李水文 張民偉 寧耀貴 黃小龍 李建華

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003）

外科涉及的疾病種類繁多，外科手術(shù)的范圍也非常廣，如食管癌根治術(shù)、胃十二指腸手術(shù)、口咽部腫瘤手術(shù)、肺癌根治術(shù)、頸椎手術(shù)等[1]。而大多數(shù)外科手術(shù)的時(shí)間較長，創(chuàng)傷面積較大，術(shù)后生理解剖的改變，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等，造成患者免疫力下降和相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生，極易引發(fā)患者術(shù)后感染，嚴(yán)重影響手術(shù)療效和預(yù)期效果，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊呱?。其中急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是外科危重并發(fā)癥之一。ARDS屬于較為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，主要是指肺內(nèi)或肺外原因所引起的急性彌漫性肺損傷和急性呼吸衰竭，其臨床表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，病情嚴(yán)重時(shí)易可導(dǎo)致腎、胃腸、中樞神經(jīng)等重要器官衰竭[2]，危及患者生命安全。ARDS病死率達(dá)26%～44%[3]，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要引發(fā)危險(xiǎn)因素有吸入性肺炎、肺部感染、重癥急性胰腺炎、肺血管炎等。在臨床ARDS治療中，機(jī)械通氣是主要治療方法，而接受機(jī)械通氣治療時(shí)間越長，患者的病死率也越高[4]。因此，如何提高患者生存概率，是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)?；谝陨媳尘埃覀儗Ψ伪Ｗo(hù)性通氣治療外科患者術(shù)后吸入性肺炎的療效進(jìn)行了相關(guān)研究與分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2017年12月我科收治的32例外科術(shù)后吸入性肺炎的患者作為對照組，采用常規(guī)呼吸衰竭的治療方法（未實(shí)施肺保護(hù)性通氣治療）；將2018年1月至2019年12月我科收治的33例外科術(shù)后吸入性肺炎的患者作為試驗(yàn)組（實(shí)施肺保護(hù)性通氣治療）。兩組患者均發(fā)生了嚴(yán)重的ARDS。對照組男女比例為17∶15，年齡35～72歲，平均年齡為（48.5±2.5）歲，其中食管癌術(shù)后26例、胃十二指腸術(shù)后4例、口咽部腫瘤術(shù)后2例，試驗(yàn)組男女比例為16∶17，年齡37～76歲，平均年齡為（51.5±2.7）歲，其中食管癌術(shù)后27例、胃十二指腸術(shù)后3例、口咽部腫瘤術(shù)后3例。兩組患者資料無明顯差異，P＞0.05。

1.2 方法 給予所有患者常規(guī)治療措施，包括積極抗感染治療，同時(shí)給予患者霧化祛痰、解痙平喘、抗休克、器官功能保護(hù)、營養(yǎng)支持等治療；并根據(jù)患者生命體征變化、不良反應(yīng)等情況，對藥物進(jìn)行了相對應(yīng)的調(diào)整[5]。

對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療（未實(shí)施肺保護(hù)性通氣治療）。呼吸機(jī)通氣模式設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率為12～18次/分，吸氧濃度40%～70%，PEEP（呼氣末正壓）為5 cm H2O，支持壓力15～25 cm H2O，并根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)[6]。

試驗(yàn)組患者采用肺保護(hù)性通氣進(jìn)行治療。給予患者適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)置為容量控制模式[7]，PEEP由5 cm H2O開始，逐步向上進(jìn)行調(diào)整，直至合適水平，頻率為12～16次/分，小潮氣量4～8 mL/kg通氣。術(shù)后密切關(guān)注患者的生命體征變化，為部分患者采用俯臥位通氣治療，以提高肺保護(hù)性通氣的療效。部分過于肥胖的患者，由于脖頸較短，增加了機(jī)械通氣護(hù)理的難度[8]，因此，需要對肥胖患者采用針對性的護(hù)理措施。肺保護(hù)性通氣期間密切監(jiān)測患者生命征變化，避免相關(guān)不良事件發(fā)生。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察兩組患者治療7～12 d后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）以及PaO2/FiO2（氧合指數(shù)），并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。②臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：患者的臨床癥狀基本消失，動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)均顯示正?；騊aO2/FiO2＞300 mm Hg，并順利脫機(jī)；有效：患者的臨床癥狀大部分得到明顯改善，動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)得到明顯提升且PaO2/FiO2＜300 mm Hg；無效：患者的臨床癥狀較治療前無明顯改善，動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)下降或者死亡。③記錄兩組患者氣管插管、呼吸機(jī)、抗生素應(yīng)用時(shí)間以及ICU入住時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用“%”表示，使用χ2校檢；計(jì)量資料采用“±s”表示，使用t校檢。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)庾兓闆r對比 治療后，試驗(yàn)組患者PaO2（83.2±11.1）mm Hg、PaCO2（32.8±9.5）mm Hg以及PaO2/FiO2（351.38±74.2）均高于對照組患者PaO2（74.8±17.2）mm Hg、PaCO2（31.4±9.4）mm Hg以及PaO2/FiO2（270.37±55.1），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者血?dú)庾兓闆r對比（±s）

表1 兩組患者血?dú)庾兓闆r對比（±s）

2.2 兩組患者治療有效情況對比 治療后，試驗(yàn)組患者治療總有效率93.94%，顯著高于對照組患者治療總有效率75%，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組患者氣管插管、呼吸機(jī)、抗生素應(yīng)用時(shí)間以及ICU入住時(shí)間對比 治療后，試驗(yàn)組患者氣管插管應(yīng)用時(shí)間為（7.19±1.82）d、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間（8.81±2.93）d、抗生素應(yīng)用時(shí)間（8.38±2.48）d以及ICU入住時(shí)間（9.19±2.15）d，均顯著低于對照組患者氣管插管應(yīng)用時(shí)間為（15.42±1.09）d、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間（17.87±2.36）d、抗生素應(yīng)用時(shí)間（14.52±4.39）d以及ICU入住時(shí)間（13.46±3.08）d，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表2 兩組患者治療有效情況對比[n（%）]

3 討論

臨床治療ARDS的方法主要分為機(jī)械性通氣與肺保護(hù)性通氣兩大類[9]，其中肺保護(hù)性通氣為主要治療方法，而傳統(tǒng)機(jī)械通氣雖然具有一定的治療效果，但始終無法達(dá)到理想療效。呼吸機(jī)是一種人工代替患者自主呼吸進(jìn)行機(jī)械通氣的設(shè)備，可以達(dá)到控制呼吸、增加肺通氣量、改善呼吸功能、減少心臟工作負(fù)荷等效果[10]。急危重癥患者多數(shù)處于生命垂危、昏迷等狀態(tài)，呼吸機(jī)通過吸氣動(dòng)作對患者產(chǎn)生胸腔負(fù)壓，吸氣后胸廓及肺彈性回縮，形成周期性的呼吸，對危重癥患者起到預(yù)防和治療呼吸衰竭的作用。但患者對于機(jī)械通氣易產(chǎn)生依賴，且容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[11]，因此，在臨床治療中不同的呼吸機(jī)模式的正確選擇具有重要意義。相對于傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式，肺保護(hù)性通氣模式能有效的提高患者PaO2/FiO2，同時(shí)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性損傷也較少[12]。本研究顯示，治療后試驗(yàn)組患者的PaO2/FiO2短期內(nèi)改善效果較明顯、ARDS糾正效果理想，抗生素應(yīng)用時(shí)間縮短、氣管插管及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間縮短、ICU入住時(shí)間縮短（P＜0.05）。因此，肺保護(hù)性通氣模式能更加有效的提高臨床治療療效，減少發(fā)生自主呼吸過強(qiáng)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，從而促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，幫助患者渡過術(shù)后吸入性肺炎危重期，進(jìn)一步提高患者術(shù)后生存率。

綜上所述，肺保護(hù)性通氣治療外科患者術(shù)后吸入性肺炎的臨床效果顯著，不僅能有效的控制感染、改善氧合指數(shù)，同時(shí)也能縮短氣管插管呼吸機(jī)支持時(shí)間、抗生素使用療程、ICU的入住時(shí)間，在一定程度上減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使患者治療質(zhì)量得到進(jìn)一步保障。因此，肺保護(hù)性通氣治療更有助于外科患者術(shù)后吸入性肺炎患者的恢復(fù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。