蔣魯生，蔡衛(wèi)東

1山東省榮軍總醫(yī)院，濟(jì)南 250013；2山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胸痛系急診胸痛中心常見就診癥狀，約占內(nèi)科就診患者的15%[1]。多數(shù)胸痛由胸部疾病引起，包含物理、化學(xué)因素刺激胸部感覺纖維異常后產(chǎn)生的痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)[2]。致命性胸痛主要以急性冠脈綜合征(ACS)常見，多以胸痛為首發(fā)癥狀，導(dǎo)致心力衰竭、心律失常，甚至猝死，是造成急診患者死亡的關(guān)鍵原因[3]。一般僅ST段抬高型心肌梗死可通過心電圖獲得初步診斷，多數(shù)無法即刻確診，需進(jìn)一步篩查[4]。以往多建議對不能排除的高危胸痛患者急診留觀6～12 h，但最終僅有1/5左右的患者確診為高危胸痛，其中大部分均為ACS，導(dǎo)致急診科運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)擔(dān)加重[5]。而促進(jìn)疑似ACS高危胸痛患者快速診斷，安全排查高危胸痛對緩解胸痛中心就診負(fù)擔(dān)有積極的意義。早期指南建議在保留0～3 h超敏肌鈣蛋白(hs-cTnI)的基礎(chǔ)上新增0～1 h內(nèi)hs-cTnI心肌標(biāo)志物檢測快速排除非ST段抬高型心肌梗死[6]。已證實(shí)hs-cTnI對心肌損傷有較高靈敏度，但較多疾病均可引起hs-cTnI上調(diào)，從采樣到出檢測結(jié)果至少需耗費(fèi)1 h，且對無法排除觀察的患者仍需長時(shí)間觀察及重復(fù)測定，繁瑣且存在局限[7]。最新報(bào)道發(fā)現(xiàn)，通過心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦利鈉肽(BNP)、D-二聚體(D-D)等5項(xiàng)標(biāo)志物聯(lián)合快速床旁診斷有助于加速急診胸痛確診時(shí)間，以上各參數(shù)聯(lián)合診斷從床旁采血至出結(jié)果僅耗時(shí)15 min，滿足急診快速檢驗(yàn)需求[8]。但對其與心電圖聯(lián)合識別指導(dǎo)疑似ACS胸痛患者危險(xiǎn)分層的價(jià)值尚未完全明確。本研究現(xiàn)對急診胸痛中心疑似ACS患者采用以上五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合心電圖進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并與常規(guī)心電圖聯(lián)合hs-cTnI危險(xiǎn)分層進(jìn)行對照，以確定最佳快速診斷路徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采集2019年6—10月山東省榮軍總醫(yī)院急診胸痛中心就診的疑似ACS胸痛患者123例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；就診時(shí)主訴胸痛，包括前胸與側(cè)胸疼痛；急診診治期間完成心電圖、hs-cTnI及心肌相關(guān)五項(xiàng)標(biāo)志物床旁檢驗(yàn)；完成近3個(gè)月隨訪；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出；入院前已死亡；已確診ST段抬高急性心肌梗死；新發(fā)左束傳導(dǎo)阻滯；心律失常；明確為主動(dòng)脈夾層、氣胸或肺栓塞等其他高危胸痛；心包積液；嚴(yán)重腎衰竭；孕期或哺乳期女性；拒絕配合各項(xiàng)檢查；臨床資料不全。其中男66例、女57例，年齡18～78(53.75±12.08)歲；合并糖尿病20例，高脂血癥51例，高血壓57例；有吸煙史38例；既往有心絞痛史12例；冠脈造影狹窄超過50%史2例；腦卒中史4例，慢性阻塞性肺疾病史15例；伴勞力性心絞痛10例；入院心率(82.14±15.81)次/min；血壓：(126.88±6.41)/(81.27±6.10)mmHg；呼吸頻率(17.52±2.67)次/min。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 心肌損傷及相關(guān)標(biāo)志物五項(xiàng)床旁快速篩查 患者入院0、2 h均采用床旁快速檢測儀，于床旁完成采血，診室內(nèi)完成cTnI(正常值上限：0.4 ng/mL)、Mb(正常值上限：107 ng/mL)、BNP(正常值上限：100 pg/mL)、CK-MB(正常值上限：4.3 ng/mL)、D-D(正常值上限：600 ng/mL)篩查，采用雙抗體夾心免疫熒光法測定，15 min內(nèi)輸出結(jié)果。

1.3 hs-cTnI檢測及心電圖篩查 患者入院0、6 h均采用床旁hs-cTnI快速檢測平臺，采血后采用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫分析法檢測hs-cTnI水平(正常值上限：0.02 ng/mL)?；颊呷朐汉缶M(jìn)行床旁心電圖篩查，記錄初始心電圖結(jié)果。

1.4 診斷路徑危險(xiǎn)分層 ①心電圖+hs-cTnI+改良Goldman評分。依據(jù)心電圖、改良Goldman評分(靜息下新發(fā)胸痛；胸痛性質(zhì)及既往心肌梗死相似；含服硝酸甘油15 min內(nèi)胸痛無改善；胸痛持續(xù)超過1 h；胸痛頻次較前次增加；收縮壓<100 mmHg；伴急性呼吸困難；胸痛發(fā)生于血管重建6周內(nèi)或心肌梗死后；每項(xiàng)均計(jì)1分，總分8分)及hs-cTnI評估。低危：心電圖無缺血改變，改良Goldman總評分≤1分，hs-cTnI≤26.2 ng/L，滿足以上條件可以離院；非低危：心電圖呈缺血性改變，改良Goldman評分超過1分，hs-cTnI>26.2 ng/L，滿足以上條件繼續(xù)留院觀察。②心電圖+心肌損傷5項(xiàng)+改良Goldman評分。低危：心電圖無缺血改變，改良Goldman評分≤1分，心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物5項(xiàng)正常，滿足以上條件可以離院；非低危：心電圖呈缺血改變，改良Goldman評分超過1分，心肌損傷相關(guān)指標(biāo)5項(xiàng)內(nèi)任一項(xiàng)異常，繼續(xù)觀察。以隨訪30 d急性心肌梗死發(fā)生結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估不同診斷路徑方法對急診胸痛疑似ACS危險(xiǎn)分層的價(jià)值。

1.5 近期隨訪 患者均完成30 d近期隨訪，統(tǒng)計(jì)急性心肌梗死發(fā)生情況。急性心肌梗死診斷心肌標(biāo)志物升高超過，且至少伴以下一項(xiàng)癥狀改變：心肌缺血；新診心電圖缺血改變；心電圖病理Q波形成；新診心電圖ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；冠脈造影證實(shí)動(dòng)脈內(nèi)血栓形成；影像學(xué)顯示新診局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛐募』钚匀笔?。

2 結(jié)果

2.1 患者急診期間hs-cTnI及心肌標(biāo)志物相關(guān)篩查結(jié)果 123例患者入院0 h hs-cTnI為(15.14±5.03)ng/mL、cTnI為(0.04±0.01)ng/mL、CK-MB為(0.96±0.25)ng/mL、Mb為(59.79±10.16)ng/mL、BNP為(41.87±6.93)pg/mL、D-D為(584.29±110.55)ng/mL；患者入院2 h cTnI為(0.07±0.02)ng/mL、CK-MB為(1.80±0.38)ng/mL、Mb為(87.73±12.78)ng/mL、BNP為(69.51±15.48)pg/mL、D-D為(758.20±133.52)ng/mL；患者入院6 h hs-cTnI為(19.94±5.85)ng/L?；颊呷朐? h心肌相關(guān)標(biāo)志物篩查結(jié)果均較入院0 h上升(P均<0.05)，患者入院6 h hs-cTnI高于入院0 h(P<0.05)。

2.2 不同分層方法對疑似ACS急診胸痛患者分層的價(jià)值 心電圖+hs-cTnI(0 h)+改良Goldman評分共篩查低危50例，非低危73例，隨訪30 d低危者中1例發(fā)生急性心肌梗死，非低危者中49例發(fā)生急性心肌梗死，分層靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為67.12%、98.00%、79.67%，陽性預(yù)測值為98.00%，陰性預(yù)測值為67.12%；心電圖+hs-cTnI(6 h)+改良Goldman評分共篩查低危69例，非低危54例，隨訪30 d低危者中1例發(fā)生急性心肌梗死，非低危者中49例發(fā)生急性心肌梗死，分層靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為93.15%、98.00%、95.12%，陽性預(yù)測值為98.55%，陰性預(yù)測值為90.74%；心電圖+心肌損傷5項(xiàng)(0 h)+改良Goldman評分共篩查低危67例，非低危56例，隨訪30 d低危者中2例發(fā)生急性心肌梗死，非低危者中48例發(fā)生急性心肌梗死，分層靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為89.04%、96.00%、91.87%，陽性預(yù)測值為97.01%，陰性預(yù)測值為85.71%；心電圖+心肌損傷5項(xiàng)(2h)+改良Goldman評分篩出低危71例，非低危52例，隨訪30 d低危者中2例發(fā)生急性心肌梗死，非低危者中48例發(fā)生急性心肌梗死，分層靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為94.52%、96.00%、95.12%，陽性預(yù)測值為97.18%，陰性預(yù)測值為92.31%。

3 討論

急診胸痛由多病因所致，涉及多個(gè)器官，且不同病因引起胸痛預(yù)后存在明顯差別，其中ACS、心包填塞、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層等所致胸痛多存在較大危害，若未及時(shí)診療，可能增加患者猝死風(fēng)險(xiǎn)[9]。心電圖是胸痛中心用于常規(guī)篩查急性ST段心肌梗死的常用手段，但其對其他高危胸痛篩查價(jià)值有限，且無法明確胸痛誘因[10]。故急診胸痛中心疑似ACS患者經(jīng)過心電圖初篩后需配合其他急診檢查，主要為心肌損傷標(biāo)志物篩查。以上疑似ACS胸痛患者較大一部分皆為低?；颊?，在胸痛中心留觀時(shí)間過長，可能造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加胸痛中心醫(yī)療負(fù)擔(dān)，可能延誤其他非低危胸痛患者診治時(shí)機(jī)，造成不良后果[11]。國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院急診科因胸痛就診病例每年超過數(shù)百萬，其中多數(shù)為非嚴(yán)重胸痛患者，且此類急診患者醫(yī)療花費(fèi)高，但仍有2%～10%的ACS患者漏診[12，13]。目前對疑似ACS胸痛患者多依據(jù)心肌損傷標(biāo)志物快速檢驗(yàn)及胸痛評分系統(tǒng)綜合篩查，以減少非必要抽血篩查及急診留觀時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。常用評分系統(tǒng)以改良Goldman評分為主[14]。實(shí)驗(yàn)室快速篩查心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物則包括cTnI、hs-cTnI、Mb、CK-MB等。hs-cTnI作為心肌損傷標(biāo)志物敏感性較高，有助于指導(dǎo)非ST段抬高型ACS急診分診[15]。但較多心肌損傷相關(guān)疾病均可引起hs-cTnI上調(diào)，雖有較高的靈敏度，但特異度有限，經(jīng)hs-cTnI無法排查患者仍需進(jìn)一步急診觀察[16]。相對而言，急診胸痛中心開展床旁即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)更利于加速急診胸痛患者危險(xiǎn)分層[17]。傳統(tǒng)hs-cTnI檢驗(yàn)雖靈敏度高，但檢測時(shí)間長，至少需耗時(shí)1 h出結(jié)果，而利用即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)篩查心肌損傷5項(xiàng)標(biāo)志物可在15 min內(nèi)輸出結(jié)果，配合心電圖及改良Goldman評分利于快速指導(dǎo)疑似ACS胸痛患者危險(xiǎn)分層，有助于鑒別低危與非低危患者，減少非必要急診留院觀察時(shí)間[18]。

Moritz等[19]對胸痛中心疑似ACS患者采用心肌損傷標(biāo)志物5項(xiàng)進(jìn)行急診加速危險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)其鑒別低危胸痛靈敏度超過90%。有學(xué)者對心電圖、hs-cTnI聯(lián)合胸痛評分對疑似ACS患者危險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)其區(qū)分低危胸痛靈敏度高達(dá)92%，但特異度不及50%[20]。但采用以上快速分層方法盡需采集單次血樣，便捷高效。后續(xù)也有報(bào)道將0～1 h、6 h hs-cTnI檢測納入非ST抬高型ACS快速診斷流程，雖診斷靈敏度高，但耗時(shí)長，較多患者仍需急診留觀較長時(shí)間[21]。本研究患者入院時(shí)均完成心電圖初步評估，并進(jìn)行0 h、6 h hs-cTnI以及0、2 h心肌損傷標(biāo)志物5項(xiàng)篩查，其中cTnI為心肌收縮調(diào)節(jié)關(guān)鍵蛋白，僅分布于心肌組織內(nèi)，已證實(shí)為心肌梗死特異性標(biāo)志物，可靈敏反映心肌損傷程度；CK-MB廣泛分布于細(xì)胞胞質(zhì)及線粒體內(nèi)，心肌、骨骼肌內(nèi)含量最多，對心肌損傷有較高的靈敏度，可在發(fā)病3～8 h內(nèi)快速上升，約在30 h到達(dá)高峰[22]。Mb為分布于橫紋肌的小分子攜氧蛋白，正常人血清含量極低，心肌損傷后釋放進(jìn)入外周血循環(huán)，對急性心肌梗死較為靈敏，在損傷0.5～2 h內(nèi)上升，12 h內(nèi)達(dá)到高峰[23]。BNP由心肌細(xì)胞分泌及合成，在心室負(fù)荷上升及室壁張力改變后分泌增多，對診斷心衰有較高的靈敏度[24]，同時(shí)可輔助ACS早期診斷[25]。Chapman等[26]發(fā)現(xiàn)，心肌損傷患者BNP上升較cTnI更為明顯，且變化時(shí)間更早。D-D則為纖維蛋白降解產(chǎn)物，與體內(nèi)高凝狀態(tài)、纖溶亢進(jìn)密切相關(guān)，近年來發(fā)現(xiàn)，對ACS患者D-D亦可作為輔助診斷手段，評估ACS靈敏度超過83%，特異度超過95%[27]。本研究選取以上心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物5項(xiàng)、配合胸痛改良Goldman評分及心電圖初篩，發(fā)現(xiàn)疑似ACS急診胸痛患者6 h hs-cTnI及2 h心肌損傷標(biāo)志物5項(xiàng)均較入院0 h上升，提示心肌損傷標(biāo)志物在患者入院2～6 h仍處于持續(xù)上升過程。而采用心電圖+改良Goldman評分+hs-cTnI(0、6 h)篩查低危、非低危患者敏感分別為67.12%、93.15%；特異度分別為98.00%、98.00%，表明聯(lián)合心電圖+改良Goldman評分可提高疑似ACS胸痛患者風(fēng)險(xiǎn)篩查特異性，與近30 d隨訪結(jié)果符合度較高。但心電圖+心肌損傷標(biāo)志物5項(xiàng)(0、2 h)+改良Goldman評分危險(xiǎn)分層靈敏度、特異度分別為89.04%、96.00%及94.52%、96.00%，整體效能略高于hs-cTnI聯(lián)合心電圖及評分，但6 h hs-cTnI與2 h心肌損傷標(biāo)志物5項(xiàng)效能接近，表明hs-cTnI與心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物5項(xiàng)在胸痛中心疑似ACS危險(xiǎn)分層中均有較高價(jià)值，但在快速診斷價(jià)值方面，以心電圖+心肌損傷5項(xiàng)(0 h)+改良Goldman評分綜合價(jià)值最高，可利用即時(shí)檢驗(yàn)優(yōu)勢，床旁采血，操作簡單，并在15 min內(nèi)輸出結(jié)果，快速篩出低?；颊?，減少急診留觀時(shí)間，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，有助于促進(jìn)低危胸痛患者早期離院。

不同快速診斷路徑對疑似ACS急診胸痛患者危險(xiǎn)分層各有優(yōu)缺點(diǎn)，心電圖+hs-cTnI(0 h)+改良Goldman評分僅需單次采血即可篩查超過60%的低危胸痛患者，有助于減少患者急診留觀時(shí)間，但hs-cTnI出結(jié)果耗時(shí)長，患者最少需留觀1 h，且整體效能不及采用床旁即時(shí)檢驗(yàn)心肌損傷5項(xiàng)相關(guān)標(biāo)志物的風(fēng)險(xiǎn)分層方法。為加速疑似ACS急診胸痛患者危險(xiǎn)分層，宜采用心電圖+即時(shí)檢驗(yàn)心肌損傷5項(xiàng)標(biāo)志物+改良Goldman評分的方式，盡早促進(jìn)低?；颊咴缙诎踩x院，減少胸痛中心急診醫(yī)療資源浪費(fèi)。但本研究未探討其他胸痛評分方式聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物用于疑似ACS胸痛患者風(fēng)險(xiǎn)評估的可行性，尚存在一定局限，后續(xù)需納入不同胸痛評分進(jìn)行比較，以指導(dǎo)急診患者處理及診治工作合理開展。