李海濱，苗軍，胡永成

1 天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070； 2 天津市天津醫(yī)院

近年，我國人口老齡化成為日益凸顯的社會問題。老年人骨質(zhì)疏松及活動不利，極易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，已經(jīng)成為臨床常見病、多發(fā)病，保守治療存在臥床時間長、并發(fā)癥多、易造成脊柱后凸畸形等問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是目前世界公認(rèn)的治療老年人疏松性椎體壓縮性骨折首選方法。但PVP術(shù)中需進(jìn)行反復(fù)多次X線透視，對醫(yī)生及患者造成嚴(yán)重電離輻射損害。我們在臨床實踐當(dāng)中，通過各手術(shù)步驟原理及注意事項總結(jié)，改良透視及穿刺技術(shù)，利用定位膜進(jìn)行“體表定位”，采用基于定位膜X線透視定位、穿刺在單側(cè)經(jīng)橫突基底入路椎體成形術(shù)治療了30例老年腰椎OVCF患者，并觀察其治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月～2019年7月間我院收治的老年骨質(zhì)疏松癥合并單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折患者60例，患者均腰部疼痛明顯，臥床翻身困難，腰部活動受限,背部有叩擊痛，雙下肢活動正常，骨折均發(fā)生在T11～L5椎體。OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn):①標(biāo)準(zhǔn)X線片提示脊柱骨密度減低，骨小梁稀疏，椎體高度減低或楔形變；②骨密度檢查，符合中重度骨質(zhì)疏松；③MRI檢查傷椎于T1相呈低信號，T2抑脂相呈高信號。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)且于臨床癥狀及體征一致；③單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折；④新鮮椎體骨折，發(fā)病時間不超過30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不明確，或合并其他可以引起腰背部疼痛的疾病的患者；②合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，惡性腫瘤或長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物者；③全身難以控制的感染或穿刺部位感染者；④多階段椎體壓縮性骨折者；⑤無法控制的出血性疾病者。60例患者隨機分為觀察組、對照組各30例，兩組年齡、性別比例等臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 兩組治療方法 對照組在傳統(tǒng)X線透視確定穿刺點后，行單側(cè)椎弓根入路穿刺術(shù)。觀察組在體表粘貼定位膜(進(jìn)行體表定位)后行單側(cè)橫突基底穿刺，經(jīng)橫突-椎弓根-椎體入路行椎體成形術(shù)。兩組手術(shù)均由經(jīng)驗豐富同一組醫(yī)生完成，C臂機由經(jīng)驗豐富的放射科技師操作?；颊吒┡P位在可透視手術(shù)床上，確定穿刺位置后充分暴露術(shù)區(qū)，鉛衣覆蓋患者性腺。

觀察組:患者先以棘突連線為中軸線粘貼骨科手術(shù)定位膜(進(jìn)行體表定位)，再行1～2次正位X線透視，根據(jù)體表定位、傷椎及鄰近椎體形態(tài)特征，如骨贅大小、位置、椎體壓縮的程度等來定位傷椎，并利用定位膜上的數(shù)字、虛實線、圖形等標(biāo)識，準(zhǔn)確勾畫出傷椎椎體、椎弓根的體表投影，并通過定位膜的隙，滲透到皮膚上，然后去掉定位膜，消毒鋪單。于椎弓根體表投影外移約2.5 cm處逐層注入麻藥(1%利多卡因)至骨表面，于兩側(cè)椎弓根投影的連線上做橫切口長約0.5 cm，穿刺錐刺入，以錐尖探索橫突，于關(guān)節(jié)突橫突移行處外側(cè)約0.5 cm的橫突中部為穿刺點，輕輕刺入，側(cè)位透視確保穿刺方向在椎弓根內(nèi)走行并指向骨折位置，保持穿刺錐與身體矢狀面呈約30°左右夾角進(jìn)錐，旋轉(zhuǎn)穿刺錐緩慢刺入，體會推進(jìn)時的阻力并觀察患者有無神經(jīng)刺激癥狀，推進(jìn)2 cm后側(cè)位X線透視下見工作通道頭端已通過椎體后緣，記錄穿刺錐于皮膚水平的刻度，此時無需正位X線透視，拔出椎芯，插入骨鉆倒轉(zhuǎn)擴孔，并探知骨性結(jié)構(gòu)，確保其位于椎體內(nèi)，深度約2 cm，由于穿刺點外移，穿刺角度加大，器械較容易到達(dá)骨折部位的椎體中線水平。調(diào)配骨水泥，骨水泥拉絲前期開始注射，分次由前向后邊注入邊后退至工作通道口水平，每個椎體注入骨水泥約3 mL，自第2管起間斷X線透視監(jiān)視骨水泥彌散情況，如發(fā)生骨水泥滲漏則調(diào)停止注射，或后退推桿后再緩慢注射，待骨水泥完全固化后將推桿旋轉(zhuǎn)拔出。

對照組:患者先行正位動態(tài)X線透視，通過腰5椎體向上數(shù)至傷椎。定位傷椎后，調(diào)整X線透視角度，使傷椎位于屏幕中央且射線與傷椎終板平行，于棘突旁開1.5 cm處注射器針頭定位確定切口，逐層局部麻醉至小關(guān)節(jié)周圍骨面，做橫切口，長約0.5 cm透視下置入穿刺椎，再次透視定位入錐點進(jìn)行穿刺，側(cè)位調(diào)整穿刺方向，指向椎體骨折線平面，與身體矢狀面呈15°～20°旋轉(zhuǎn)推進(jìn)穿刺錐，經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，透視正位錐尖到達(dá)椎弓根影內(nèi)壁時，側(cè)位剛好超過椎體后緣，繼續(xù)鉆入約0.5 cm，拔出針芯，插入骨鉆擴孔，至椎體前1/3，調(diào)配骨水泥，骨水泥拉絲前期開始注射，分次由前向后邊注入邊后退至工作通道口水平，邊注射邊X線透視，監(jiān)視骨水泥彌散情況，如發(fā)生骨水泥滲漏則調(diào)停止注射，或后退推桿后再緩慢注射，骨水泥注射量3～5 mL，待骨水泥完全固化后將推桿旋出。

兩組術(shù)后均行止痛及正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥分布及滲漏情況及術(shù)后疼痛觀察 收集并記錄兩組手術(shù)時間(開始透視定位至骨水泥推注完成)、術(shù)中X線透視次數(shù)、骨水泥分布(正位片上骨水泥分布居中分布者所占比例)及滲漏情況,分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個月采用視覺模擬量表評分法(VAS)評分記錄兩組疼痛情況。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)。觀察組、對照組手術(shù)時間分別為(13.30±1.13)、(24.95±3.02)min ，術(shù)中X線透視次數(shù)分別為(10.90±1.37)、(20.90±1.54)次，兩組手術(shù)時間、術(shù)中X線透視次數(shù)比較，P均<0.05。觀察組、對照組骨水泥居中分布率分別為90.00%(27/30)、53.33%(16/30),出現(xiàn)骨水泥滲漏分別為1、5例，二組骨水泥居中分布率及骨水泥滲漏例數(shù)比較，P均<0.05。

術(shù)后兩組隨訪3～12個月，平均7.6個月。觀察組術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后3個月時VAS評分分別為 (8.45±0.76)、(2.10±0.57)、(1.60±0.27)分，對照組分別為(8.10±0.78)、(2.20±0.39)、(1.71±0.49)分，與術(shù)前比較，術(shù)后24 h及3個月時VAS評分降低(P均<0.05)。隨訪過程中兩組均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

目前我國60歲以上的老年人將近2.75億，已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會[1]。OVCF是老年人常見疾病，是老年人腰背痛最常見的原因之一。老年人因骨質(zhì)疏松，輕微外力下即可發(fā)生骨折，未經(jīng)治療的椎體壓縮骨折致殘率和致死率具較高。OVCF的保守治療需持續(xù)臥床，可導(dǎo)致患者骨量丟失、肌力減退、心肺功能減退，并容易出現(xiàn)積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓等一系列臥床并發(fā)癥。因此，目前臨床已經(jīng)擯棄了保守治療[2]，建議盡早實施手術(shù)治療，以期患者盡快恢復(fù)。

PVP目前被廣泛用于老年疏松性椎體壓縮性骨折的治療中，可即刻緩解疼痛，縮短臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。PVP的治療原理是：骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患者疼痛是由于骨折端微動，刺激骨膜而產(chǎn)生。骨水泥注入后可固定連接一部分?jǐn)嗔训墓切×?，形成澆筑體，提供一定的穩(wěn)定性，重建椎體生物機械性能，緩解疼痛，并為周圍骨折愈合提高穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，并防止傷椎進(jìn)行性壓縮塌陷，同時骨水泥固化過程中熱效應(yīng)的也可能是其緩解疼痛的原因[3]。

C形臂被喻為骨科醫(yī)師眼睛，微創(chuàng)操作依賴于C形臂的輔助。傳統(tǒng)PVP穿刺操作技術(shù)為雙側(cè)穿刺，且穿刺點、方向及深度等難以確定，需要反復(fù)多次X線透視，甚至要求連續(xù)放線看動態(tài)影像，對醫(yī)生及患者均造成極其嚴(yán)重的電離輻射損害。尤其手術(shù)醫(yī)師長期暴露于X線之下，會造成嚴(yán)重的膚病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、眼晶狀體損傷和染色體的畸形改變等電離損傷[4]。X線透視時80%～90%的X射線絕被患者身體吸收，1%左右穿過患者投射到影像增強器上形成圖像，其余10%左右的會被患者及手術(shù)床等遮擋物反射出來，形成散射線，這部分散射線是對醫(yī)務(wù)人員的最大威脅。針對C臂機X線防護可分為：①時間防護，即盡量縮短受照時間；②距離防護：研究表明C形臂球管后方輻射量明顯高于影像增強器側(cè)。X射線量隨著距離的增加而迅速衰減，1～2 m處的衰減量為53.8%，3 m處衰減量可達(dá)到81%以上。因此透視時在不增加污染幾率的前提下，距離C形臂越遠(yuǎn)越安全。盡管理論性任何防護都不能達(dá)到100%，但是距離C形臂機1m以上可達(dá)到有效防護[5]；③屏蔽防護：即在放射源和相關(guān)人員之間放置一種能有效吸收射線的屏蔽材料：鉛玻璃、水泥墻、鉛衣等；④控源防護控制輻射量。針對以上四點，只要我們做到減少術(shù)中透視次數(shù)及時長并做好充分個人防護，即可達(dá)到“低輻射”的目的。如何在精準(zhǔn)操作的前提下，盡量較少電離輻射損傷，是值得考慮問題。我們在充分利用手術(shù)定位膜、單側(cè)橫突穿刺、規(guī)范手術(shù)操作的基礎(chǔ)上總結(jié)出一套了體表定位下低輻射椎體成形手術(shù)技術(shù)：C形臂球管置于床下或術(shù)者對側(cè)，根據(jù)手術(shù)操作步驟，筆者將該手術(shù)分為三個階段，第一階段，定位，一般透視1～2次；第二階段：穿刺，透視2～3次；第三階段：注射骨水泥，透視2～3次，采取點片而不是持續(xù)放線，透視時術(shù)者身穿防護服，躲避于距球管3米以外、手術(shù)室門外或鉛玻璃后，如實在不能離開，盡量躲避于距C臂1 m以外，且背對C形臂球管。

利用體表地位膜定位快速定位可減少X線透視次數(shù)及手術(shù)時間。傳統(tǒng)PVP手術(shù)主要根據(jù)術(shù)中多次透視來確定傷椎椎弓根穿刺點，透視次數(shù)多，對術(shù)者輻射大。筆者在穿刺前按照體表定位以棘突為中軸線粘貼骨科手術(shù)定位膜，正位進(jìn)行一兩次X線透視，根據(jù)體表定位、傷椎及鄰近椎體形態(tài)特征定位傷椎，并利用定位膜上網(wǎng)格，可在體表準(zhǔn)確勾畫出傷椎椎體、椎弓根的體表投影。此時于椎弓根投影外移2.5 cm左右即為穿刺皮膚定位點，大大減少定位透視次數(shù)。

單側(cè)椎弓根穿刺，經(jīng)橫突-椎弓根-椎體路徑進(jìn)入傷椎椎體，提高安全性、減少透視次數(shù)。單側(cè)椎弓根PKP可以很好的恢復(fù)椎體高度、恢復(fù)脊柱形態(tài)，改善疼痛癥狀，同時縮短手術(shù)及透視時間[6]。Huang等[7]研究發(fā)現(xiàn)，單雙側(cè)穿刺椎體成形手術(shù)組間患者的短、遠(yuǎn)期臨床效果比較無統(tǒng)計學(xué)意義。單、雙側(cè)入路PVP手術(shù)均能得到良好的臨床效果，但單側(cè)入路因其手術(shù)時間短創(chuàng)傷小，應(yīng)作為臨床首選[8]。相對完整的椎弓根及椎體側(cè)壁后壁可顯著降低骨水泥推注過程中倒灌入椎管及滲出椎體的風(fēng)險,故本組患者均選擇椎弓根及椎體側(cè)壁后壁相對完整的一側(cè)進(jìn)行單側(cè)穿刺。手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位或俯臥位，C形臂透視由專業(yè)放射科技師進(jìn)行，從而減少反復(fù)調(diào)整C形臂機位置及X線透視角度的無效放線。首先根據(jù)體表定位粘貼骨科手術(shù)定位膜，正位X線透視確定傷椎，利用定位膜上不透光的標(biāo)線及數(shù)字標(biāo)識，可精準(zhǔn)定位需要穿刺的椎弓根體表投影及輪廓并作標(biāo)記,于椎弓根投影連線上外移約2.5 cm進(jìn)行穿刺，以錐尖感覺確定橫突基底部的輪廓，偏外約0.5 cm于橫突上下緣中點為穿刺點，根據(jù)定位膜在體表做一系列標(biāo)識及針尖探索，該穿刺點定位僅需1～2次X線透視即可完成。穿刺過程根據(jù)側(cè)位X線透視進(jìn)行穿刺，調(diào)整穿刺方向，使其走行于椎弓根內(nèi)并指向椎體骨折部位，調(diào)整外展角度使穿刺錐與身體矢狀面呈約30°夾角進(jìn)針，雙手把持穿刺針旋轉(zhuǎn)刺入，體會穿刺椎在骨內(nèi)行進(jìn)的感覺，并觀察患者是否有神經(jīng)根刺激癥狀，刺入約2 cm，側(cè)位X線透視確定錐尖已經(jīng)通過椎體后緣，此時只要無神經(jīng)癥狀，無需正位X線透視。椎體成形手術(shù)與脊柱內(nèi)固定手術(shù)不同，無需長期留置內(nèi)固定材料，因此只要穿刺過程未損傷神經(jīng)根，填充器能順利到達(dá)傷椎椎體將骨水泥推注進(jìn)去，穿刺路徑并非十分重要，但需要爭取一次性穿刺置入工作通道，避免反復(fù)穿刺，造成椎體后壁損傷，導(dǎo)致骨水泥推注時倒灌至椎管內(nèi)。采取穿刺點偏外至橫突基底部，并增加外展角度，此時穿刺路徑為橫突-椎弓根-椎體，相對傳統(tǒng)穿刺路徑可更容易將填充器送達(dá)椎體中線[9]，同時減少刺入椎管內(nèi)的風(fēng)險。穿刺過程中，僅需側(cè)位透視1～2次，即可完成工作通道的置入，無需反復(fù)正側(cè)位切換X線透視。術(shù)者應(yīng)對穿刺器械做到充分了解，每一件器械上都有刻度標(biāo)識，其相對于工作通道的位置通過后方刻度即可確定，即只要確定了工作通道在椎體后緣的深度，以后在插入其他器械時，只要根據(jù)讀取刻度，就能確定其深度，通過器械頭部感知周圍骨質(zhì)情況，可確定其位于椎體內(nèi)，無需反復(fù)X線透視，這也是實現(xiàn)“低輻射”的前提。

最少有效量骨水泥注入，可降低骨水泥的滲漏風(fēng)險。骨水泥注射量與手術(shù)效果及骨水泥滲漏均密切相關(guān)，故合適的骨水泥注射量的選擇至關(guān)重要，國外尸體造模研究[10]顯示，2 mL 骨水泥注入量即可恢復(fù)椎體強度。徐磊等[11]研究提示，骨水泥注入量與止痛效果無相關(guān)性，在能達(dá)到臨床滿意效果的基礎(chǔ)上，盡量減少骨水泥注射量，可以大大減少骨水泥滲漏的風(fēng)險。Jin等[12]研究認(rèn)為骨水泥的用量應(yīng)該根據(jù)治療椎體水平位置來決定。Baroud等[13]報道稱骨水泥注入量與滲漏概率與成正相關(guān)。我們的經(jīng)驗認(rèn)為胸椎骨水泥使用量為2 mL左右，腰椎為3 mL左右即可，再多無益，反而會增加骨水泥滲漏風(fēng)險，因此我們常規(guī)用填充器推注兩管。系統(tǒng)回顧研究[14]結(jié)果顯示，PKP和PVP治療椎體骨折的骨水泥滲漏發(fā)生率分別為2.6%～15.8%。由于骨鉆倒轉(zhuǎn)擴孔造成的腔隙以及骨折端的腔隙，在注入第一管骨水泥時一般不會滲漏，只要根據(jù)填充器刻度，掌握插入深度，一般2～3 cm左右，第一管注射過程無需透視(椎體粉碎嚴(yán)重者除外)，在注射第2管時，注射一般時點片X線透視一次，邊注射邊后退至椎體后1/3，一旦發(fā)現(xiàn)水泥滲漏，即刻停止注射，或調(diào)整深度后再注射。一般注射3 mL骨水泥，透視2～3次即可。觀察組僅有1例骨水泥滲漏至椎體邊緣，術(shù)后無任何不適。即我們采取體表定位低輻射PVP技術(shù)，在顯著縮短手術(shù)時間和減少透視次數(shù)的前提下，骨水泥滲漏率更低。

單側(cè)椎弓根穿刺，經(jīng)橫突-椎弓根-椎體路徑進(jìn)入傷椎椎體，可提高骨水泥中心分布率：理想狀態(tài)下骨水泥均勻分布于接近椎體中線，并沿中線兩側(cè)均勻分布，這樣更符合生物力學(xué)要求。徐磊等[11]研究提示：患者術(shù)后疼痛改善程度與骨水泥分布位置之間沒有直接關(guān)聯(lián)。術(shù)后骨水泥在椎體為結(jié)實團塊狀和呈海綿狀對患者術(shù)后止痛效果相似[15]。而Liebschner等[16]研究表明，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺注射均能恢復(fù)椎體強度和剛度，但經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺會造成骨水泥在椎體內(nèi)單側(cè)分布，術(shù)后椎體單側(cè)承重，出現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性不良，可見骨水泥盡量居中心分布有利減少遠(yuǎn)期脊柱不穩(wěn)定性。但是常規(guī)單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺操作，由于穿刺角度問題，難以到達(dá)椎體中線，大部分患者術(shù)后骨水泥僅分布于操作側(cè)，因此術(shù)中我們采用橫突根部穿刺，經(jīng)橫突-椎弓根-椎體入路，較傳統(tǒng)手術(shù)穿刺點外移，加大外展角，在增加穿刺的安全性前提下，使填充器順利到達(dá)椎體中線，可最大程度的使骨水泥接近椎體中線填充。筆者經(jīng)驗當(dāng)側(cè)位透視填充器尖端到達(dá)椎體前中1/3時，正位上最接近椎體中心，因其分布距離椎體邊緣骨折線較遠(yuǎn)，且骨質(zhì)稀疏，呈海綿狀，有利于骨水泥彌散，故骨水泥滲漏風(fēng)險也更低，在此處完成大部分骨水泥注射。

本研究不足之處是回顧性研究，且納入的病例尚較少，隨訪時間尚短，且缺乏前瞻性隨機對照研究，穿刺技術(shù)有賴于對椎體成形技術(shù)及解剖知識的充分理解，才能做到心中有數(shù)，最終減少X線透視，縮短手術(shù)時間，同時最大程度保護患者安全。

綜上所述，體表定位后低輻射經(jīng)單側(cè)橫突基底穿刺入路椎體成形技術(shù)治療老年胸腰椎OVCF效果較好，具有手術(shù)時間短、X線透視次數(shù)少、骨水泥分布更居中及骨水泥滲漏率更低等優(yōu)點。