李玉蘭 葛靜

[摘要]目的：分析慢性病病人隨訪的現(xiàn)狀。方法：采取隨機原則擇取2019年1月至2019年12月為研究時間段，通過網(wǎng)絡(luò)問卷及電話隨訪調(diào)查酒泉市醫(yī)療單位，收集調(diào)查結(jié)果，并通過統(tǒng)計學(xué)語言進(jìn)行描述。結(jié)果：本次調(diào)查共收到44份有效調(diào)查問卷，有效回收率97.78%（44/45）;其中，傳統(tǒng)隨訪模式為主54.54%，隨訪消息滯后45.45%，病人參與度不高47.73%，隨訪人力資源不足40.91%財政投入不足38.64%，隨訪人員專業(yè)素養(yǎng)不足31.82%，隨訪標(biāo)準(zhǔn)及流程不統(tǒng)一40.91%，隨訪時間有限或時機不對34.09%，獲取信息準(zhǔn)確度不足43.18%。結(jié)論：酒泉市慢性病隨訪工作以傳統(tǒng)模式為主，且存在隨訪消息滯后、病人參與度不高、隨訪標(biāo)準(zhǔn)或流程不統(tǒng)一等情況。

[關(guān)鍵詞]慢性病;隨訪;現(xiàn)狀分析

[中圖分類號]R473.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0253-02

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，國民生活方式也發(fā)生著改變，而冠心病及糖尿病等慢性病的發(fā)病及發(fā)生發(fā)展已經(jīng)成為國民健康影響因素[1-2]。慢性病患病年齡、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保障、體檢頻次、吸煙飲酒以及鍛煉頻次等方面均有關(guān)[3-4]。而慢性病病人的隨訪工作，不僅關(guān)系著診治后病人的健康狀況，還是本地區(qū)慢性病防控工作的重點關(guān)注內(nèi)容。本次研究以2019年1月至2019年12月為研究時間段，通過網(wǎng)絡(luò)問卷及電話隨訪調(diào)查酒泉市醫(yī)療單位，收集并分析調(diào)查結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2019年1月至2019年12月為研究階段，隨機在酒泉市轄區(qū)內(nèi)15家醫(yī)療機構(gòu)慢性病隨訪工作人員作為調(diào)查對象。

1.2方法研究人員通過電子郵件或微信文件等方式，將調(diào)查問卷發(fā)送至被調(diào)查單位慢性病隨訪工作人員，共發(fā)送45份調(diào)查問卷;由研究人員負(fù)責(zé)解答來自填寫問卷人員關(guān)于調(diào)查問卷的相關(guān)問題。在研究人員與被調(diào)查對象溝通時，無任何引導(dǎo)性及暗示性語言。

1.3數(shù)據(jù)分析利用EXCEL2010軟件分析數(shù)據(jù)，以“例（%）”表示計數(shù)資料，并利用統(tǒng)計學(xué)語言描述研究結(jié)果。

2結(jié)果

本次調(diào)查共收到44份有效調(diào)查問卷，有效回收率97.78%（44/45）;其中，傳統(tǒng)隨訪模式為主54.54%，隨訪消息滯后45.45%，病人參與度不高47.73%，隨訪人力資源不足40.91%，財政投入不足38.64%，隨訪人員專業(yè)素養(yǎng)不足31.82%，隨訪標(biāo)準(zhǔn)及流程不統(tǒng)一40.91%，隨訪時間有限或時機不對34.09%，獲取信息準(zhǔn)確度不足43.18%。詳見表1。

3討論

近年來，慢性非傳染性疾病（即慢性?。┮呀?jīng)逐漸成為影響國民期望壽命及生活質(zhì)量的重要因素，而慢性病中，冠心病、高血壓及糖尿病等疾病以老年人群體為高發(fā)人群，對其正常生活及工作均可造成不同程度的影響[5-6]。慢性病通?；疾r間較長，且治療難度較大，無法治愈，這能增加病人及家庭的心理精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病患者數(shù)量的提升，使得慢性病管理率隨之提升，而且需要注意的是，國內(nèi)不少地區(qū)慢性病管理存在不少問題，比如慢性病管理成本高、工作效率差等[7-9]。而了解慢性病管理現(xiàn)狀，結(jié)合本地區(qū)實際情況，有助于制定合理有效的慢性病管理改善措施，進(jìn)而提升慢性病管理及防控工作質(zhì)量。

本次問卷調(diào)查顯示，本地區(qū)慢性病病人的隨訪工作仍以傳統(tǒng)模式為主54.54%。傳統(tǒng)隨訪方式主要包括五種：1登門拜訪：慢性病患者經(jīng)診治后回歸家庭，由隨訪人員按照其在登記的地址派出隨訪小隊，對其登門拜訪，開展慢性病的工作，這項工作消耗的人力、物力和財力均較大，不適合大醫(yī)院，但本地區(qū)基層醫(yī)療單位定期派出醫(yī)療小隊負(fù)責(zé)對一些特殊的慢性病病人通過登門拜訪方式進(jìn)行隨訪，比如，出門不方便的病人。2信件隨訪：部分地區(qū)比較偏遠(yuǎn)或移動電話通訊信號不佳，可以采取信件方式隨訪，但這種方式周期較長，且回收率較低，目前本地區(qū)較少應(yīng)用。3院內(nèi)隨訪：部分病人需定期到院復(fù)診，定期住院再治療，可將病人的復(fù)診或再住院相關(guān)資料加入病人隨訪檔案中，便于隨訪工作人員查閱，也能避免重復(fù)隨訪，這也是很多病人能接受的慢性病隨訪方式，隨訪率較高，但這種隨訪多屬于被動隨訪，因為很多病人未能按照約定時間隨訪，而是等到再次到院就診時隨訪，此時疾病已經(jīng)處進(jìn)行出現(xiàn)，使得隨訪工作失去了其應(yīng)有的意義。4電話隨訪：隨著網(wǎng)絡(luò)越來越深入民眾的生活中，電話隨訪在本地區(qū)隨訪工作中占據(jù)著重要地位，從以前的固定電話隨訪，到如今的移動電話隨訪，通訊工具在逐步變化中，當(dāng)病人處于外地或不方便通過其他方式隨訪，比較適合通過電話方式開展慢性病的隨訪工作;但需要注意的是，很多疾病病情比較復(fù)雜，基層醫(yī)院在該慢性病病人離開醫(yī)院后隨訪難度較大，因此此類病人多采取面對面的院內(nèi)隨訪與電話隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行[10]。5隨訪外包：部分外包公司能夠承接隨訪工作，醫(yī)院可與外包公司聯(lián)絡(luò)，在院內(nèi)設(shè)置外包公司駐點，由外包公司派遣隨訪工作人員，并負(fù)責(zé)對病人的隨訪工作;本地區(qū)很少采用隨訪外包的形式完成隨訪工作。

本次研究中，隨訪信息滯后45.45%，獲取信息準(zhǔn)確度不足43.18%;隨訪人員與病人的交流方式包括電話、微信、傳真、QQ等方式。在傳統(tǒng)隨訪模式下，很多信息的處理和傳遞都采取手工方式完成，這使得工作效率較低，且很多隨訪數(shù)據(jù)難以保存及維護(hù)，這是本地區(qū)慢性病的隨訪工作質(zhì)量不佳的原因之一。目前，我國社會已經(jīng)逐漸進(jìn)入大數(shù)據(jù)時代，大量的隨訪工作利用手工方式進(jìn)行，這不僅花費了隨訪工作人員大量的時間與精力，還降低了工作效率，導(dǎo)致隨訪消息滯后，落后于這個信息化社會。另一方面，很多慢性病病人向隨訪人員提供的信息并不準(zhǔn)確，比如，換了手機號碼，沒有通知慢性病隨訪人員，或者，向隨訪人員隱瞞了病情或者真實情況，這使得隨訪人員獲得的信息準(zhǔn)確度不足，加劇了隨訪人員消息的滯后。此外，雖然很多地區(qū)通過微信等現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)手段與慢性病的病人聯(lián)絡(luò)，但其側(cè)重點更多在于向慢性病的病人推送關(guān)于如何管理慢性病，而不是雙方的溝通，而且很多病人認(rèn)為微信或電子郵件等手段，并不能及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)絡(luò)，向其提出問題并及時獲得回答。

本次研究的慢性病病人參與度不高47.73%，而且隨訪時間有限或時機不對34.09%。很多病人對配合慢性病隨訪工作的積極性不高，對慢性病防控相關(guān)資料也不感興趣，或者，沒時間、看不懂資料。慢性病隨訪的目的是及時了解本地區(qū)慢性病的患病情況，也是慢性病規(guī)范管理的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，而且出于提升本地區(qū)居民對慢性病相關(guān)知識了解程度、慢性病防控工作質(zhì)量的目的，很多醫(yī)療單位定期刊出慢性病宣傳欄，便于病人在路過時閱讀觀看，但很多病人不愿意看宣傳欄，也不愿意按時到院復(fù)查，或者，即使被通知到參與隨訪，也不愿意配合隨訪工作，認(rèn)為沒時間，這一方面導(dǎo)致病人對慢性病相關(guān)知識了解度不高，慢性病自我管理質(zhì)量較差，還導(dǎo)致隨訪信息不及時。而部分隨訪工作人員隨訪時選擇的時間不對，比如，慢性病病人正在工作，抽不開時間，導(dǎo)致病人對慢性病隨訪的參與度比較有限，加劇了本地區(qū)慢性病防控質(zhì)量不高的情況。而且，本次研究，慢性病的隨訪人力資源不足40.91%，隨訪人員的專業(yè)素養(yǎng)不足31.82%，財政投入不足38.64%，隨訪標(biāo)準(zhǔn)及流程不統(tǒng)一40.91%。在我國的很多地區(qū)以社區(qū)為慢性病的主要管理單位，且設(shè)置家庭醫(yī)生團(tuán)隊[11]，并將網(wǎng)絡(luò)平臺、網(wǎng)格化管理、個性化教育等方式運用于慢性病的管理和隨訪工作中，這些能夠使得慢性病隨訪人員及時了解慢性病病人的健康狀況，也能與病人實時交流，對其開展慢性病管理與隨訪。但需要注意的是，本地區(qū)存在慢性病防治分離的情況，而且，人力資源、財政投入均不足，隨訪工作人員中預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)比例有限，高學(xué)歷人才主要集中于大醫(yī)院，基層醫(yī)院中高學(xué)歷工作人員比例和職稱均相對較低。很多地區(qū)的財政投入有限，設(shè)備并不完善，或者，性能比較落后，提高了信息獲取和管理的難度。而隨訪標(biāo)準(zhǔn)或流程不統(tǒng)一，比如，隨訪表格不一致，缺乏一定的獎勵機制，隨訪內(nèi)容有限，這不僅導(dǎo)致隨訪工作的延誤，還增加了隨訪工作量。因此，建議，完善本地區(qū)隨訪流程，建立本地區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理平臺，加強不同階層醫(yī)療機構(gòu)中的業(yè)務(wù)往來與信息共享，但需注意對慢性病病人信息與隱私的保護(hù)，開展關(guān)于慢性病隨訪人員相關(guān)培訓(xùn)工作，鼓勵其參與繼續(xù)教育，提升其專業(yè)素養(yǎng)，加大對慢性病隨訪的財政投入，并設(shè)置一定獎勵，比如，明確隨訪經(jīng)費可用科目，且在其中體現(xiàn)個人勞務(wù)經(jīng)費，對于某些特定對象，在財政上增加投入，實現(xiàn)目標(biāo)管理。

總之，酒泉地區(qū)慢性病隨訪工作存在以傳統(tǒng)隨訪模式為主，隨訪信息滯后，病人參與度不高，隨訪人力資源、財政投入不足，隨訪人員專業(yè)素養(yǎng)不足等情況，建議加大對慢性病隨訪工作的財政投入，積極開展慢性病隨訪人員的培訓(xùn)工作，鼓勵其參與繼續(xù)教育，并予以適當(dāng)?shù)莫剟?，建立本地區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理及隨訪平臺，加強與病人的溝通及交流，做好動員工作，提升其對慢性病隨訪的配合度，從而優(yōu)化慢性病隨訪工作，提高慢性病的管理與防控工作質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-3-4 接受日期：2021-4-15）