何亞菲 林文華

300457 天津，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

1 臨床資料

患者男性，78歲，因“心前區(qū)不適25年，胸悶、氣短2周”入院?；颊?5年前因心前區(qū)不適于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性下壁心肌梗死”，藥物治療(具體不詳)。7年前因心前區(qū)不適在我院行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示右冠狀動(dòng)脈夾層，伴血栓機(jī)化，建議藥物治療(阿司匹林、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯、雷米普利)，患者不規(guī)律服藥，逐漸自行停藥。2周前患者再次出現(xiàn)胸悶、氣短，伴活動(dòng)耐力下降、食欲減退，癥狀呈進(jìn)行性加重來(lái)我院就診。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦梗死。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓102/67 mmHg。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，心界稍大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝未及。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：查超聲心動(dòng)圖見(jiàn)左室舒張末期內(nèi)徑65 mm，右室舒張末期內(nèi)徑43 mm，左室射血分?jǐn)?shù) 40%，左室下厚壁中上段變薄，運(yùn)動(dòng)明顯減低，左心明顯增大，右心輕度增大，提示陳舊性下壁心肌梗死。診斷缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))。入院化驗(yàn)，血肌酐(SCr)80 μmol/L，肌酐清除率 69.16 ml/min，B型利鈉肽3 692 pg/ml，于靜脈泵入重組人腦利鈉肽、硝酸甘油及靜脈托拉塞米治療3 d，患者血壓波動(dòng)于95～105 mmHg/55～68 mmHg，癥狀好轉(zhuǎn)后給予托拉塞米、倍他樂(lè)克、單硝酸異山梨酯、阿司匹林、阿托伐他汀和沙庫(kù)巴曲纈沙坦(50 mg，2次/d)口服藥物治療，病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服上述藥物治療，患者多次自測(cè)血壓波動(dòng)于92～105 mmHg/55～68 mmHg。出院5 d后，患者因再發(fā)胸悶、氣短，伴有尿少入院，入院后測(cè)血壓108/67 mmHg，完善泌尿系超聲提示腎臟大小及腎血管未見(jiàn)異常，化驗(yàn)SCr 190 μmol/L，肌酐清除率29.12 ml/min，考慮急性腎損傷，停用沙庫(kù)巴曲纈沙坦，給予水化、利尿治療，效果不佳，后泵入小劑量多巴胺聯(lián)合水化、利尿治療，患者尿量明顯增加，復(fù)查SCr較入院時(shí)顯著下降，經(jīng)多巴胺聯(lián)合水化、利尿治療3 d后，復(fù)查SCr 102 μmol/L，好轉(zhuǎn)出院，出院后口服托拉塞米、倍他樂(lè)克、單硝酸異山梨酯、阿司匹林、阿托伐他汀藥物治療，出院后5 d復(fù)查SCr 100 μmol/L，心功能無(wú)明顯變化，可勝任日常活動(dòng)。

2 討論

心力衰竭患者由于心臟泵血不足，導(dǎo)致機(jī)體臟器組織灌注不足，可引起腎功能不全。多項(xiàng)研究證實(shí)沙庫(kù)巴曲可抑制利鈉肽降解影響水鈉平衡，進(jìn)而改善腎功能。纈沙坦能阻斷血管緊張素Ⅱ受體與血管緊張素結(jié)合，改善腎小球的通透性，減少水鈉潴留，同時(shí)擴(kuò)張腎小球入球、出球動(dòng)脈，降低腎小球囊內(nèi)壓，改善腎功能。PARADIGM-HF研究[1]中，沙庫(kù)巴曲纈沙坦導(dǎo)入期最常見(jiàn)的不良事件是腎功能損害(1.8%)，2.2%患者出現(xiàn)SCr升高>50%。由于抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，易感個(gè)體應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦后可能出現(xiàn)腎功能減退。PARADIGM-HF研究中5%的患者報(bào)告了腎功能衰竭事件。本例患者入院時(shí)SCr值在正常范圍，應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦后監(jiān)測(cè)血壓無(wú)明顯降低，使用5 d后患者心力衰竭癥狀加重，伴有尿少，復(fù)查腎功能發(fā)現(xiàn)患者SCr值升高1倍，排除沙庫(kù)巴曲纈沙坦引起低血壓導(dǎo)致腎灌注不足，考慮為沙庫(kù)巴曲纈沙坦不良反應(yīng)，腎功能損害。出現(xiàn)急性腎損害后，予水化、利尿治療，患者尿量無(wú)明顯增加，泵入小劑量多巴胺聯(lián)合水化、利尿治療后，患者尿量顯著增加，癥狀改善，復(fù)查SCr呈下降趨勢(shì)，出院后再次復(fù)查SCr在正常范圍。沙庫(kù)巴曲纈沙坦在本例患者應(yīng)用中出現(xiàn)的急性腎功能損壞是可逆的，雖然多項(xiàng)研究證實(shí)沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)腎臟具有保護(hù)作用[1]，但是我們?cè)谂R床應(yīng)用中仍不能掉以輕心，應(yīng)該監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)沙庫(kù)巴曲纈沙坦所致的腎功能損壞，及時(shí)干預(yù)治療，避免腎功能損害進(jìn)一步加重[1]。

利益沖突：無(wú)