孫燕,羅榮華,王緒棟,孟慶美,王兆輝,常光妮

泰安市中心醫(yī)院,山東泰安271000

急性巨核細胞白血病(Acute megakaryoblastic leukemia,AMKL)是巨核系造血細胞被阻滯在某一分化階段并異?？寺⌒栽鲋乘鶎е碌募毙园籽?。AMKL是一種少見的特殊類型白血病，1931年由Von Boros等首先描述，預后較差[1,2]。AMKL可能為原發(fā)，也可繼發(fā)于化療、骨髓增生性腫瘤和/或骨髓增生異常綜合征后。發(fā)病率低、缺乏典型臨床表現(xiàn)、部分患兒骨髓纖維化抽吸困難及具有復雜的分子生物學特征等原因，導致AMKL容易誤診或漏診。2017年1月～2020年3月,我院共收治4例嬰幼兒AMKL患兒，現(xiàn)對其臨床資料作回顧性分析，探討其臨床特點、治療方法。

1 資料分析

患兒1，女，出生1 d,因窒息復蘇后10 min即刻就診，血常規(guī)檢查可見白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、乳酸脫氫酶(LDH)分別為43.66×109/L、222×109g/L、544×109/L及1 954 U/L，外周血細胞形態(tài)學分析可見幼稚細胞76%；無肝脾腫大。骨髓檢查可見骨髓形態(tài)幼稚細胞占61%，骨髓小巨核細胞酶標檢查可見幼稚巨核細胞占23%，白血病免疫分型檢測為CD117、CD41、CD61陽性，未做融合基因檢測，白血病染色體核型分析為21三體核型(47,XX,+21)。放棄治療2 d后死亡。

患兒2，女，出生20 d，因咳喘8 d就診，血常規(guī)檢查可見WBC、Hb、PLT、LDH分別為51.4×109/L、92×109g/L、10×109/L及1 676 U/L，外周血幼稚細胞30%；肝、脾均腫大。骨髓檢查可見骨髓形態(tài)幼稚細胞占57%，骨髓小巨核細胞酶標檢查可見幼稚巨核細胞占60%，白血病免疫分型檢測陰性，未做融合基因、白血病染色體核型檢測。放棄治療后病情自發(fā)緩解，無事件生存2年10個月(隨訪至2020年3月)。

患兒3，女，2.8歲，因面黃、納差半月就診，血常規(guī)檢查可見WBC、Hb、PLT、LDH分別為4.86×109/L、90×109g/L、31×109/L及1 300 U/L，外周血幼稚細胞6%；肝、脾均腫大。骨髓檢查可見骨髓形態(tài)幼稚細胞占70%，骨髓小巨核細胞酶標檢查可見幼稚巨核細胞占30%，白血病免疫分型檢測為CD117、CD41、CD61、CD38、CD13、CD71、CD36、CD123、CD34(少量)陽性。融合基因檢測結果陰性，白血病染色體核型分析為21三體核型(47，XX,+21)[20]。使用Downs-AML-2006方案化療4個療程后仍為白血病微小殘留病(minimal resident disease，MRD)，后無事件生存2年6個月，隨訪至2020年3月)。

患兒4，男，1.9歲，因發(fā)熱1周就診，血常規(guī)檢查可見WBC、Hb、PLT、LDH分別為9.49×109/L、107×109g/L、46×109/L及798 U/L，外周血幼稚細胞7%；無肝脾腫大。骨髓檢查可見骨髓形態(tài)幼稚細胞占51%，骨髓小巨核細胞酶標檢查可見幼稚巨核細胞占87%，白血病免疫分型檢測為CD41、CD61、CD9、CD36、CD33(部分表達CD34、CD13、CD38、CD7)，融合基因檢測結果陰性，白血病染色體核型分析為復雜多倍體核型，6,XY,+2,+del(6)(p22),+7,+add(7)(q36),+8,+10,+15,+19,+der(19),+20[6]/46,XY[14]。使用AML-2009方案化療3個療程，后無事件生存2年8個月(隨訪至2020年3月)。

2 討論

根據FAB協(xié)作組及WHO的分型，AMKL屬于AML的M7型，常合并Down綜合征[3]，AMKL可發(fā)生于任何年齡，兒童發(fā)病率高于成人，兒童AMKL發(fā)病率占兒童急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia，AML)3.1%～10% ，年發(fā)病率 0.5/百萬，發(fā)病年齡高峰在3歲以下,平均確診年齡2.2 歲，男性略多于女性，成人發(fā)病率約占急性白血病的1%[4]。本研究4例AMKL患兒中有2例為新生兒起病，另2例均為嬰兒期起病。AMKL的臨床表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)為貧血、出血、感染、臟器浸潤等白血病常見臨床表現(xiàn)。本研究中4例患兒均存在不同程度的貧血及感染癥狀，有2例存在肝脾腫大，血常規(guī)提示白細胞有不同程度的升高，外周血均可見到不同比例的異常幼稚細胞。4例AMKL患兒中LDH均異常升高，提示AMKL患兒可能存在臟器損害[1,5]。

AMKL的骨髓細胞學特點為細胞胞質豐富，邊緣不齊，胞質內染色體細致，可見空泡、血小板出芽等特點，骨髓小巨核細胞酶標檢查可見幼稚巨核細胞，在嬰兒白血病中需要特別注意[6]，本研究4例AMKL患兒骨髓小巨核細胞酶標檢查均可見幼稚巨核細胞。免疫分型對AMKL的診斷是至關重要的，CD41、CD61、CD42 是診斷AMKL的特異性抗血小板單克隆抗原，CD42常表達在較成熟的巨核細胞表面，CD41和CD61常表達于發(fā)育差或比較幼稚的巨核細胞表面[7]。 CD36 表達于單核/粒、紅系及巨核細胞，在AMKL中呈現(xiàn)特征性陽性，CD36的高表達可增加患者對阿糖胞苷、柔紅霉素的敏感性，顯著提高兒童非唐氏綜合征AMKL(non-DS-AMKL)的預后[4]。AMKL在免疫表型上具有“系列非專一性”的特點，除表達血小板特異性抗原CD41、CD61，常表達髓系抗原，如 CD13、CD33、CD34及HLA-DR,也可見T淋巴細胞抗原的表達，如 CD7、CD2[7,8]。本研究4例AMKL患兒中，3例送檢免疫分型的患者均可見血小板特異性抗原CD41、CD61陽性表達，患兒3、4還可檢測到髓系抗原CD13、CD33陽性表達，同時患兒4中還存在T淋巴細胞抗原CD9的陽性表達，與AMKL系列非專一性的免疫分型一致?；純?存在CD36陽性表達，因此患兒化療效果較好，目前長期無事件生存。

AMKL是一種高度異質性疾病，染色體異常的發(fā)生率高且多為復雜核型[9,10]，傳統(tǒng)的細胞遺傳學檢查能發(fā)現(xiàn)50%的AML存在染色體變異[11]。兒童AMKL分為兩種類型，一種為Down綜合征相關AMKL(DS-AMKL)，另一種為非Down綜合征相關AMKL(non-DS-AMKL)。國外的統(tǒng)計資料[12]顯示，約3/5的兒童AMKL 患 者 為 21 三 體 綜 合 征 患者。Down 綜合征的患兒發(fā)生AMKL是普通患兒的 500 倍[13]，此外，4%～10%的Down 綜合征的患兒伴有短暫髓系造血異常(TAM)，多數(shù) TAM 患兒的病情在生后自然緩解，但TAM仍被認為是白血病的前期癥狀，其機制可能為胎兒肝臟造血期及外周血中發(fā)育過程中出現(xiàn)巨核細胞成熟障礙[14]。有研究[15]認為，Down綜合征是直接且從功能上導致血細胞的惡性轉化的原因導致了先天性DS-AMKL。兒童AMKL中高超二倍體(49～65條)的比例較高[16]，這可能與巨核細胞發(fā)育過程中頓挫性核分裂像的反復重現(xiàn)有關[17]。且超二倍體患兒2年復發(fā)風險率明顯高于其他數(shù)目組[18]。本研究4例AMKL患兒中3例行染色體核型分析，其中2例為DS-AMKL、1例為復雜超二倍體核型。

AMKL的發(fā)生機制目前不明確，在幾乎所有的DS-AMKL患者中均發(fā)現(xiàn)GATA1的體細胞突變，這些突變發(fā)生在白血病發(fā)生之前，與非DS-AMKL患兒相比有更好的預后。21三體綜合征的本質是染色體出現(xiàn)額外拷貝，21號染色體上的基因(chr21)一個或多個過度表達—可能為GATA1基因突變，導致白血病前期的染色體21上的候選基因表型包括但不限于ERG、RUNX1、DYRK1A、MIR125B2[19]。DS-AMKL的特征是一個與三體21綜合征協(xié)同作用的GATA1突變，隨后獲得表觀遺傳和激酶信號基因的附加體細胞突變[20]。DS-AMKL與TAM有關，20%的TAM患兒在未經治療后會發(fā)展為骨髓增生異常綜合征和(或)AMKL[21]。GATA1突變引起AMKL的假說為TAM細胞在21三體的設置中產生GATA1的繼發(fā)性突變，獲得所謂的第一次命中，并持續(xù)存在于骨髓中。此外，GATA1還可能發(fā)生額外的病變，提供全面白血病發(fā)展所必需的配合事件[22]。無唐氏綜合征(non-DS-AMKL)患者的AMKL常與不良預后相關。對驅動非DS-AMKL的基因組改變的最早認識是在嬰兒中發(fā)現(xiàn)的復發(fā)性t(1；22)。21三體綜合征患者中存在大量嵌合致癌基因，包括RBM15-MKL1、CBFA2T3-GLIS2、KMT2A基因重排、NUP98-KDM5A和HOXA基因位點的不同重排等[23,24]。嵌合致癌基因與表觀遺傳和激酶信號基因的協(xié)同突變通過上調祖基因表達程可能導致AMKL發(fā)生[10]。CBFA2T3-GLIS2是迄今為止在DS-AMKL患者中最常見的嵌合致癌基因，其預后較差[25]。

DS-AMKL患者對大劑量阿糖胞苷等化療藥物敏感性較高，治療后8年無病生存率可達80%，可能原因為DS-AMKL白血病細胞高表達CD36，增加了對阿糖胞苷、柔紅霉素等藥物的敏感性[1]。非DS-AMKL是預后不良的AML亞群，雖然治療緩解率可達50%，但復發(fā)率很高，即使接受傳統(tǒng)化療、不伴有唐氏綜合征的患者2年無病生存率僅為14%[8,26]，異基因造血干細胞移植(Allogeneichaplotype hematopoietic stem cell transplantation,Alio-HSCT)是可能提高AMKL長期生存率的方法，但是復發(fā)率高，生存期短[27～29]。 本研究4例AMKL患兒中，患兒1放棄治療2天后死亡，患兒2家長放棄治療后獲得自行緩解，目前無事件生存2年余；患兒3為DS-AMKL患兒，行包括阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物的Down-AML-2006方案化療，未完成全部化療，隨訪患兒目前無事件生存2年余；患兒4為復雜核型AMKL患兒，按AML-2009方案行包括阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物的化療，化療過程中曾出現(xiàn)微小殘留病，后期化療獲得緩解，目前亦無事件生存2年余。但本研究納入的病例較少，今后尚需增加病例數(shù)后進一步研究。

綜上所述，AMKL是一種特殊類型的急性髓細胞白血病，患兒存在巨核細胞特異性標志CD41、CD61表達，還可存在髓系抗原(CD13、CD33)及T淋巴細胞抗原(CD9、CD36)表達。21三體綜合征可能是AMKL的易感人群，非21三體綜合征的AMKL患兒染色體核型多為復雜核型。阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物化療方案治療AMKL有效。