汪懿，文懷昌，魯美靜，金孝岠，陳永權(quán)

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蕪湖241000

與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野廣、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，在臨床已得到廣泛應(yīng)用。然而，腹腔鏡術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹和頭高腳低位可能會(huì)對(duì)患者的顱內(nèi)壓(ICP)產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高等并發(fā)癥[1]。頭高腳低位臨床常選擇30°頭高傾角。研究[2]發(fā)現(xiàn)，與腦室內(nèi)測(cè)壓裝置比較，眼部超聲測(cè)量得到的人視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)與ICP具有良好的相關(guān)性。因此，通過(guò)測(cè)量ONSD評(píng)估患者ICP的方法在國(guó)外顱腦外傷、子癇前期等患者中廣泛應(yīng)用[3～6]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，人的腹內(nèi)壓(IAP)和ICP呈正相關(guān)。進(jìn)一步推測(cè)ONSD的變化可能反映患者IAP急性升高導(dǎo)致的ICP暫時(shí)性和可逆性增加。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡手術(shù)[5]和頭高腳低位對(duì)患者ONSD影響的研究較少，且結(jié)論亦不統(tǒng)一。我們觀察了腹腔鏡胃切除術(shù)中30°頭高腳底位患者右側(cè)眼球ONSD直徑變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年10月～2020年6月間我院收治擬行腹腔鏡胃切除術(shù)的患者44例，其中男28例、女16例，年齡18～60(44.22±10.26)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～27 (29.45±6.53)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、眼部疾病、糖尿病者；超聲測(cè)量過(guò)程中ONSD顯示不清者；困難氣道患者；既往有腹腔鏡手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)史者；手術(shù)時(shí)間短于60 min。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)中體位調(diào)整 患者均行全身麻醉下腹腔鏡胃切除術(shù)，術(shù)中行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和機(jī)械通氣。手術(shù)開(kāi)始時(shí)行CO2氣腹，氣腹壓力為12 mmHg，氣腹后調(diào)整患者體位為30°頭高腳低位。入室后予面罩吸氧，開(kāi)放上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。通氣管理：氣管插管完成后行機(jī)械通氣，吸入氧濃度百分比(FiO2)50%，氧流量1～2 L/min，吸呼比1∶2，呼吸頻率10～15次/分，潮氣量6～8 mL/kg，術(shù)中調(diào)整參數(shù)以維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)于30～40 mm Hg，氣道峰壓(Ppeak)<40 mmH2O。麻醉維持：采用靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg.min)，根據(jù)患者具體情況追加順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛度。術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉維持藥量以穩(wěn)定患者M(jìn)AP在術(shù)前±10%以內(nèi)，必要時(shí)使用血管活性藥物。建立氣腹后，迅速將患者由平臥位轉(zhuǎn)為頭高腳低位，頭高傾角為30°，氣腹壓力維持于12 mm Hg。手術(shù)結(jié)束時(shí)恢復(fù)患者體位為仰臥位。

1.3 患者右側(cè)眼球ONSD觀察 分別于氣腹前(T0)、氣腹后15 min(T1)、頭高腳低位即刻(T2)、氣腹后30 min后(T3)、手術(shù)結(jié)束后5 min(T4)時(shí)，采用索諾聲第五代便攜式彩色超聲(美國(guó))，12 MHz高頻線陣超聲探頭測(cè)量患者右側(cè)眼球ONSD。測(cè)量時(shí)患者頭部保持中立位，透明敷貼覆蓋患者雙眼。測(cè)量前線陣探頭均勻涂抹適量耦合劑，將探頭輕輕置于患者右上眼瞼中部，避免對(duì)眼球進(jìn)行壓迫，調(diào)整探頭角度及探測(cè)深度以獲得完整的ONSD圖像，采用測(cè)距系統(tǒng)經(jīng)眼眶縱向測(cè)量視乳頭后方3 mm處ONSD，測(cè)量3次，取平均值。納入者均由同一位經(jīng)過(guò)專業(yè)超聲訓(xùn)練的研究者完成。

1.4 不同時(shí)刻患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、PETCO2、Ppeak觀察 分別于T0、T1、T2、T3、T4時(shí)觀察并記錄患者M(jìn)AP、PETCO2及Ppeak。

2 結(jié)果

T0、T1、T2、T3、T4時(shí)44例患者右側(cè)眼球ONSD分別為(4.8±1.0)、(5.5±1.1)、(5.7±0.9)、(5.9±1.0)、(5.1±1.2 )mm，與T0時(shí)比較，T1時(shí)患者OSND升高；與T1比較，T2、T3時(shí)患者OSND升高；與T2比較，T3時(shí)患者OSND升高(P均<0.05)。

44例患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)MAP分別為83.36±0.68、88.20±0.67、84.32±0.72、83.85±0.66、82.85±0.55，PETCO2分別為31.25±2.81、33.17±2.76、36.35±2.68、36.85±1.98、32.83±2.52，Ppeak分別為16.10±2.11、23.21±3.13、26.32±3.19、27.17±4.11、16.15±2.35。與T0時(shí)比較，T1時(shí)患者M(jìn)AP、PETCO2及Ppeak均升高(P均<0.05)；T2、T3時(shí)患者患者PETCO2及Ppeak均升高(P均<0.05)。

T0、T1、T2、T3及T4時(shí)女性患者右眼ONSD分別為4.7±1.2、5.1±1.3、5.8±1.1、5.7±1.2、5.0±1.2，男性患者分別為4.7±0.8、5.3±0.9、5.7±0.9、5.6±1.0、5.1±1.1，與T0時(shí)比較，T1時(shí)男性右眼ONSD增加幅度大(P<0.05)。T0、T1、T2、T3及T4時(shí)肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)右眼ONSD分別為5.0±0.9、5.7±1.0、5.9±1.0、6.1±0.8、5.5±0.9，非肥胖(BMI<30 kg/m2)患者分別為4.8±0.8、5.0±1.0、5.3±1.0、5.4±1.0、4.8±1.0，T3及T4時(shí)二者比較，P均<0.05。

3 討論

研究[7]發(fā)現(xiàn)，超聲技術(shù)測(cè)量ONSD，腦出血患者存在右眼ONSD增寬。隨著超聲儀器質(zhì)量的提高，越來(lái)越多的學(xué)者在臨床中采用此技術(shù)測(cè)量ONSD。一般選擇眼眶軸位圖像視乳頭后方3 mm的位置測(cè)量，且ONSD對(duì)于預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓增高，有著很高的特異度和靈敏度。一項(xiàng)回顧性分析[8]發(fā)現(xiàn),采用超聲測(cè)量ONSD預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓升高的敏感度為0.9(95%CI=0.8～0.95)、特異度為0.85(95%CI為0.73～0.93)。便攜式超聲的推廣使其在圍手術(shù)期應(yīng)用越來(lái)越廣泛，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ONSD提高了圍手術(shù)期安全。目前采用這種無(wú)創(chuàng)技術(shù)檢測(cè)IAP和ICP的病理生理變化已成為研究熱點(diǎn)[9]。其臨床意義包括避免危重或創(chuàng)傷患者在顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高的情況下出現(xiàn)并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行腹腔鏡檢查。Rosin等[10]對(duì)一種腹腔鏡豬模型進(jìn)行了研究，該模型顯示在腹腔鏡氣腹期間顱內(nèi)壓升高。其可能機(jī)制為氣腹引起的膈肌上移增加了胸腔內(nèi)壓，使下腔靜脈變窄，從而增加了中心靜脈壓，進(jìn)而增加了上腔靜脈回流到右心房的阻力。另外，在腹腔鏡手術(shù)中[11～13]，氣腹后10～15 min時(shí)PaCO2升高。高PaCO2導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反射性動(dòng)脈血管擴(kuò)張，從而進(jìn)一步增加ICP。ONS與硬腦膜是連續(xù)的，蛛網(wǎng)膜下腔的CSF壓力變化會(huì)影響視神經(jīng)球后部分的ONS。大量研究[14～17]表明，ONSD增寬對(duì)于預(yù)測(cè)ICP升高，具有很高的特異度和靈敏度。因此，超聲測(cè)量ONS直徑可作為評(píng)估圍術(shù)期ICP變化的無(wú)創(chuàng)方法。對(duì)于合并有ICH病史或其他神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者行腹腔鏡手術(shù)，圍術(shù)期動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。

對(duì)于預(yù)測(cè)ICP增高的ONSD的臨界值，各研究得到的結(jié)果尚未統(tǒng)一?；仡櫺苑治鯷15～18]認(rèn)為，5.7～6.0 mm是提示ICP>200 mm H2O的最準(zhǔn)確ONSD范圍。另外，一些研究發(fā)現(xiàn)，健康成年人中不同人種之間的ONSD正常值也存在著差異。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[19]測(cè)量了519名健康成年人的 ONSD，中位數(shù)為5.1 mm，正常值范圍4.5～5.4 mm。韓國(guó)一項(xiàng)研究[20～22]測(cè)量了ICP增高患者的ONSD，診斷ICP增高的臨界值為5.6 mm。在我們的研究中，在CO2氣腹后有88%的患者ONSD直徑超過(guò)了5.8 mm，這表明在接受腹腔鏡手術(shù)的患者中ICP升高的發(fā)生率很高。Halverson等[23]報(bào)道，CO2氣腹的直接機(jī)械效應(yīng)可使顱內(nèi)壓升高，這種升高與其他因素(如平均動(dòng)脈壓或動(dòng)脈壓升高)無(wú)關(guān)。他們?cè)谪i的動(dòng)物模型研究顯示，CO2充氣引起的ICP增加在Trendelenburg體位時(shí)加劇，使用反Trendelenburg體位并不能緩。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，由于腹內(nèi)壓力增加而導(dǎo)致的腰靜脈叢腦脊液(CSF)引流受損可能是ICP升高的主要機(jī)制。然而，國(guó)外一些針對(duì)這兩種體位對(duì)ONSD影響的研究結(jié)果并不一致[13,24]。Verdonck等[24]發(fā)現(xiàn)在Trendelenburg位患者CO2氣腹期間，ONSD沒(méi)有變化。此外，比較Trendelenburg體位和反向Trendelenburg體位(30°頭高腳低位)的ONSD值的獨(dú)特研究顯示，ONSD在CO2氣腹15 min前略有增加，兩種體位的ONSD變化模式相似[13]。本研究結(jié)果表明，反Trendelenburg體位腹腔鏡胃切除術(shù)中ONSD直徑隨氣腹時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增寬、且呈可逆性改變。

本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)男、女之間基線ONSD的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是男性從基線到15 min的增長(zhǎng)明顯大于女性。相對(duì)于男性，既往懷孕史和腹壁肌肉薄弱均可減輕氣腹對(duì)女性患者IAP的影響。研究[20]發(fā)現(xiàn)，肥胖患者的ONSD平均值比正常體質(zhì)量患者要高，在CO2氣腹?fàn)顟B(tài)下，肥胖患者的ONSD增寬幅度也比正常體質(zhì)量患者高。本研究發(fā)現(xiàn)，在氣腹后30 min使不同體質(zhì)量患者ONSD的增寬幅度有顯著性差異，而在基線和氣腹后15 min沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異。這可能與肥胖患者腹腔脂肪堆積，CO2氣腹后，腹內(nèi)壓更高有關(guān)[21]。本研究納入者在手術(shù)后均沒(méi)有出現(xiàn)任何眼痛、頭痛等癥狀或顱內(nèi)壓升高，表明術(shù)中體位調(diào)整的安全性高。

本研究的局限性：①與其他超聲檢查一樣，OSND測(cè)量的精確度依賴于超聲操作者的經(jīng)驗(yàn)或技能水平，因此數(shù)據(jù)可能存在測(cè)量誤差影響。②未測(cè)量患者清醒狀態(tài)下平臥位時(shí)的ONSD，無(wú)法明確麻醉藥物及手術(shù)對(duì)ONSD的影響。③ONSD不能直接定量反映患者的ICP水平，無(wú)法測(cè)量顱內(nèi)壓真實(shí)數(shù)值。④本研究未設(shè)置頭低腳高位對(duì)照組，尚需進(jìn)一步研究。⑤本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能存在選擇偏倚，仍需要多中心、大樣本的臨床觀察研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，隨術(shù)中氣腹時(shí)間延長(zhǎng)，腹腔鏡胃切除術(shù)中30°頭高腳低位的患者右眼ONSD直徑變寬。術(shù)中右眼ONSD增寬幅度可能與患者體質(zhì)量有關(guān)。