林培藝　嚴(yán)輝弟　王茂林　蘇繼欽　黃治曙　李貴彬　周立新

[摘要] 目的 探究對肝外膽管膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 隨機(jī)抽取2017年8月—2019年8月該院收治的141例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者為觀察對象，結(jié)合不同手術(shù)治療方式將其分為對照組（68例，應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療）、實(shí)驗(yàn)組（73例，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療）。對比兩組患者圍手術(shù)期情況、術(shù)后首次排氣時(shí)間、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間較對照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h疼痛評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.349、17.366、18.814、26.973，P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（2.74%）低于對照組（16.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.594，P<0.05）。結(jié)論 對肝外膽管膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的效果更優(yōu)，患者術(shù)后恢復(fù)更快，且并發(fā)癥更少。

[關(guān)鍵詞] 肝外膽管膽結(jié)石;腹腔鏡;膽道鏡;并發(fā)癥;疼痛評分;住院時(shí)間

[中圖分類號] R575.62 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）11（a）-0044-03

Analysis of the Effect and Complication Rate of Double Mirror Combined Treatment of Extrahepatic Bile Duct Gallstones

LIN Pei-yi， YAN Hui-di， WANG Mao-lin， SU Ji-qin， HUANG Zhi-shu， LI Gui-bin， ZHOU Li-xin

Department of Hepatobiliary Surgery， Xiamen Second Hospital， Xiamen Medical College， Xiamen， Fujian Province， 361021 China

[Abstract] Objective To explore the effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and the occurrence of complications in patients with extrahepatic bile duct gallstones. Methods 141 patients with gallbladder stones and extrahepatic bile duct stones admitted to the hospital from August 2017 to August 2019 were randomly selected as observation objects， combined with different surgical treatment methods， they were divided into a control group（68 cases， treated with traditional open surgery） and a experimental group（73 cases， treated with laparoscopic surgery）. The perioperative conditions， the first postoperative exhaust time， pain score， complications and hospital stay were compared between the two groups. Results The experimental group had fewer operation time， intraoperative blood loss， first postoperative exhaust time and hospital stay than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the experimental group had lower pain scores at 12 h， 24 h， 48 h， and 72 h after surgery compared with the control group， and the difference was statistically significant （t=24.349， 17.366， 18.814， 26.973，P<0.05）; the complication rate of the experimental group （2.74%） was lower than that of the control group（16.18%）， and the difference was statistically significant（χ2=7.594， P<0.05）. Conclusion The effect of laparoscopic combined choledochoscopy for patients with extrahepatic bile duct gallstones is better， the patients recover faster after surgery， and there are fewer complications.

[Key words] Extrahepatic bile duct gallstones; Laparoscopy; Choledochoscopy; Complications; Pain score; Length of hospital stay

膽石癥屬于患病人數(shù)較多的疾病，主要是指發(fā)生于膽囊、膽管內(nèi)的結(jié)石。根據(jù)結(jié)合結(jié)石部位不同將膽管結(jié)石分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石[1]。由于肝外膽管膽結(jié)石的發(fā)生和不良飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等存在一定相關(guān)性，導(dǎo)致近些年上述疾病患病率顯著增加[2]，若不及時(shí)對上述疾病加以有效干預(yù)，可嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量并導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[3]，手術(shù)療法是目前治療肝外膽管膽結(jié)石的常選手段。以往常對患者實(shí)施開腹手術(shù)療法，雖然可獲得較好的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷性大，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高，故有進(jìn)一步改進(jìn)術(shù)式的必要性[4]。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式之一，為探究上述術(shù)式的有效性，該院對2017年8月—2019年9月該院141例肝外膽管膽結(jié)石患者分別實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)、開腹手術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

隨機(jī)抽取該院收治的141例肝外膽管膽結(jié)石患者為觀察對象，結(jié)合不同手術(shù)治療方式將其分為對照組（68例）、實(shí)驗(yàn)組（73例）。經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)以及患者或家屬知情后開展研究。

實(shí)驗(yàn)組73例患者年齡為34～67歲，平均（42.75±4.73）歲，男女分別為44例（60.27%）、29例（39.73%）;體重為46～81 kg，平均為（65.24±1.35）kg。

對照組68例患者年齡為35～65歲，平均（42.80±4.68）歲，男女分別為40例（58.82%）、28例（41.18%）;體重為47～80 kg，平均為（65.35±1.48）kg。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對比分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷及影像學(xué)檢查確診為肝外膽管膽結(jié)石者;②18歲及以上者;③臨床信息齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)麻醉禁忌證者;②凝血功能障礙者;③合并重要臟器功能不全、嚴(yán)重并發(fā)癥及惡性腫瘤者;④精神障礙、意識障礙者。

1.2 ?手術(shù)方法

對照組患者，采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。術(shù)中，常規(guī)開腹，順行或逆行切除膽囊、切開膽總管前壁，取石鉗取出膽總管內(nèi)結(jié)石，常規(guī)膽道探條探查膽總管，或以膽道鏡探查。明確無結(jié)石殘留后放置T型管，縫合膽總管管壁。常規(guī)留置腹腔引流管后關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束后，術(shù)后常規(guī)抗感染、對癥治療;于術(shù)后第3周起夾閉膽管，1個(gè)月后復(fù)查，若影像學(xué)檢查顯示膽管暢通無殘留結(jié)石，可拔除T型管。

實(shí)驗(yàn)組患者，麻醉后常規(guī)建立氣腹。術(shù)中完全腔鏡下解剖膽囊三角后切除膽囊。腔鏡下切開膽總管前壁，纖維膽道鏡直視下，以取石籃取凈膽管內(nèi)結(jié)石。膽道鏡探查，完全取凈結(jié)石后留置T型管、縫合膽管壁。常規(guī)放置引流管后排氣、關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)抗感染、對癥治療，術(shù)后3周起夾閉T管，術(shù)后4周對患者實(shí)施T管造影，若無結(jié)石殘留，可拔除T型管。

1.3 ?觀察指標(biāo)

對比兩組患者的圍手術(shù)期情況、術(shù)后首次排氣時(shí)間、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。

疼痛評分：選擇Wong-Baker面部表情圖[5]（依次為0分、2分、4分、6分、8分、10分，其中0分提示無痛感，10分提示痛感劇烈）進(jìn)行評估，分值越低，痛感越輕，見圖1。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?圍手術(shù)期情況、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間較對照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?疼痛評分

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h疼痛評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（2.74%）低于對照組（16.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

有研究顯示[6]，肝外膽管膽結(jié)石若不及時(shí)采取有效干預(yù)措施，長期以往可誘發(fā)其他疾病。目前，臨床治療上述疾病以清除結(jié)石，解除局部梗阻為原則，為減少復(fù)發(fā)現(xiàn)象，臨床常主張采取外科手術(shù)療法[7-8]。

開腹手術(shù)療法是治療肝外膽管膽結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)者可在直視下取出結(jié)石，對緩解梗阻及恢復(fù)膽汁排放具有較積極的影響[9]，但上述術(shù)式的手術(shù)切口較大，不僅增加了創(chuàng)傷性及術(shù)中出血量，還在一定程度上延緩了術(shù)后康復(fù)時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，同時(shí)，有研究顯示[10]，上述術(shù)式還可能存在殘留結(jié)石，導(dǎo)致患者病情反復(fù)。出于安全性考慮及隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式獲得了廣大醫(yī)學(xué)工作者及患者的認(rèn)可[11]，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)式相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在腹腔鏡和膽道鏡協(xié)助下開展操作，從而可有效減小手術(shù)切口長度，對減少術(shù)中出血量具有積極意義，且對機(jī)體損傷更小，更有助于避免術(shù)中操作損傷腹腔內(nèi)的臟器，對增加手術(shù)安全性具有較良好的促進(jìn)作用。同時(shí)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)全程均在腹腔內(nèi)完成，有助于減少外界因素刺激腸管，從而有助于縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而更有利于縮短住院時(shí)間。

該次研究顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間較對照組更少（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h疼痛評分較對照組更低（P<0.05），提示相比于開腹手術(shù)療法，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)更有助于改善患者圍手術(shù)期狀況，減少出血量，且損傷更小，從而有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，縮短其術(shù)后首次排氣時(shí)間，另外，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)造成的痛感更小，對增加患者治療期間的舒適度具有良好促進(jìn)作用。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（2.74%）低于對照組（16.18%），且住院時(shí)間更短，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的安全性更佳，可有效預(yù)防切口感染、腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而有助于縮短住院時(shí)間。

郭忠濤等[12]在其研究中詳細(xì)分析了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的療效，通過和傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者結(jié)石清除率無顯著差異，但觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率（7.9%）較對照組（21.1%）明顯更低，通過研究其認(rèn)為，對膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡同期治療的效果更佳，可行性更高，將該研究成果與其研究成果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，兩者無顯著區(qū)別，均認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的效果更佳，但該研究除研究上述指標(biāo)外，還對患者術(shù)后疼痛狀況進(jìn)行分析，更說明了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的可行性，更有助于增加患者接受度及認(rèn)可度。

綜上所述，對肝外膽管膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的效果更優(yōu)，患者術(shù)后恢復(fù)更快，且并發(fā)癥更少。

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（收稿日期：2020-08-06）