到農(nóng)村意味著這一待遇的終止。因此，他們?cè)诔鞘袆?wù)工期間向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)中的大部分都成為向城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬摹凹冐暙I(xiàn)”，他們既是患病財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)低的“優(yōu)質(zhì)”參保人，又無(wú)法享受退休后待遇?？陀^上回流農(nóng)民工健康狀況較差，回流后無(wú)疑變成了新農(nóng)合的“劣質(zhì)”參合人——健康風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，特別是患大病的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高?；亓鬓r(nóng)民工從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的“優(yōu)質(zhì)”參保人變?yōu)樾罗r(nóng)合的“劣質(zhì)”參合人，這種從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保向新農(nóng)合負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)移對(duì)新農(nóng)合是不公平的，不利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。對(duì)于在城市務(wù)工期間沒(méi)有被任何保險(xiǎn)覆蓋的農(nóng)民工，回流時(shí)其健康狀況普遍較差，甚至相比于在城市務(wù)工期間被城市醫(yī)保覆蓋的勞動(dòng)力來(lái)說(shuō)，他們有“因病回流”之嫌，他們的健康風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)更高，可能過(guò)度占用新農(nóng)合資源，這對(duì)于新農(nóng)合來(lái)說(shuō)更加不公平。

3 健康選擇視角下農(nóng)民工健康保障優(yōu)化路徑

如何保障農(nóng)民工健康是當(dāng)前城市化背景下亟待加強(qiáng)研究的重大課題。從前文分析結(jié)果來(lái)看，外出務(wù)工農(nóng)民工健康狀況普遍較好，其中穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工是“優(yōu)質(zhì)”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋對(duì)象，對(duì)就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸺兇狻白鲐暙I(xiàn)”，補(bǔ)貼了就業(yè)地的在職及退休職工；靈活就業(yè)農(nóng)民工的戶籍地和就業(yè)地如果不在同一醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌市/縣，退出新農(nóng)合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同樣也會(huì)對(duì)戶籍所在地新農(nóng)合帶來(lái)不公平，但影響較小。

針對(duì)提高不同遷移類型農(nóng)村勞動(dòng)力的健康水平及醫(yī)療保障水平的研究，現(xiàn)提出如下建議：

第一，通過(guò)促進(jìn)穩(wěn)定就業(yè)推動(dòng)農(nóng)民工市民化。農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工能夠?yàn)榇龠M(jìn)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展提供持久強(qiáng)勁的動(dòng)力，通過(guò)向農(nóng)民工提供有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的工作，能夠提高農(nóng)民工打工收入并加快社會(huì)融入。部分穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工市民化后，醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限，退休后依法享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇，可以兼顧城鄉(xiāng)醫(yī)保的公平與效率。

第二，通過(guò)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提高農(nóng)民工醫(yī)療保障水平。加快仍實(shí)施新農(nóng)合制度的7省份的整合力度，避免靈活就業(yè)以及回流農(nóng)民工城鄉(xiāng)遷移過(guò)程帶來(lái)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不合理負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)換。同時(shí)，落實(shí)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接以及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，早日在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。