熊志宏，李俊峰

(云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021)

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展、人口老齡化加速以及人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，如何在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、提高工作效率的前提下控制醫(yī)療成本快速增長(zhǎng)已成為國(guó)際社會(huì)共同關(guān)注的民生熱點(diǎn)。近年來(lái)，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)較快，“看病難、看病貴”一直是社會(huì)及政府關(guān)注的問(wèn)題之一。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2010年《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，當(dāng)年我國(guó)GDP約為40萬(wàn)億元，其中醫(yī)療總費(fèi)用為2萬(wàn)億元，占當(dāng)年GDP的5.2%。在政策環(huán)境不變的前提下，預(yù)計(jì)到2020年底我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用將每年保持12.08%～18.16%的速度增長(zhǎng)，明顯高于GDP的發(fā)展速度[1]。為了有效降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)、控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，尋求在保障醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率的同時(shí)，又能控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用的方法，成為醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同目標(biāo)。

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)主要內(nèi)涵是將治療某種疾病(手術(shù))的醫(yī)療過(guò)程科學(xué)地規(guī)劃、安排，制定最佳流程，盡量為患者選擇最安全、有效、經(jīng)濟(jì)的診療方案，通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間的控制實(shí)現(xiàn)遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目標(biāo)[2]。臨床路徑就是在對(duì)現(xiàn)有疾病診療流程進(jìn)行優(yōu)化重組的基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和循證指南為參照來(lái)促進(jìn)疾病治療及管理的一項(xiàng)內(nèi)容。臨床路徑制訂有嚴(yán)格順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，成為既能規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率，又能控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化模式[3]。

本文在簡(jiǎn)要介紹臨床路徑應(yīng)用現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，以臨床路徑在云南省某公立醫(yī)院椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用為切入點(diǎn)，分析臨床路徑實(shí)施前后的效果，為改善臨床路徑管理模式在公立醫(yī)院管理中的應(yīng)用提供參考和依據(jù)。

1 臨床路徑應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，臨床路徑在許多國(guó)家醫(yī)院管理中得到了廣泛應(yīng)用，國(guó)外對(duì)臨床路徑的研究與應(yīng)用已經(jīng)趨于成熟，病種從外科到內(nèi)科，從急性病到慢性病，從醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，從單純病種管理向醫(yī)院管理拓展，已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分[4，5]。自上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)，臨床路徑在歐美國(guó)家得到了廣泛應(yīng)用，有資料顯示：截至2013年，美國(guó)已有60%以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及80%以上的病種采用了臨床路徑模式，有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的勢(shì)頭[6]；亞洲和歐洲已有二十多個(gè)國(guó)家的大部分醫(yī)院廣泛采用了臨床路徑管理，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[7]。

2012年，原衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)在上海召開(kāi)的“臨床路徑管理工作會(huì)議”上指出[8]：實(shí)施臨床路徑管理是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)；是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措，要求各地要加大力度，全面推進(jìn)臨床路徑管理工作。臨床路徑的特點(diǎn)是有準(zhǔn)確的時(shí)間要求和嚴(yán)格的工作順序，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量安全、提高醫(yī)療服務(wù)效率，縮短平均住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，兼顧效益與成本，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。

2 臨床路徑在云南省某公立醫(yī)院中的應(yīng)用效果分析

目前云南省大多數(shù)三甲醫(yī)院，尤其是大型、綜合醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施了臨床路徑管理，醫(yī)院管理人員可以通過(guò)臨床路徑的實(shí)施獲得寶貴的臨床資料，指導(dǎo)臨床工作，合理調(diào)度醫(yī)療資源。本文主要從費(fèi)用指標(biāo)、效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)3個(gè)方面，采用“歷史同期+隨機(jī)對(duì)照”對(duì)照方式，分析近三年來(lái)云南省某公立醫(yī)院椎間孔鏡手術(shù)中實(shí)施臨床路徑管理的效果。

2.1 臨床路徑在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

腰椎間盤(pán)突出癥是目前臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科中的廣泛應(yīng)用，椎間孔鏡手術(shù)逐漸成為腰椎間盤(pán)突出手術(shù)的主要方式[9-11]。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式，椎間孔鏡手術(shù)不僅為醫(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，摘除突出髓核，而且具有最小的手術(shù)創(chuàng)傷，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，有效降低術(shù)后瘢痕粘連和腰椎失穩(wěn)的發(fā)生率，使患者獲得良好的手術(shù)效果[12]。由于該手術(shù)病種變異相對(duì)較小，非常適合引入臨床路徑管理。2017年，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)，從選擇適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理和腰椎康復(fù)鍛煉等各個(gè)方面，制定了椎間孔鏡手術(shù)的臨床路徑流程，將椎間孔鏡手術(shù)患者醫(yī)療操作程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，以使更多的醫(yī)師了解并掌握此類(lèi)患者的醫(yī)療流程，特別是讓手術(shù)醫(yī)師將手術(shù)程序化操作，盡可能避免不必要的并發(fā)癥，提高椎間孔鏡手術(shù)的安全性。

2.2 應(yīng)用臨床路徑效果評(píng)價(jià)

2.2.1 對(duì)住院患者醫(yī)藥費(fèi)用的影響

納入臨床路徑管理的椎間孔鏡手術(shù)患者住院總費(fèi)用優(yōu)于未納入臨床路徑管理的患者，住院平均費(fèi)用下降了15.8%～51.6%，檢查費(fèi)和藥品費(fèi)占比均低于未納入患者，說(shuō)明實(shí)施臨床路徑管理對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)產(chǎn)生了積極影響，并且優(yōu)化了醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，更能凸顯醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。以動(dòng)態(tài)發(fā)展的眼光來(lái)看，社會(huì)發(fā)展和新技術(shù)的引進(jìn)必然會(huì)推動(dòng)醫(yī)療成本上漲，公立醫(yī)院面臨費(fèi)用上漲、醫(yī)保支付方式改革等多重壓力，臨床路徑管理能夠?qū)︶t(yī)療成本和住院費(fèi)用進(jìn)行有效控制，有益于解決患者“看病難、看病貴”的難題[13]。

2.2.2 對(duì)住院服務(wù)效率的影響

對(duì)比患者住院時(shí)間指標(biāo)的變化來(lái)看，實(shí)施臨床路徑后患者術(shù)前住院天數(shù)和總住院天數(shù)較同期均減少，患者術(shù)前住院天數(shù)減少了12.5%～25.6%，總住院時(shí)間下降了27.2%～35.0%，說(shuō)明納入臨床路徑管理更好地改善了患者的住院服務(wù)效率。這是因?yàn)榕R床路徑明確制定了診療項(xiàng)目、合理安排各項(xiàng)檢查、優(yōu)化服務(wù)流程、減少診療的盲目性及隨意性，并且能夠提高病床周轉(zhuǎn)率，有益于醫(yī)療資源得到合理利用。

2.2.3 患者滿意度和服務(wù)質(zhì)量的變化

術(shù)前向患者和家屬宣教臨床路徑的流程特點(diǎn)，使他們預(yù)知手術(shù)方法和將采取的治療及護(hù)理方案，從而主動(dòng)配合，減少焦慮。開(kāi)放式、參與式的管理模式也使醫(yī)患溝通得到增強(qiáng)，改善了醫(yī)患關(guān)系?；颊邼M意度較同期患者提高了17.1%～22.3%；患者手術(shù)治愈率提高，并發(fā)癥降低，醫(yī)患糾紛也明顯減少。與傳統(tǒng)管理模式相比，臨床路徑不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量，而且由于患者參與到醫(yī)療整個(gè)過(guò)程中，使醫(yī)療工作更為合理，更加人性化[14]。

3 實(shí)施臨床路徑的益處

3.1 規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療差錯(cuò)

醫(yī)務(wù)人員采用臨床路徑管理模式開(kāi)展工作，按照臨床路徑表單上的流程有計(jì)劃地進(jìn)行，醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率將顯著降低，而且醫(yī)務(wù)人員與患者接觸增加，增強(qiáng)了相互熟悉和了解，聽(tīng)取患者對(duì)自身健康的具體需求，充分評(píng)估患者的社會(huì)心理角色，使診療方案更為合理，更加人性化，能夠共同發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患并及時(shí)解決。應(yīng)用臨床路徑表單工作能夠減少重復(fù)醫(yī)療文書(shū)的記錄，有效規(guī)范醫(yī)療行為，最大限度地克服醫(yī)療工作中的隨意性和不公平性等行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛的發(fā)生[15]，同時(shí)也有助于提供臨床信息和醫(yī)療管理，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)、以患者為中心、質(zhì)量管理、溝通與沖突化解等現(xiàn)代管理觀念。在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，顯著降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)院和科室的社會(huì)效益。

3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院管理

與傳統(tǒng)路徑的不同之處在于，臨床路徑規(guī)范醫(yī)師的診療行為，要求處于不同醫(yī)院的醫(yī)師個(gè)人對(duì)于同一疾病采用相同或者相似的治療方案，從而減少了醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不必要的差異，使在不同城市或是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的患者均能得到最佳治療方案，提高了醫(yī)療的安全性。同時(shí)，臨床路徑是可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)態(tài)的管理模式，在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者不同的變異進(jìn)行記錄，分析變異原因，通過(guò)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和總結(jié)不同個(gè)體醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的診療差異，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)。根據(jù)反饋的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)，不斷完善臨床路徑管理制度，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，持續(xù)提升醫(yī)院管理水平。

3.3 優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療成本

臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)同一疾病建立標(biāo)準(zhǔn)化治療程序，既保證醫(yī)療質(zhì)量，又縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，達(dá)到成本-效果的最佳狀態(tài)[16]。在我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度下，臨床路徑管理模式可以促使整體醫(yī)療工作安排得更加及時(shí)、合理，規(guī)范診療流程，減少不必要的術(shù)前檢查及等待時(shí)間，提高住院病床周轉(zhuǎn)率，緩解“住院一床難求”的病床資源緊張狀況；同時(shí)也減少了藥物的不合理應(yīng)用，克服“大檢查、大處方”等過(guò)度醫(yī)療行為，進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化社會(huì)醫(yī)療資源的配置。

3.4 對(duì)患者的益處

對(duì)于患者而言，患者參與并知曉整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，對(duì)自身健康更加了解，減輕了恐懼、焦慮的心理，戰(zhàn)勝疾病的信心明顯增強(qiáng)。實(shí)施臨床路徑可明顯減少患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用，達(dá)到提高工作效率、節(jié)約醫(yī)療成本的目的，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥降低，醫(yī)療糾紛也較之前減少。臨床路徑管理充分調(diào)動(dòng)了患者的積極性，讓患者參與到醫(yī)療活動(dòng)中來(lái)，增強(qiáng)了醫(yī)患間的互動(dòng)，患者更加積極地與醫(yī)護(hù)人員配合，取得更好的治療效果，患者滿意度顯著提高。

4 臨床路徑實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

4.1 受到現(xiàn)行醫(yī)保支付制度的限制

目前云南省內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式仍然采用按項(xiàng)目方式付費(fèi)，這種支付方式存在的弊病是：只要將收費(fèi)項(xiàng)目控制在醫(yī)保范圍之內(nèi)，收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量越多，則收益越大，由此會(huì)促使醫(yī)院不再過(guò)多考慮控制醫(yī)療成本，臨床路徑反而成為限制醫(yī)師的診療行為措施。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)推行臨床路徑的工作積極性不高，醫(yī)院臨床路徑管理難以推廣。

4.2 臨床路徑軟件開(kāi)發(fā)滯后

目前我國(guó)臨床路徑管理現(xiàn)狀尚處于粗放型實(shí)施狀態(tài)，醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)與臨床路徑管理軟件并不兼容，導(dǎo)致病種納入臨床路徑軟件管理，但費(fèi)用醫(yī)囑開(kāi)立仍在HIS系統(tǒng)中，臨床路徑僅能作為疾病診療指南，以及評(píng)價(jià)路徑實(shí)施后的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而非路徑實(shí)施過(guò)程中的評(píng)價(jià)，不能更好地發(fā)揮臨床路徑在住院費(fèi)用、服務(wù)評(píng)價(jià)等非特異性指標(biāo)的控制作用。

4.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑概念理解存在偏差

盡管臨床路徑管理已經(jīng)實(shí)施了較長(zhǎng)時(shí)間，但是問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：云南省公立醫(yī)院部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床路徑仍然認(rèn)識(shí)不足，在實(shí)施過(guò)程中把國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的臨床路徑作為對(duì)應(yīng)疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)，遇到變異情形不知道如何處理，導(dǎo)致臨床路徑在實(shí)施過(guò)程中發(fā)生中斷或者混亂等問(wèn)題。目前缺乏相應(yīng)的變異分析軟件，缺乏變異的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)編碼系統(tǒng)，從而使變異不能及時(shí)準(zhǔn)確地得到評(píng)價(jià)及處置，阻礙了臨床路徑的順利實(shí)施。

5 建議

5.1 進(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)制度

我國(guó)目前雖然在公立醫(yī)院普遍推行了臨床路徑管理，但是相應(yīng)的付費(fèi)制度并未完善，這就要求政府調(diào)整醫(yī)保按項(xiàng)目收費(fèi)方式，同時(shí)研究適合地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的DRGs支付制度，從而促進(jìn)臨床路徑的全面實(shí)施。

5.2 建立臨床路徑管理系統(tǒng)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐

信息化系統(tǒng)發(fā)展落后，軟件體系不能滿足實(shí)用便捷的需求，不僅限制了臨床醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性和積極性，而且也限制了管理部門(mén)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的監(jiān)控管理。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其信息技術(shù)骨干聯(lián)合軟件公司，研究與臨床路徑管理兼容的軟件系統(tǒng)，科學(xué)設(shè)計(jì)適合醫(yī)院自身運(yùn)行的高效、準(zhǔn)確的路徑系統(tǒng)。

5.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)知及實(shí)施能力，增強(qiáng)其對(duì)臨床路徑的內(nèi)涵有全面的認(rèn)識(shí)及深層次的理解。實(shí)施過(guò)程中要強(qiáng)化監(jiān)管，對(duì)醫(yī)療工作實(shí)時(shí)監(jiān)控，應(yīng)嚴(yán)格要求臨床醫(yī)護(hù)人員參照臨床路徑的具體規(guī)定準(zhǔn)確執(zhí)行，確保對(duì)同一病種患者實(shí)施的醫(yī)療行為規(guī)范一致。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑變異的分析，要強(qiáng)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中對(duì)變異反饋的及時(shí)性，同時(shí)利用信息技術(shù)推動(dòng)臨床路徑的順利實(shí)施。要及時(shí)查找發(fā)生變異的原因及其影響因素，并判斷該變異情況是否需要提前干預(yù)。