諶 珊

(貴州省人力資源和社會保障廳，貴州 貴陽 550001)

2009年，新一輪公立醫(yī)院改革拉開大幕，推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等一系列改革措施相繼推出。2012年，國家啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，提出完善醫(yī)院內(nèi)部收入分配機(jī)制。2015年，國家在推開縣級公立醫(yī)院綜合改革工作和啟動城市公立醫(yī)院綜合改革試點工作的指導(dǎo)意見中，均提出各縣(市)可先行探索制定縣級公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法。2016年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“兩個允許”，為公立醫(yī)院薪酬制度改革提供了基本方針。2017年，人社部等四部門印發(fā)指導(dǎo)意見，提出從優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平、推進(jìn)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬改革、落實公立醫(yī)院分配自主權(quán)、健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制等完善公立醫(yī)院薪酬制度。隨著改革的深入，公立醫(yī)院收入分配制度的缺陷開始顯現(xiàn)，業(yè)界出現(xiàn)了對水平確定隨意性、分配機(jī)制不公平性、制度激勵性缺乏的質(zhì)疑。本文運用羅爾斯正義論和亞當(dāng)斯公平理論，對公立醫(yī)院薪酬改革試點情況進(jìn)行研究分析，以期對完善公立醫(yī)院薪酬改革有所裨益。

1 正義觀和公平理論對公立醫(yī)院薪酬改革的啟示

1.1 羅爾斯正義觀的啟示

強(qiáng)調(diào)平等的自由和主張國家的再分配是羅爾斯正義觀的兩個鮮明特點[1]。羅爾斯正義觀第一個原則是“平等自由原則”，即每個人對與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應(yīng)有一種平等的權(quán)利。第二個原則是“機(jī)會的差別原則與公平原則”，即社會和經(jīng)濟(jì)的不平等時，在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益；并且依系于在機(jī)會公平平等的條件下職務(wù)和地位向所有人開放。

我國實行以按勞分配為主體的多種分配方式并存的分配制度，按勞分配是公有制單位職工收入分配的主要形式。而按勞分配的前提是“有勞動能力的勞動者按其向社會提供的勞動數(shù)量和勞動質(zhì)量進(jìn)行分配”，如對醫(yī)療行業(yè)這種知識密集型、勞動強(qiáng)度大、職業(yè)風(fēng)險高的行業(yè)，從業(yè)人員應(yīng)該獲得更多的勞動報酬。

1.2 亞當(dāng)斯公平理論對醫(yī)務(wù)人員收入分配的啟示

亞當(dāng)斯公平理論認(rèn)為員工關(guān)心所得報酬的絕對量，也關(guān)心所得報酬的相對量。在社會交換過程中，人們可能將自己所獲得的收入、晉升機(jī)會等回報與學(xué)歷、工作時間等個人投入的比率和參照對象進(jìn)行比較，如果比率相等，則感到公平；如果比率不相等，無論比值高低，都會產(chǎn)生心理緊張，進(jìn)而產(chǎn)生消除不公平的動機(jī)，這種比較過程是完全主觀的[2]。

工作積極性不僅與實際報酬金額有關(guān)，而且與分配是否使人感到公平更為關(guān)系密切。亞當(dāng)斯認(rèn)為員工比較公平的參照對象有3種：他人(內(nèi)部)、他人(外部)和自我，這對全面推開公立醫(yī)院薪酬制度改革有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。在確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平時，不僅要與其工作量等因素為依據(jù)，還要注意比較社會中與其同類的人員如教師、公務(wù)員、科研機(jī)構(gòu)工作人員等收入水平。在進(jìn)行內(nèi)部分配時，要注意把握醫(yī)院中醫(yī)、藥、護(hù)、技、管各類人員的分配比例，從程序公平、交互公平維度出發(fā)，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度。

2 薪酬公平性的相關(guān)研究

在任何資源分配決策過程中，公平是至關(guān)重要的，許多學(xué)者曾對行業(yè)薪酬公平性進(jìn)行研究。

在事業(yè)單位工資公平性研究方面，章劍南[3]曾結(jié)合亞當(dāng)斯的公平理論，對推進(jìn)事業(yè)單位績效工資改革的基本路徑進(jìn)行了分析，提出了打破績效工資分配比例限制，建立總量定期調(diào)整機(jī)制，改革經(jīng)費保障體制和改進(jìn)考核分配辦法等改革措施。

在教師工資公平性研究方面，馮應(yīng)國[4]對中小學(xué)教師績效工資分配的“公平感”進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)樣本教師和行政人員對績效工資分配公平程度的主觀感受不公平多于公平。楊永利[5]認(rèn)為中小學(xué)績效工資政策在落實中存在問題，主要在于教師收入的社會比較影響分配公平，特別在績效工資分配方案制定過程中存在程序不公的問題。薛珊[6]通過研究發(fā)現(xiàn)工作量、工作質(zhì)量、外顯工作成果和工作資歷等績效要素都對教師分配公平感有顯著正向影響。張海峰[7]認(rèn)為績效工資項目構(gòu)成不規(guī)范、分配依據(jù)欠科學(xué)透明、制度有效激勵性不足、考核體系不完善等原因是引發(fā)教師分配不公平感的根源。袁本芳[8]經(jīng)研究后認(rèn)為，高校原校內(nèi)津貼制度在水平、結(jié)構(gòu)和構(gòu)成等核心分配政策上缺乏基本一致性，在信息對稱條件下易讓職工產(chǎn)生不公平感。

在醫(yī)務(wù)人員工資公平性研究方面，林男[9]從公平理論的3種實現(xiàn)形式入手對現(xiàn)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度的公平反思，并提出合理確定薪酬水平并動態(tài)調(diào)整，縮小編內(nèi)、編外的薪酬差距，完善績效考核制度，優(yōu)化非經(jīng)濟(jì)薪酬等建議。蔡濱[10]闡述了公平理論與醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵之間的關(guān)系，分析了當(dāng)前公立醫(yī)院薪酬激勵存在的總量偏低、公平性缺失、競爭力不足等問題，從政府、公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員3大維度提出了優(yōu)化公立醫(yī)院人力資源薪酬激勵的路徑選擇。董曉[11]從外部公平、內(nèi)部公平和個人公平這3個層面分別分析公立醫(yī)院女性職工在薪酬水平方面的不公平現(xiàn)狀，提出正確合理有效的薪酬政策。潘敏[12]通過縣級公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)評價調(diào)查，得出醫(yī)護(hù)人員職業(yè)評價水平一般；對職業(yè)風(fēng)險和薪酬收入的滿意度最低；醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇公平性評價一般；科室薪酬公平感的評價差異不顯著，提出公立醫(yī)院薪酬制度要遵循公平原則。

在企業(yè)薪酬公平性研究方面，陳麗芬[13]調(diào)查了績效評估公平、工資系統(tǒng)認(rèn)知和績效工具性感知對提升績效工資公平的重要性，揭示了組織可以通過對這些前因變量的干預(yù)影響員工對績效工資的公平感。馬振耀[14]從公平正義視角下對國企高管薪酬公平性問題進(jìn)行研究，分析外部、內(nèi)部、績效報酬和過程的公平性，提示國企高管薪酬都缺乏公平性。

3 公立醫(yī)院薪酬制度改革中存在的問題

公立醫(yī)院薪酬制度改革是醫(yī)改社會關(guān)注的焦點。自改革啟動以來，學(xué)者們做了許多深入研究，通過查閱文獻(xiàn)和實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院薪酬制度改革效果仍需鞏固，從公平正義的角度分析，面臨諸多共性問題。

3.1 正義性問題

從《中國勞動統(tǒng)計年鑒》[15]中選取醫(yī)療、科技、教育等3個知識密集型行業(yè)年平均工資與平均水平的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。從全國水平來看，2009年在崗職工平均工資為35,053元/年，2017年為84,043元/年，增幅達(dá)140%；從醫(yī)療行業(yè)來看，2009年在崗職工平均工資為37,334元/年，2017年為95,190元/年，增幅達(dá)155%；從教育行業(yè)來看，2009年在崗職工平均工資為35,220元/年，2017年為87,031元/年，增幅達(dá)147%；從科技行業(yè)來看，2009年在崗職工平均工資為48,189元/年，2017年為101,195元/年，增幅達(dá)110%。

從增長幅度來看，2009-2017年間，無論全國在崗職工平均工資水平還是行業(yè)在崗職工平均工資水平都有顯著增加，其中教育行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)增幅高于全國水平，科技行業(yè)增幅低于全國水平。從工資水平來看，科技行業(yè)在崗職工平均工資水平遙遙領(lǐng)先于其他行業(yè)，但差距有逐漸縮小趨勢。2009年，科技行業(yè)在崗職工平均工資水平是全國在崗職工平均工資水平的1.37倍，是醫(yī)療行業(yè)在崗職工平均工資水平的1.29倍；2017年，科技行業(yè)在崗職工平均工資水平是全國在崗職工平均工資水平的1.2倍，是醫(yī)療行業(yè)在崗職工平均工資水平的1.06倍。2007-2019年，醫(yī)療行業(yè)在崗職工平均工資水平略高于全國在崗職工平均工資水平和教育行業(yè)平均工資水平，但整體水平仍然偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點。李建、馮芮華等[16]通過國際比較研究，建議我國醫(yī)生的年均收入控制在年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值的2-3倍左右，醫(yī)生的平均收入為其他醫(yī)務(wù)人員的2倍左右。雷志勤、李建軍[17]提出要科學(xué)確定醫(yī)療行業(yè)薪酬相對水平，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平進(jìn)行總額確定，明確公立醫(yī)院職工平均薪酬水平應(yīng)當(dāng)是社會平均工資的3-5倍。

3.2 公平性問題

3.2.1 外部公平性

第一，薪酬改革亟需全面推開。國家從2012年起開始試點縣級公立醫(yī)院綜合改革[18]，2014年全面推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革[19]；從2015年起啟動城市公立醫(yī)院綜合改革試點[20]，2017年全面推開公立醫(yī)院綜合改革[21]，2017年1月開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點[22]，2018年1月擴(kuò)大試點范圍[23]，目前全國有2800多家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點，超過全國公立醫(yī)院總數(shù)的20%[24]?？梢?，人事薪酬制度改革政策出臺的時間晚于醫(yī)院綜合改革的時間且薪酬改革尚處于試點階段。

第二，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平尚有提升空間。公立醫(yī)院薪酬水平確定時應(yīng)充分考慮行業(yè)的薪酬水平、人力資源市場整體薪酬水平及其差異和發(fā)展趨勢，才能實現(xiàn)外部公平。從以上數(shù)據(jù)可得出，醫(yī)改十年來，醫(yī)務(wù)人員工資收入有較大幅度增長，但體現(xiàn)行業(yè)特點的薪酬水平尚未達(dá)到預(yù)期。代濤、鄭英[25]在對全國縣級公立醫(yī)院綜合改革第一批示范縣改革進(jìn)展進(jìn)行研究時，指出從醫(yī)務(wù)人員收入水平看，有的示范縣(市)提高不多，與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均收入比值還有所下降，將對醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性產(chǎn)生影響。張培林，譚華偉[26]的研究顯示重慶市縣級公立醫(yī)院在崗職工人均薪酬與薪酬比重雙低并存，但人均薪酬優(yōu)化速度快于薪酬比重。

第三，公立醫(yī)院經(jīng)費保障模式更待完善。公立醫(yī)院屬于財政定額補(bǔ)助的事業(yè)單位，要堅持公益性導(dǎo)向就必須加大財政投入力度。各地財政保障力度方式不一，差異度很大，醫(yī)院債務(wù)壓力未得到有效化解。福建省三明市、江蘇省、上海市、廣東省深圳市等醫(yī)改典型地區(qū)都調(diào)整了公立醫(yī)院費用的渠道和水平[27]。江西省[28]縣級公立醫(yī)院2012-2016年的財政補(bǔ)助收入占總收入的比重均不足10%，6大類投入政策落實還不夠到位，縣級公立醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)較重。重慶市[29]縣級綜合醫(yī)院和中醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債規(guī)模差距較大且負(fù)債結(jié)構(gòu)分化，綜合醫(yī)院以非流動負(fù)債為主，中醫(yī)院以流動負(fù)債為主。

3.2.2 程序公平性問題

第一，醫(yī)院內(nèi)部薪酬設(shè)計科學(xué)性更待提高。無論是實行績效工資制度或薪酬總量管理制度，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部分配都存有較大改進(jìn)的空間，項目設(shè)置規(guī)范及考核都存在差距。王珩，趙允伍[30]等指出，縣級公立醫(yī)院醫(yī)生績效薪酬分配機(jī)制存在的醫(yī)務(wù)人員的薪酬所得與實際勞動付出不相吻合等5大問題。朱平華，陳會方[31]等發(fā)現(xiàn)，廣西縣級公立中醫(yī)院醫(yī)師和行政人員的工資差距不大，護(hù)士和醫(yī)技人員工資收入相近，醫(yī)療、護(hù)理人員認(rèn)為目前各個崗位間的薪酬差距不能反映不同崗位的勞動付出的占比，薪酬制度缺乏公平性。近年來，四川省開展了薪酬制度改革、優(yōu)化績效工資核定辦法工作，采取了核定縣級公立醫(yī)院編制總量、增量部分實行備案制管理等措施，醫(yī)改后薪酬水平滿意度的提升最為明顯，工作待遇與報酬在不滿意維度從原來排名第一降至第三，說明工作舉措取得成效[32]。

第二，績效考核與內(nèi)部分配結(jié)合不夠緊密。健全考核評價機(jī)制，是完善薪酬制度、體現(xiàn)分配導(dǎo)向的重要內(nèi)容，也是落實公立醫(yī)院分配自主權(quán)的內(nèi)在要求。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，雖然貴州省大多數(shù)醫(yī)院都已經(jīng)建立了績效考核辦法，有的地區(qū)在內(nèi)部分配中醫(yī)務(wù)人員績效考核與實際分配結(jié)合不緊，還沒有兼顧不同學(xué)科之間的平衡，沒有做到向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險和高強(qiáng)度崗位傾斜；有的醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對搞活內(nèi)部分配的顧慮比較多，還存在“怕得罪人”思想，醫(yī)院內(nèi)部分配無法拉開崗位差距，有平均主義現(xiàn)象，影響了績效工資作用的發(fā)揮。朱平華，陳會方[31]的研究顯示，廣西縣級公立中醫(yī)院的績效考核制度認(rèn)同度不高，六成醫(yī)務(wù)人員對目前分配考核制度的評價一般，醫(yī)療和護(hù)理人員不滿意率明顯高于滿意率，建議要加強(qiáng)建立科學(xué)的績效考核評價制度，完善醫(yī)院人才分類考核評價體系。

3.2.3 內(nèi)部公平性

第一，不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入差距大。由于提供衛(wèi)生服務(wù)的能力不同，綜合性醫(yī)院與專科醫(yī)院、綜合性醫(yī)院與中醫(yī)院收入差距較大。2013-2017 年，三明市 8 家中醫(yī)院醫(yī)生平均年薪明顯低于13家綜合性醫(yī)院[33]；廣西縣級中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平達(dá)不到縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均水平，遠(yuǎn)低于縣級人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員水平[31]。

第二，醫(yī)院在編人員和非在編人員收入差距大。按照國家規(guī)定，事業(yè)單位人員實行崗位績效工資制度，參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險。醫(yī)院非在編人員按照《勞動法》管理，其工資待遇應(yīng)高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，單位應(yīng)依法給予繳納五險一金。由于政策依據(jù)不一樣，醫(yī)院在編人員和非在編人員在各類待遇上存在差距。四川省二類經(jīng)濟(jì)區(qū)縣級公立醫(yī)院[32]、廣西縣級公立中醫(yī)院[31]等西部試點地區(qū)縣級公立醫(yī)院[34]均存在編制內(nèi)外人員薪酬收入差距較大的情況。

4 對公立醫(yī)院薪酬制度改革工作的建議

運用羅爾斯正義論和亞當(dāng)斯公平理論來指導(dǎo)公立醫(yī)院薪酬制度改革，最重要的是正確處理公平與效率關(guān)系，既要充分發(fā)揮市場之決定性作用又要發(fā)揮政府之宏觀調(diào)控作用，最大程度實現(xiàn)公平和效益的一致性。同時應(yīng)處理和調(diào)整好行業(yè)間、單位間和內(nèi)部人員間的收入差距，既要保持合理的差距，又要防止懸殊太大。

4.1 建立醫(yī)療系統(tǒng)薪酬比較調(diào)查制度

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的特殊性決定了很難通過醫(yī)療服務(wù)本身確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。建議建立科學(xué)的醫(yī)療系統(tǒng)薪酬比較調(diào)查制度，完善外部市場參考體系，加強(qiáng)對醫(yī)院這類特殊行業(yè)工資收入分配的宏觀調(diào)控，實現(xiàn)醫(yī)生薪酬“透明化”，明確工資水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價水平和其他行業(yè)薪酬變化等因素的關(guān)系。

4.2 合理確定公立醫(yī)院薪酬水平

從行業(yè)特點來看，醫(yī)療行業(yè)特點鮮明，具有培養(yǎng)人才周期長、技術(shù)難度大、職業(yè)風(fēng)險高、社會責(zé)任重、超時工作多的特點；從人員結(jié)構(gòu)來看，公立醫(yī)院具有在編與非在編人員比例相當(dāng)、高層次和高學(xué)歷人才聚集的特點，在確定薪酬水平時應(yīng)符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導(dǎo)向，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平應(yīng)處于19大行業(yè)中偏上的水平。

4.3 建立公立醫(yī)院薪酬水平動態(tài)調(diào)整機(jī)制

建立能上能下的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。允許在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)院內(nèi)部管理效益的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院薪酬總水平在上年工資水平基礎(chǔ)上給予適度增長，反之予以適度降低，實現(xiàn)薪酬與績效考核掛鉤的動態(tài)管理機(jī)制。

4.4 盡快出臺國家薪酬制度改革指導(dǎo)意見

公立醫(yī)院薪酬制度改革試點已進(jìn)行3年，應(yīng)出臺公立醫(yī)院試點改革實施意見，對全面落實政府辦醫(yī)職責(zé)、健全完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、公立醫(yī)院薪酬水平確定辦法、績效考核與薪酬水平動態(tài)調(diào)整機(jī)制、主要負(fù)責(zé)人薪酬水平確定，編制外人員管理等作出具體規(guī)定。

4.5 建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制

應(yīng)圍繞功能定位、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全、費用控制、運行績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度等指標(biāo)，加強(qiáng)對公立醫(yī)院和院長績效考核?？己私Y(jié)果與政府投入、院長任用、院長薪酬、工資總額等掛鉤，以引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范服務(wù)行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度。

4.6 指導(dǎo)公立醫(yī)院建立符合自身特點的內(nèi)部分配辦法

在落實公立醫(yī)院自主權(quán)的前提下，指導(dǎo)公立醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部分配科學(xué)化。公立醫(yī)院內(nèi)部分配應(yīng)強(qiáng)調(diào)公益性導(dǎo)向，采取靈活多樣的分配辦法，自主確定考核辦法、分配方式、績效工資結(jié)構(gòu)、績效工資項目名稱、標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放范圍，重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。鼓勵醫(yī)院采用基于崗位價值、能力素質(zhì)、績效貢獻(xiàn)的復(fù)合性工資分配辦法，靈活設(shè)置崗位津貼、科研津貼、延時加班補(bǔ)貼、生活補(bǔ)貼、夜班補(bǔ)貼等符合行業(yè)特點的薪酬項目。

4.7 全面落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)

要進(jìn)一步明確政府及相關(guān)部門對公立醫(yī)院管理權(quán)力和職責(zé)，明確政府和醫(yī)院權(quán)力邊界，加快推進(jìn)編制改革、人事制度改革和主要負(fù)責(zé)人管理改革，與薪酬制度改革形成合力，多項相關(guān)改革與薪酬制度改革并舉，才能形成合力，激發(fā)醫(yī)院內(nèi)生動力和內(nèi)部活力。

4.8 關(guān)注非經(jīng)濟(jì)性薪酬

目前，公立醫(yī)院改革中對醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)型薪酬水平的關(guān)注度較高，而對非經(jīng)濟(jì)性薪酬的考慮較少。非經(jīng)濟(jì)報酬是指個人對工作本身或?qū)ぷ髟谛睦砼c物質(zhì)環(huán)境上的滿足感，涉及員工在工作中的心理與物質(zhì)環(huán)境。有研究顯示，對于知識型員工來說[35]，政府在加大財政投入力度，保障醫(yī)務(wù)人員得到較高收入的同時，也應(yīng)考慮加大在非經(jīng)濟(jì)性薪酬方面的投入，比如崇高的社會地位、優(yōu)越的工作環(huán)境、良好的福利保障等，確保醫(yī)務(wù)人員得到職業(yè)尊榮感。