萬燊燚,鄧烽丞,王佳,張有成

蘭州大學第二醫(yī)院，蘭州730030

淋巴管系統(tǒng)是一個單向的轉運系統(tǒng)，起源于胚胎靜脈[1]，由毛細淋巴管、集合淋巴管、淋巴干及淋巴導管組成。淋巴管作為蛋白質、甘油三酯、免疫細胞等大分子物質和細胞運輸?shù)摹案咚俟贰保饕撠熅S持機體體液動態(tài)平衡、脂質吸收和免疫監(jiān)視[2]。乳糜液是一種腸道淋巴液，每日可產(chǎn)生3～5 L，主要由淋巴液、免疫細胞和乳糜微粒組成，含有大量甘油三酯。乳糜液可通過腸系膜淋巴管匯集成腸干淋巴管，然后與左、右腰干淋巴管合并到乳糜池中，最后經(jīng)胸導管注入左靜脈角，這一過程稱為乳糜回流[3]。持續(xù)性乳糜漏可導致機體丟失大量蛋白質、免疫細胞、脂質等物質，造成水電解質失衡、營養(yǎng)不良、免疫力降低、感染風險高、傷口愈合不良、疼痛等[4]。因此，腹部術后乳糜漏的診斷與治療對患者的術后恢復極其重要?，F(xiàn)將腹部術后乳糜漏的診斷與治療最新研究進展綜述如下。

1 腹部術后乳糜漏的形成原因

乳糜漏是淋巴漏的一種，當腸系膜淋巴管及其上級淋巴管阻塞或破裂時，乳糜液回流受阻、中斷，最終導致乳糜液從循環(huán)系統(tǒng)漏出。大量乳糜液積聚在腹腔稱為乳糜性腹水[3]。乳糜性腹水的發(fā)生率0.3%～11.7%[5]。淋巴漏發(fā)生的主要原因是惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤對淋巴系統(tǒng)侵襲，腫瘤切除術腹部術后淋巴漏是其不常見的并發(fā)癥[6]。目前，隨各類手術及術中淋巴結清掃的的普及，手術損傷已成為導致淋巴漏的主要原因。行淋巴結清掃術，尤其是腹主動脈旁淋巴結清掃術時，損傷了乳糜池或淋巴管，結束后未進行有效閉合，[7]；分離血管及組織時過多損傷了周圍伴行的淋巴管，且損傷后未作徹底的結扎；手術時電刀熱力不足，沒有使淋巴管完全閉合，增加了術后乳糜漏發(fā)生的可能性[8]。另外，腫瘤患者術前化療、術前蛋白低、大量腹水、腹膜后腫瘤浸潤、過早飲食均為術后乳糜漏的危險因素[9]。

2 腹部術后乳糜漏的診斷

腹部術后乳糜漏多發(fā)生在術后患者進食48 h內，主要臨床癥狀為腹脹、持續(xù)性腹痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、低蛋白血癥等，腹腔引流液可為乳白色。常應與胃腸道吻合口漏、腹腔出血、惡性腹水、腹腔炎性滲出等鑒別[10]。

2.1 實驗室檢查 腹腔穿刺及乳糜液檢查是臨床診斷乳糜漏的最常用手段，乳糜漏的診斷標準為：乳糜液為無味乳白色液體，乳糜試驗陽性，經(jīng)蘇丹Ⅲ染色后可見大小不等的橘紅色脂肪滴；比重1.012～1.018，甘油三酯濃度≥110 mg/dL(1.24 mmol/L)，膽固醇濃度<200 mmol/L，蛋白質濃度在2.5～7 g/dL之間，葡萄糖濃度<100 mg/dL，細胞以淋巴細胞為主。乳糜液中甘油三酯<50 mmol/L、膽固醇>200 mmol/L可診斷為假性乳糜漏[11, 12]。

2.2 影像學檢查 計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)是臨床診斷乳糜漏的常用影像學檢查，可確定淋巴管損傷的位置和程度。由于乳糜液密度與大部分腹腔積液相似，難以與其他性質腹水區(qū)分[11]，因此影像學檢查對乳糜性腹水診斷的特異度較低。但長時間仰臥位的患者CT檢查中可見乳糜性腹水的特征性改變“乳糜液平面”[13]，有助于乳糜漏的診斷。

淋巴管造影術是臨床診斷乳糜漏的金標準，包括經(jīng)足淋巴管造影和超聲介導下結節(jié)內淋巴管造影兩種，將碘油造影劑注射入足部淋巴管或腹股溝淋巴結內，在CT或MRI下動態(tài)顯示淋巴管走向及淋巴結內結構，直視下對缺損淋巴管進行定位以及損傷程度進行評估，淋巴管破損部位檢出率為64%～86%，同時對乳糜漏還有一定的治療作用[14]。但該方法創(chuàng)傷性大具有一定副作用，可為乳糜漏診斷不明確的患者行進一步診斷。

放射性核素淋巴顯像是將含有放射性核素99mTc的示蹤劑注射入皮下或皮內，再經(jīng)單光子發(fā)射計算機斷層成像術(SPECT)進行全身顯像，以監(jiān)測淋巴液流動，評估示蹤劑轉運速率、淋巴結分布、數(shù)量、大小，識別缺損淋巴管[15]。放射性核素淋巴顯像不會對淋巴系統(tǒng)直接造成傷害，所用示蹤劑更安全，具有取代淋巴管造影術的潛力。

3 腹部術后乳糜漏的治療方法

目前，臨床對于腹部術后乳糜漏的治療方法仍具有爭議性。應對患者耐受性、營養(yǎng)狀況、疾病嚴重程度進行評估，再為患者制定個體化治療方案。腹部術后乳糜漏的治療方式可分為保守治療和手術治療。保守治療主要有飲食管理、置管引流、藥物治療。手術治療主要包括腹腔鏡淋巴管結扎、腹腔靜脈分流術和介入治療等。研究[3]發(fā)現(xiàn)，75%以上的腹部術后乳糜漏患者經(jīng)過保守治療痊愈，手術治療并不是治療術后淋巴漏的首選方法，只用來治療嚴重的頑固性淋巴漏[3]。

國際胰腺外科研究小組按治療過程將腹部術后乳糜漏可分為三個等級：A級為無明顯臨床癥狀，僅需低脂飲食可治愈，不影響患者住院時間；B級為需要腸內或腸外營養(yǎng)支持、置管引流、藥物等保守治療，治療會延長患者的住院時間或導致患者再次住院；C級為需要經(jīng)淋巴管栓塞、腹腔鏡淋巴管結扎、腹腔靜脈分流術等治療，不僅會延長患者住院時間，而且會加重患者的病情，甚至導致患者死亡[9]。

3.1 保守治療方法 飲食管理是腹部術后乳糜漏的首選治療方法。術后乳糜漏的飲食管理方案可分為三種：低脂飲食、腸內營養(yǎng)支持、胃腸外營養(yǎng)支持。對于已經(jīng)確診為乳糜漏而沒有明顯臨床癥狀的患者可通過控制飲食減少脂類物質攝入，減少乳糜液生成，促進淋巴管愈合[9]；對于癥狀明顯患者首選中鏈脂肪酸腸內營養(yǎng)支持，中短鏈脂肪酸經(jīng)腸吸收后直接進入門靜脈系統(tǒng)，在肝內快速經(jīng)過β氧化，為人體提供能量，是人體內酮體的主要來源，并不參與乳糜液形成，不僅能減少乳糜液產(chǎn)生還能增加胃腸道血供、維持胃腸道的正常結構和生理功能[16]；但Pabst等[3]建議在診斷術后淋巴漏后應立即應用全胃腸外營養(yǎng)支持。一方面，糾正營養(yǎng)消耗和代謝功能障礙，減少乳糜液的產(chǎn)生；另一方面，促進蛋白質合成，增強血漿膠體滲透壓，增加腹膜積液吸收。但長期全胃腸外營養(yǎng)支持會引起胃腸粘膜萎縮、膽汁淤積、敗血癥，甚至多器官衰竭[17]。因此治療頑固性乳糜漏時應盡早使用中鏈脂肪酸腸內營養(yǎng)支持。

置管引流和加壓包扎是腹部術后乳糜漏的臨床常規(guī)操作，不僅能緩解患者臨床癥狀，引流液的性狀和引流量也為臨床上評估疾病進展提供有效證據(jù)。持續(xù)負壓引流比普通引流更有效，負壓吸引使創(chuàng)面邊緣收縮增加周圍組織間壓力和血流灌注，減少淋巴液漏出，加速肉芽組織的生長，利于傷口的愈合[18]。當滿足以下條件時可拔出引流管：腹脹、腹痛、呼吸困難等癥狀消失，引流液清亮<10 mL/d，影像學檢查無腹腔積液。

當患者臨床癥狀明顯或乳糜液引流量≥100 mL，在控制飲食同時應給予藥物治療。奧曲肽和銅綠假單胞菌注射液是治療乳糜漏有效藥物。奧曲肽是生長抑素類似物，是目前治療術后乳糜漏的常用藥物，確診后1～2周內應用最有效[19]。雖然早在1990年生長抑素就被用來治療術后胸導管損傷[20]，但其具體作用機制目前尚不清楚。有學者[21]認為，生長抑素可直接作用于胰腺和胃腸道，減少消化液的分泌，抑制胃腸道和胰腺肽類激素分泌以及胃腸道蠕動，從而使淋巴液產(chǎn)生和腸道吸收減少；同時，收縮血管和淋巴管管平滑肌、抑制血管擴張激素的分泌，減少淋巴液流量。但長期使用奧曲肽可導致患者發(fā)生糖代謝紊亂和繼發(fā)性膽囊結石[22]，在臨床應用時應注意進行血糖監(jiān)測。

銅綠假單胞菌注射液是一種生物制劑，主要成分是銅綠假單胞菌—甘露糖敏感血凝菌毛株 (PA-MSHA菌株) ，已廣泛應用于乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肝癌等惡性腫瘤的輔助治療[23]。后續(xù)研究[24]發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌注射液對惡性體腔積液和頑固性淋巴漏具有良好療效，其治療機制目前尚不明確，可能與PA-MSHA菌株激活免疫細胞釋放大量細胞因子，以及促使創(chuàng)面產(chǎn)生無菌性炎癥形成局部粘連加快小淋巴管的閉合相關, 從而達到創(chuàng)面愈合的目的。在術中創(chuàng)面噴灑銅綠假單胞菌制劑可有效預防乳糜漏的發(fā)生[25]。

3.2 手術治療方法 絕大多數(shù)腹部術后乳糜漏患者可經(jīng)過保守治療后治愈，目前對于術后乳糜漏患者的手術指征尚未達成共識。Merrigan等[26]建議在乳糜漏保守治療期間出現(xiàn)代謝紊亂等并發(fā)癥、出現(xiàn)時間超過2周或1周后乳糜液超過1 000 mL時應盡快行手術干預。腹腔鏡下淋巴管結扎術是常用術式，術前先行淋巴管造影術或放射性核素淋巴顯像對乳糜漏進行定位，術中找到破損的淋巴管對其進行修補或結扎后，對創(chuàng)面可噴灑醫(yī)用蛋白膠和填塞明膠海綿[3]；伴有門脈高壓癥患者可選擇經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)，降低門靜脈壓力、改善腹部淋巴液回流狀況，有利于淋巴管的閉合[11]；腹腔—靜脈分流術利用Denver轉流管將腹腔乳糜液回流入頸內靜脈，可以改善患者營養(yǎng)和免疫狀況，但易發(fā)生轉流管阻塞、心肺衰竭、敗血癥、彌散性血管內凝血等并發(fā)癥，不建議使用[27]；淋巴靜脈吻合術將斷裂淋巴管與附近的靜脈相吻合，將淋巴液重新導向靜脈循環(huán)，已成為四肢淋巴水腫首選手術治療，但較少用于腹部乳糜漏治療[28]。

淋巴管造影術在臨床上對乳糜漏具有診斷和治療雙重作用，當?shù)庥驮煊皠┑竭_淋巴管破損部位時可產(chǎn)生炎性反應，使肉芽組織增生，有利于淋巴管閉合[14]。當造影過程中發(fā)現(xiàn)淋巴管破裂較大時，在進行精確定位后可進一步行淋巴管栓塞術，術后引流液變清、引流量<200 mL則視為栓塞成功，治療有效率可達89%，造影期間要嚴防碘油外滲、肺泡內出血、肺栓塞、碘油過敏等并發(fā)癥的發(fā)生[29]。淋巴管造影術及栓塞術的微創(chuàng)性和有效性，可以避免再次手術和圍手術期并發(fā)癥的風險，建議在手術治療前先行淋巴管造影術和栓塞術。

綜上所述,腹部術后乳糜漏是腹部手術并發(fā)癥之一，發(fā)病率較低，多為術中損傷淋巴管而未妥善處理所致。腹部術后乳糜漏可造成患者水電解質失衡、營養(yǎng)不良、免疫缺陷等一系列癥狀，嚴重影響患者預后。腹腔穿刺及乳糜液檢查是臨床診斷乳糜漏的最常用手段，影像學檢查也有助于腹部術后乳糜漏的確診。多數(shù)患者可經(jīng)過飲食管理、置管引流、藥物治療后治愈，而經(jīng)保守治療無效的患者則考慮介入和手術探查, 若手術縫扎和淋巴管靜脈吻合術失敗可考慮行腹腔分流術。