楊良俊，嚴(yán) 艷，李嘉麗，樊湘珍，梁綺婷，周恒立，潘華峰

(1.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

隨著我國老齡化進(jìn)程的加劇、慢性病患者的增多及醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)自身健康愈加重視，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求亦隨之增加。但由于當(dāng)前醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)供給有限，造成當(dāng)前我國人均醫(yī)療資源仍十分緊缺[1]。為了優(yōu)化當(dāng)前醫(yī)療資源配置，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，2018年4月28日，國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出了促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展的一系列政策措施[2]。所謂互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，是以云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)為支撐，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，與傳統(tǒng)醫(yī)療業(yè)務(wù)交叉滲透、融合創(chuàng)新而形成新的醫(yī)療模式[3]。通過整合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)，對(duì)優(yōu)化醫(yī)療資源配置和診療服務(wù)，為患者提供多樣化的就醫(yī)方式和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)大有裨益。

作為我國醫(yī)療事業(yè)的一部份，中醫(yī)以其確切的臨床療效，靈活的個(gè)體化治療，注重養(yǎng)生保健，重視治未病等特點(diǎn)而扎根于基層，在維護(hù)我國居民健康中扮演著重要角色。在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的大趨勢(shì)下，通過整合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能與中醫(yī)診療特色，形成獨(dú)具中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療特色的智慧中醫(yī)新模式是當(dāng)前中醫(yī)發(fā)展的契機(jī)。這對(duì)普及、推廣中醫(yī)診療，提高居民健康水平，平衡不同地域醫(yī)療資源及促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展有著重要作用。本文從線上中醫(yī)診療、線下患者就診、智慧中醫(yī)大數(shù)據(jù)分析3個(gè)方面，分別論述智慧中醫(yī)的模式特點(diǎn)。

1 智慧中醫(yī)線上“四診”

望、聞、問、切是中醫(yī)診察收集患者病情資料的基本方法，傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式是以醫(yī)院、醫(yī)館、診所等醫(yī)療單位為平臺(tái)，專家和患者為主體，通過中醫(yī)專家與患者面對(duì)面進(jìn)行四診，采集患者信息，進(jìn)而做出診斷、施以治法，以完成診療過程。而這一過程中所采集患者的臨床資料是醫(yī)家判斷疾病、鑒別證候的主要依據(jù)。伴隨互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起，將傳統(tǒng)中醫(yī)診療服務(wù)與物聯(lián)網(wǎng)、人工智能技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)相結(jié)合，將診療中的各個(gè)環(huán)節(jié)、模塊有機(jī)結(jié)合、協(xié)同，以智慧化手段完成中醫(yī)式診斷，是延伸中醫(yī)四診范疇，擴(kuò)展中醫(yī)診療范疇的關(guān)鍵。

1.1 望診模式

望而知之謂之神，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“有諸內(nèi)者必形諸外，視其外應(yīng)，則知其病所”，在中醫(yī)診斷體系中，望診是獲取患者疾病信息最直觀的方式，亦是進(jìn)行疾病、證候診斷的第一步。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下，可通過當(dāng)前常規(guī)的攝像設(shè)備采集患者面部、舌象信息；同時(shí)，在智能算法的支持下，隨著傳感器與分析系統(tǒng)的不斷改進(jìn)，通過手機(jī)進(jìn)行望診分析成為可能[4]。目前，臨床中已構(gòu)建出的數(shù)字化面色望診系統(tǒng)，可對(duì)慢性乙型肝炎患者的面色進(jìn)行客觀量化研究[5]，這為今后減少醫(yī)生主觀因素對(duì)中醫(yī)診斷的干擾，為面部望診客觀化與量化工作提供了基礎(chǔ)。

1.2 聞診模式

聞診是通過聽聲音、嗅氣味來診察疾病的方法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息聽聲音而知所苦”，指出了聞診在疾病診斷當(dāng)中的重要性。在語音傳輸設(shè)備的支持下，聆聽患者聲音已廣泛普及，接下來就是要通過相關(guān)音頻傳感設(shè)備，實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)臟如心音、呼吸音、腸鳴音的聽診。在聞氣味方面，目前以電子鼻技術(shù)為代表，亦得到快速發(fā)展。其基本原理是利用氣敏傳感器感知?dú)怏w成分進(jìn)而捕獲相應(yīng)信號(hào)，通過模式識(shí)別技術(shù)及相應(yīng)算法進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)氣味信號(hào)的數(shù)字化，達(dá)到識(shí)別單一或復(fù)雜氣體的能力[6]。這類技術(shù)的發(fā)展可為中醫(yī)聞診客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化開創(chuàng)先河。

1.3 問診模式

問診是醫(yī)生通過對(duì)病人或陪護(hù)人員進(jìn)行有目的的詢問，了解患者病情的方法。在對(duì)問診的認(rèn)識(shí)上，明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為問診“乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”。在傳統(tǒng)中醫(yī)問診模式中，問診主要通過醫(yī)生與患者直接面對(duì)面的溝通，以了解患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及當(dāng)前癥狀等一手資料，但對(duì)于一些身處外地、行動(dòng)不便的患者而言，與醫(yī)生的溝通卻成為一件難以實(shí)現(xiàn)的事情。雖然有家屬代訴這一途徑，但家屬所了解的信息往往難以反映患者真實(shí)情況，故而運(yùn)用語音設(shè)備進(jìn)行溝通，是實(shí)現(xiàn)智慧中醫(yī)診療最基本的內(nèi)容。目前，常規(guī)通過語音設(shè)備進(jìn)行問診已成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的常態(tài)，在互聯(lián)網(wǎng)人工智能技術(shù)的支持下，開發(fā)計(jì)算機(jī)中醫(yī)問診系統(tǒng)已成為可能[7]。如以何建成教授為首的團(tuán)隊(duì)，通過將計(jì)算機(jī)技術(shù)、智能信息處理技術(shù)和中醫(yī)理論相結(jié)合，目前已在中醫(yī)問診系統(tǒng)的研制道路上取得一定成績[8]。這些標(biāo)志著中醫(yī)問診智能化系統(tǒng)將在一定程度上代替?zhèn)鹘y(tǒng)門診、遠(yuǎn)程醫(yī)療式的人工問診，將朝著未來人工智能問診方向發(fā)展。

1.4 切診模式

脈診是狹義的切診，是醫(yī)者通過手指對(duì)患者特定部位的動(dòng)脈進(jìn)行切按，以了解患者病情、進(jìn)行辨證的診查方法。傳統(tǒng)脈診由于其主觀性強(qiáng)、難以描述等因素，造成脈診“在心易了，指下難明”，使得其難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。當(dāng)前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、傳感技術(shù)等多學(xué)科的交融，通過脈圖、影像等直觀的方式對(duì)脈象進(jìn)行現(xiàn)代研究已成為現(xiàn)實(shí)[9]，這為脈診的推廣創(chuàng)造了有利的條件。在智慧中醫(yī)的實(shí)踐過程中，由于專家無法實(shí)時(shí)感知患者脈搏情況，這就需要相應(yīng)脈診設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行診查，這樣不僅可以回避醫(yī)者主觀因素的影響，而且可建立患者脈診信息數(shù)據(jù)庫，為客觀評(píng)價(jià)患者用藥前后脈象變化提供基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》有云：“診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”，指出脈診時(shí)應(yīng)排除各種因素的干擾，才能診查到真實(shí)的脈象，但這樣的要求在臨床實(shí)踐中往往難以實(shí)現(xiàn)。伴隨智能可穿戴設(shè)備的發(fā)展，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者脈象變化已成為可能，所獲得的脈象數(shù)據(jù)可為醫(yī)者診斷、處方提供詳實(shí)可靠的數(shù)據(jù)支撐，并可成為患者養(yǎng)生保健的重要依據(jù)。

2 智慧中醫(yī)線下就診

患者是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的中心。在智慧中醫(yī)實(shí)踐過程中，就是要建立一套以患者數(shù)據(jù)為中心，融合人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)模式，以方便患者線下就診。伴隨我國居民生活水平的提升及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，看病難、看病貴問題得到了一定程度的緩解，但對(duì)于疑難疾病的診療及慢性疾病的管理仍是當(dāng)前醫(yī)療的難點(diǎn)，而基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的智慧中醫(yī)診療模式則可很好的解決這兩大難點(diǎn)。

2.1 疑難疾病遠(yuǎn)程診療

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，我國不同區(qū)域間的醫(yī)療水平仍存在較大的差異。尤其是農(nóng)村和一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，因醫(yī)療設(shè)備的缺乏及醫(yī)務(wù)工作者水平參差不齊。嚴(yán)重影響了這些地區(qū)疑難病癥的診治。為了縮小不同地區(qū)間的醫(yī)療差距，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)提高醫(yī)療服務(wù)能力，使中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)＜屹Y源能夠充分共享，從而提高醫(yī)療落后地區(qū)的疑難疾病診療效率，成為當(dāng)前智慧中醫(yī)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)的重要部分。

不同于西醫(yī)的遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)檢查、手術(shù)設(shè)備的依賴，智慧中醫(yī)遠(yuǎn)程診療的關(guān)鍵在于專家。有條件的地區(qū)可通過架設(shè)相關(guān)中醫(yī)四診設(shè)備提高四診信息采集的準(zhǔn)確性，對(duì)于無條件的地區(qū)，亦可通過中醫(yī)醫(yī)生完成基本“聞診”“切診”，再匯報(bào)給中醫(yī)專家，經(jīng)過中醫(yī)專家遠(yuǎn)程對(duì)患者進(jìn)行“望診”與“問診”，實(shí)現(xiàn)四診合參，完成疑難疾病診斷。完成診斷之后，治療所需藥物一方面可由患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，如當(dāng)?shù)責(zé)o所需藥物，亦可通過物流實(shí)現(xiàn)藥物的及時(shí)送達(dá)。智慧中醫(yī)遠(yuǎn)程診療的實(shí)施，可使醫(yī)師突破地域范圍的限制，極大降低運(yùn)送患者的時(shí)間和成本，最關(guān)鍵的是可提高疑難病癥的診療效率，減少患者的痛苦，為患者就診帶來便利。

2.2 慢病長期隨訪管理

伴隨我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國居民生活已發(fā)生了巨大變化，不健康的飲食及作息習(xí)慣，使得我國慢性病發(fā)病率急劇升高[10]。根據(jù)15年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》，我國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%，其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占總死亡的79.4%[11]。由于我國慢性病存在高發(fā)病率、高死亡率、低知曉率、低控制率和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)[12]，因此對(duì)慢性疾病的管理、防控，是提高我國居民健康的重要措施。

中醫(yī)長久以來講求“治未病”，主張?jiān)诩膊“l(fā)生之前根據(jù)自身情況進(jìn)行飲食起居、情志、運(yùn)動(dòng)、飲食等手段調(diào)養(yǎng)體質(zhì)，增強(qiáng)人體抗病能力，使人體保持一種穩(wěn)定健康的狀態(tài)，達(dá)到預(yù)防保健的目的。在慢性病患者就診過程中，智慧中醫(yī)就診系統(tǒng)可采用自然語言處理技術(shù)，將慢病患者的病歷信息由自然語言直接生成結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接供線上醫(yī)生閱覽。同時(shí)，系統(tǒng)可自動(dòng)記錄患者每次就診經(jīng)過，根據(jù)患者慢病特點(diǎn)，開展定期隨訪，以便充分掌握患者病情變化。就診過程中的診療信息可自動(dòng)生成病歷資料并上傳至云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子病歷在不同專家診療過程中的共享，為患者今后病情監(jiān)控、診療帶來方便。

3 智慧中醫(yī)大數(shù)據(jù)分析

傳統(tǒng)中醫(yī)主要通過整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的診療模式來進(jìn)行疾病的診療，然而其方法卻依賴于經(jīng)驗(yàn)，診療理念尚未突破經(jīng)驗(yàn)的桎梏，導(dǎo)致這一狀況的關(guān)鍵在于缺乏實(shí)現(xiàn)這種先進(jìn)理念和方法的技術(shù)手段[13]。面對(duì)這一問題，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及云平臺(tái)大數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，建立標(biāo)準(zhǔn)化的智慧中醫(yī)數(shù)據(jù)庫。同時(shí)，引入人工智能對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別從中醫(yī)領(lǐng)域挖掘出名醫(yī)特色診療方案，從患者角度進(jìn)行精準(zhǔn)化健康指導(dǎo)，為智慧化中醫(yī)診療及健康管理打開了新的視角。

3.1 名醫(yī)特色診療數(shù)據(jù)挖掘

名中醫(yī)的診療經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)傳承上千年來寶貴的財(cái)富，挖掘名中醫(yī)診治疾病的處方經(jīng)驗(yàn)，有助于使古今海量中醫(yī)數(shù)據(jù)成為寶貴的資源，而不再是難于處理的經(jīng)驗(yàn)性“垃圾數(shù)據(jù)”[14]。名醫(yī)診療數(shù)據(jù)主要包括兩方面內(nèi)容，一是中醫(yī)傳承至今的海量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)；二是不斷增長的臨床有效診療數(shù)據(jù)。伴隨人工智能技術(shù)的發(fā)展，從大量文獻(xiàn)及臨床數(shù)據(jù)中找到數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性，并利用中醫(yī)診療大數(shù)據(jù)庫的資源優(yōu)勢(shì)，提高學(xué)習(xí)效果是智慧中醫(yī)冠以“智慧”之名的關(guān)鍵。

就目前大數(shù)據(jù)與人工智能而言，中醫(yī)亦可從算法進(jìn)行闡述，即通過個(gè)性化的臨床數(shù)據(jù)建構(gòu)相關(guān)性的經(jīng)驗(yàn)算法[15]。智慧中醫(yī)系統(tǒng)通過處理不斷上傳至云平臺(tái)的中醫(yī)文獻(xiàn)與臨床診療數(shù)據(jù)，經(jīng)過深度學(xué)習(xí)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和蒙特卡洛樹搜索等算法，在數(shù)據(jù)處理中變得越來越智慧。在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，智慧中醫(yī)系統(tǒng)可一方面整合名中醫(yī)處方數(shù)據(jù)，挖掘出中醫(yī)名家診治疾病的核心思路與處方，同時(shí)利用相關(guān)算法，學(xué)習(xí)人類的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新，為后期開發(fā)能夠獨(dú)立診治疾病的中醫(yī)智能機(jī)器人提供基礎(chǔ)。

3.2 疾病、證候精準(zhǔn)預(yù)防及管理

自2015年奧巴馬在美國國情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，精準(zhǔn)醫(yī)療便成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的重要方向之一。中醫(yī)自古以來講求個(gè)體化治療，其辨證論治理念就是建立在對(duì)個(gè)體證候特征辨識(shí)上的基礎(chǔ)上，這與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念不謀而合，在一定程度上亦屬于精準(zhǔn)醫(yī)療的概念[16]。在智慧中醫(yī)平臺(tái)的建設(shè)中，對(duì)患者疾病進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)防及管理，是智慧中醫(yī)診療模式的重要內(nèi)容。

智慧中醫(yī)的精準(zhǔn)醫(yī)療，不僅包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病，也包括中醫(yī)的證。其中，對(duì)疾病可以現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)檢測(cè)為導(dǎo)向，以患者“生物大數(shù)據(jù)”為基礎(chǔ)，對(duì)患者高風(fēng)險(xiǎn)的重大疾病進(jìn)行隨訪篩查、早期診斷和亞健康的調(diào)整，達(dá)到精準(zhǔn)預(yù)防[17]。在中醫(yī)證候管理上，由于體質(zhì)可決定證候的形成，是證候形成的基礎(chǔ)[18]，故對(duì)患者進(jìn)行證候轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)、管理時(shí)，首先以患者體質(zhì)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合患者每次就診情況，對(duì)患者證候進(jìn)行精準(zhǔn)化診療，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)預(yù)防。當(dāng)然，伴隨中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)、證候背后的生物學(xué)基礎(chǔ)，并將二者結(jié)合是未來的大趨勢(shì)。故本文在探討疾病精準(zhǔn)預(yù)防管理時(shí)，雖將疾病、證候分開討論，但在臨床實(shí)踐中，將根據(jù)中西醫(yī)最新研究成果對(duì)病證進(jìn)行融合，進(jìn)而對(duì)患者疾病、證候進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)防及管理，為患者健康保駕護(hù)航。

4 小結(jié)

伴隨互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、人工智能與信息技術(shù)的快速發(fā)展，臨床數(shù)據(jù)不斷累積，如何將技術(shù)與數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，創(chuàng)新中醫(yī)診療模式，是建設(shè)智慧中醫(yī)診療模式的關(guān)鍵。概而言之，智慧中醫(yī)診療模式以“診”“療”“智慧”三方面為其核心。其中“診”是利用傳感、音頻、視頻等智能感知設(shè)備完成中醫(yī)遠(yuǎn)程“望、聞、問、切”，提升專家遠(yuǎn)程診療過程中四診信息的可靠性與診斷辨證的準(zhǔn)確性?！隘煛笔且曰颊邽楹诵?，在治療常規(guī)疾病的基礎(chǔ)上，建立患者疑難病癥遠(yuǎn)程就診體系與慢性病隨訪、管理制度，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，從根本上減少疾病發(fā)生率?！爸腔邸笔侵腔壑嗅t(yī)不同于一般互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的關(guān)鍵，其關(guān)鍵在于運(yùn)用人工智能技術(shù)，對(duì)海量中醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，分別從醫(yī)者角度發(fā)掘出名醫(yī)診療疾病的核心治法與方藥，從患者角度對(duì)患者病證進(jìn)行精準(zhǔn)化預(yù)防、管理。

中醫(yī)傳承上千年而經(jīng)久不衰，其根本在于中醫(yī)在診治疾病過程中確切的療效。在新的時(shí)代，中醫(yī)發(fā)展不僅要繼承傳統(tǒng)，更需要結(jié)合時(shí)代特色，在充分發(fā)揚(yáng)和繼承中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上結(jié)合最新科學(xué)技術(shù)進(jìn)行模式上的創(chuàng)新，使傳統(tǒng)中醫(yī)邁入智慧中醫(yī)。