李杰 ， 李珍 ， 吳霏

（開封市兒童醫(yī)院 1 重癥監(jiān)護(hù)室， 2 急診科， 河南 開封 475000）

膿毒性休克多見于免疫低下的兒童， 可造成內(nèi)臟多器官損傷， 嚴(yán)重威脅患兒生命安全。 現(xiàn)階段， 針對(duì)膿毒性休克患兒，臨床多通過機(jī)械通氣、 液體復(fù)蘇、 控制感染等措施幫助其延緩病情進(jìn)展， 繼而改善預(yù)后［1］。 然而部分患兒經(jīng)治療后， 仍會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)現(xiàn)象， 繼發(fā)各種并發(fā)癥， 從而加大治療難度。 連續(xù)血液凈化 （continuous blood purification， CBP） 又名連續(xù)腎臟替代治療， 是一種外源性清除方式， 可在一定程度上減少血液循環(huán)中的水分和溶質(zhì)， 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)［2］。 基于此， 本研究選取我院收治的膿毒性休克患兒90 例， 探討CBP 對(duì)其炎性指標(biāo)及預(yù)后的影響， 以期為臨床治療該病提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年 6 月至 2019 年 5 月我院收治的 90例膿毒性休克患兒作為研究對(duì)象， 根據(jù)治療方法的不同分為兩組各 45 例。 對(duì)照組男 27 例， 女 18 例； 年齡 5 個(gè)月 ～ 8 歲，平均年齡 （5.87 ± 1.32） 歲； 小兒危重病例評(píng)分表 （PCIS） 評(píng)分 56 ～ 65 分， 平均 PCIS 評(píng)分 （61.04 ± 2.89） 分。 觀察組男 25例， 女 20 例； 年齡 5 個(gè)月 ～ 8 歲， 平均年齡 （5.93 ± 1.30） 歲；PCIS 評(píng)分 54 ～ 64 分， 平均 PCIS 評(píng)分 （61.08 ± 2.83） 分。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 可進(jìn)行比較。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合關(guān)于膿毒性休克的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］； ②具有 CBP 指征； ③患兒臨床資料完善； ④急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分≥15 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①先天性免疫缺陷患兒； ②遺傳代謝性疾病、 慢性腎功能障礙患兒； ③急性肺栓塞、 全身性炎性反應(yīng)患兒； ④各種原因放棄治療的患兒。

1.3 治療方法對(duì)照組患兒行常規(guī)治療： ①采用肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行機(jī)械通氣； ②處理原發(fā)病并保證能量營養(yǎng)供給； ③依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)以及原發(fā)病學(xué)特點(diǎn)， 于確診1 h 內(nèi)予以患兒抗感染治療， 獲得藥敏結(jié)果后改用窄譜抗菌藥物治療； ④確診6 h 內(nèi)完成液體復(fù)蘇； ⑤在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上， 根據(jù)需要使用心血管活性藥物； ⑥糾正水電解質(zhì)平衡， 維護(hù)各器官功能等。觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上行CBP 治療： 經(jīng)患兒頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管， 并留置導(dǎo)管； 調(diào)節(jié)血液凈化機(jī) （北京戴博瑞克技術(shù)發(fā)展有限公司， 型號(hào)： DX-10） 至連續(xù)性靜脈血液濾過模式，選擇適宜的管路及聚砜膜， 隨后進(jìn)行體外循環(huán)管路血漿預(yù)沖；采用前后稀釋法輸注置換液， 其中A 液為3 000 mL 等滲鹽水、500 mL 注射用水、 50 mL 50%葡糖糖溶液、 10 mL 氯化鉀以及2 g 葡萄糖酸鈣混合液， B 液為250 mL 碳酸氫鈉， 同步輸注，速率維持4 000 mL／h， 前后稀釋方式輸入量分別占置換液的80%和 20%， 血泵轉(zhuǎn)速設(shè)置為 30 ～ 100 mL／min， 濾器更換頻率為 1 次／24 h， 連續(xù)治療 72 h。 血液凈化開始時(shí)從血管通道動(dòng)脈端推注5 000 IU 低分子量肝素鈉注射液 （齊魯制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字 H20030428， 規(guī)格 0.2 mL ∶2 500 IU）， 之后每個(gè)小時(shí)追加上述劑量的四分之一。

1.4 觀察指標(biāo)①炎性指標(biāo)： 比較兩組治療前、 治療 3 d 后的血清降鈣素原 （PCT）、 白細(xì)胞計(jì)數(shù) （WBC）、 C 反應(yīng)蛋白（CRP） 水平， 以全自動(dòng)生化分析儀 （中山市新銳醫(yī)療設(shè)備科技有限公司， 型號(hào)： XR320） 測(cè)定。 ②預(yù)后情況： 比較兩組的重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出時(shí)間、 28 d 生存率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以表示， 采用 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 采用 χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性指標(biāo)治療前， 兩組的 PCT、 WBC、 CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 治療 3 d 后， 兩組的 PCT、 WBC、CRP 水平均降低， 且觀察組低于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后的炎性指標(biāo)水平比較 （）

表1 兩組治療前后的炎性指標(biāo)水平比較 （）

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45） t P PCT （ng/mL） 治療前 39.16±5.58 38.50±5.71 0.555 0.581治療 3d 后 27.35±4.82 33.04±5.26 5.350 0.000 t 值 10.744 4.718 P 值 0.000 0.000 WBC （×109/L） 治療前 22.07±4.31 22.12±4.69 0.053 0.958治療 3d 后 15.84±3.20 19.36±3.75 4.790 0.000 t 值 7.785 3.083 P 值 0.000 0.003 CRP （mg/L） 治療前 59.34±7.95 60.81±8.02 0.873 0.385治療 3d 后 30.65±6.23 39.27±6.41 6.469 0.000 t 值 19.055 14.074 P 值 0.000 0.000

2.2 預(yù)后觀察組的重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出時(shí)間短于對(duì)照組， 28 d 生存率高于對(duì)照組， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組的預(yù)后情況比較 ［， n （%）］

表 2 兩組的預(yù)后情況比較 ［， n （%）］

組別 n 重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出時(shí)間 （d） 28d 生存率 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組 45 11.08±2.37 43 （95.56） 2 （4.44）對(duì)照組 45 13.42±3.16 37 （82.22） 9 （20.00）t／χ2 值 3.974 4.050 5.075 P 值 0.000 0.044 0.024

3 討論

小兒膿毒癥是由各類感染、 創(chuàng)傷引發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征， 可進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克， 致使組織灌注不足、 器官功能障礙， 威脅患兒健康及生命安全［4］。 研究［5］表明， 當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒性休克癥狀時(shí)， 體內(nèi)炎性介質(zhì)呈瀑布樣釋放， 且種類繁多， 既有抗炎介質(zhì)也有促炎介質(zhì)， 不僅會(huì)促使機(jī)體炎性反應(yīng)加重、 擴(kuò)大， 還會(huì)造成免疫系統(tǒng)失衡， 故積極采取有效措施以阻斷連鎖炎性反應(yīng)至關(guān)重要。 然而在現(xiàn)階段， 臨床抗炎、 抗感染措施仍以藥物治療為主， 效果不穩(wěn)定且并發(fā)癥較多。 因此， 積極探尋更為有效的治療方式具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示， 兩組治療 3 d 后的 PCT、 WBC、 CRP 水平均降低， 且觀察組低于對(duì)照組 （P ＜0.05）； 此外， 觀察組的重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出時(shí)間短于對(duì)照組， 28 d 生存率高于對(duì)照組， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 （P ＜0.05）； 表明連續(xù)血液凈化可調(diào)節(jié)膿毒性休克患兒的炎性指標(biāo)， 改善預(yù)后。 分析原因在于： CBP的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面， 一是快速清除血液循環(huán)及組織中的炎性介質(zhì)， 阻斷其對(duì)組織器官的進(jìn)一步損害， 即使在炎性反應(yīng)晚期， 也可有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞， 促進(jìn)機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)重建； 二是能夠糾正酸中毒、 腸壁水腫以及高代謝狀態(tài)， 提高肺氧合能力， 調(diào)節(jié)臟器血液灌注， 進(jìn)而為手術(shù)、 藥物應(yīng)用等治療創(chuàng)造條件［6］。 與常規(guī)治療不同的是， CBP 能夠持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)節(jié)電解質(zhì)及水鹽代謝， 按需提供營養(yǎng)及藥物治療， 同時(shí)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)［7-8］。 另外， CBP 清除溶質(zhì)的方式主要為吸附、 對(duì)流以及彌散， 通過吸附可有效清除患兒血液中的肽類、 TNF 三聚體等大分子物質(zhì)； 通過對(duì)流可有效清除PCT、 CRP 等中分子物質(zhì)； 通過彌散則可有效清除尿素氮等小分子物質(zhì)。 由于可在保證有效循環(huán)血量的同時(shí)， 平穩(wěn)消除炎性因子、 減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、 改善內(nèi)環(huán)境， 故CBP 可有效調(diào)節(jié)各項(xiàng)炎性指標(biāo)， 保護(hù)臟器功能， 促進(jìn)免疫平衡狀態(tài)的恢復(fù)， 進(jìn)而縮短治療時(shí)間，提高臨床救治成功率。 聯(lián)合抗凝治療， 則可有效抑制體外循環(huán)中凝血系統(tǒng)的活化， 預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 連續(xù)血液凈化可調(diào)節(jié)膿毒性休克患兒的炎性指標(biāo)， 改善預(yù)后， 值得臨床推廣應(yīng)用。