王 予，曹現(xiàn)寶，闞曉麗

鼻咽癌是源于鼻咽黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，具有較強(qiáng)的地域性，東亞和東南亞地區(qū)最為常見。中國廣東省、廣西省及其周邊南方省份發(fā)病率較高。在一些流行地區(qū)，由于生活方式的改變、治療方法的進(jìn)步等因素，鼻咽癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯的降低。盡管如此，中國鼻咽癌發(fā)病率和死亡率仍在全球范圍內(nèi)處于較高水平[1]。

慢性炎癥與癌癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。越來越多的研究證明，Toll 樣受體（Toll-Like Receptors，TLRs）參與鼻咽癌發(fā)生、發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移等過程，深入探究其發(fā)展過程中的作用，有望為鼻咽癌的診斷、預(yù)后提供新的分子生物學(xué)標(biāo)志物，甚至為鼻咽癌的分子靶向治療提供新的途徑[2-3]。

1 Toll樣受體

Toll樣受體（Toll-like receptors,TLRs）是一種由胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)三部分組成的I型跨膜糖蛋白。Toll樣受體激活的信號傳導(dǎo)通路主要分為髓樣分化因子（MyD88）依賴性通路和MyD88 非依賴性通路。在MyD88 依賴性通路中，TLR4 與配體形成的二聚體與MyD88 的TIR 結(jié)構(gòu)域相結(jié)合。泛素化腫瘤壞死受體相關(guān)因子6在磷酸化的白介素受體相關(guān)激酶1和白介素受體相關(guān)激酶2介導(dǎo)下激活轉(zhuǎn)化生長因子β 激酶1（TAK-1）。活化后的TAK-1 分別促使MAPK 和IKK 復(fù)合物磷酸化。復(fù)合體進(jìn)而激活核轉(zhuǎn)錄因子B（NF-κ）和MAP 激酶（JNK，MAPK）。而非MyD88 依賴性（TRIF 依賴性）通路，則通過TRAF3和TRIF，激活干擾素調(diào)控因子3，誘導(dǎo)IFN-β相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄[4]。近年的研究表明，Toll 樣受體具有促腫瘤和抗腫瘤雙重作用,不僅可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖分化和遷移，還可以影響腫瘤微環(huán)境的各種促炎因子，加快腫瘤的進(jìn)展。Toll 樣受體信號通路可以造成細(xì)胞死亡或引發(fā)有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)，有著抗腫瘤的作用[5]。

2 Toll樣受體在鼻咽癌中的作用

2.1 Toll 樣受體的異位激活可能與致癌過程有關(guān)據(jù)報(bào)道，在良性腺樣體組織和鼻咽癌標(biāo)本中，TLR1、TLR2、TLR4和TLR5被病原體相關(guān)分子模式激活時(shí)定位在細(xì)胞質(zhì)而不是細(xì)胞表面。在良性標(biāo)本中，TLR5僅在鼻咽上皮基底層表達(dá)，而在鼻咽癌中則呈彌漫性表達(dá)[6]。這些發(fā)現(xiàn)提示Toll 樣受體異常部位的激活可能與致癌過程有關(guān)。

2.2 Toll 樣受體與遺傳易感性 鼻咽黏膜長期暴露于環(huán)境，致癌物會增加DNA 損傷，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的體細(xì)胞遺傳學(xué)突變。Toll 樣受體單核苷酸多態(tài)性(Single Nucleotide Polymorphism，SNP) 可能會損害其對配體的反應(yīng)能力。免疫細(xì)胞大量分泌的促炎因子，使感染及慢性炎癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，最終引起癌癥的發(fā)生[7]。遺傳多態(tài)性的分析是研究復(fù)雜遺傳性疾病的發(fā)病原因的方法之一。TLR3 的L412F SNPs 和C829T SNPs 與鼻咽癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。TLR3的829A/C等位基因C顯著增加了廣東省人群鼻咽癌的危險(xiǎn)性，攜帶TLR10 中頻率為11.4%單倍型“GCGTGGC”的廣東男性的鼻咽癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。TLR4-T399I 的CT/TT 復(fù)合基因型與鼻咽癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，與T399I C 等位基因相比，T 等位基因?yàn)門399I 的個(gè)體患鼻咽癌的風(fēng)險(xiǎn)增加到1.842 倍。TLR4 3'-UTR 可以降低mRNA 穩(wěn)定性，并下調(diào)TLR4 的表達(dá)，從而導(dǎo)致EB 病毒感染抗病毒免疫缺陷和鼻咽癌的高風(fēng)險(xiǎn)[8]。TLR9-1486T/CCC基因型可降低鼻咽癌患者對放療的敏感性，促進(jìn)腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，上調(diào)VEGF 及其他細(xì)胞因子的表達(dá)[9]。We 等[10]在分析先前遺傳和流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)上，提出TLR8 具有的獨(dú)特遺傳多態(tài)性使得東亞人群罹患鼻咽癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。另外，在X 染色體（Xp22）上發(fā)現(xiàn)TLR8，這可以解釋該基因的X連鎖隱性多態(tài)性與NPC中3:1的男女發(fā)病率之間的聯(lián)系。近年來，Toll 樣受體表達(dá)相關(guān)的結(jié)果在世界范圍內(nèi)也有報(bào)道。TLR2 的Del/Del 基因型和TLR3單倍型SNP與突尼斯人鼻咽癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[11]。Ruuskanen 等[12]首次證明芬蘭（非地區(qū)性）鼻咽癌患者Toll 樣受體高表達(dá)。TLR2 和TLR5 表達(dá)強(qiáng)度與病毒狀態(tài)相關(guān)，TLR7 可能是非地方性鼻咽癌的獨(dú)立預(yù)后因素。

2.3 Toll 樣受體與EB 病毒感染 約90%鼻咽癌患者與EB 病毒感染密切相關(guān)。血漿中的EBV DNA、EBV編碼的miRNA表達(dá)水平、抗EBV抗體等EBV相關(guān)標(biāo)志物廣泛用于鼻咽癌早期診斷和預(yù)后判斷[13-14]。

感染EB 病毒的宿主細(xì)胞通過激活Toll 樣受體信號通路等多種途徑，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答不僅可以控制EBV 的感染，還可以保持其在宿主體內(nèi)的持續(xù)性感染狀態(tài)，增加EBV 的感染效率和部分蛋白的表達(dá)水平[15]。EBV 在細(xì)胞中有潛伏感染和裂解復(fù)制兩種狀態(tài)，其中以潛伏感染狀態(tài)為主。潛伏感染主要發(fā)生在記憶B 細(xì)胞中，通過表達(dá)編碼蛋白基因和非編碼蛋白基因改變多種細(xì)胞途徑，誘發(fā)鼻咽癌等EB 病毒相關(guān)疾病。復(fù)制性感染是指EB 病毒的DNA 在宿主細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制轉(zhuǎn)錄，表達(dá)大量特異性基因和蛋白，從而使宿主細(xì)胞裂解，將病毒基因釋放入血。

Toll樣受體可以識別EB病毒，引起固有免疫調(diào)控EB病毒在宿主體內(nèi)的進(jìn)一步感染過程，同時(shí)也會增加EB 病毒的感染效率和部分蛋白的表達(dá)水平。EB病毒干擾Toll樣受體的表達(dá)水平和功能，造成免疫逃逸，維持其潛伏性感染狀態(tài)。因此，研究EB病毒與機(jī)體免疫的相互作用，對了解EB病毒對宿主的影響及其誘發(fā)的相關(guān)疾病有著重要作用[16]。

2.3.1 EBV 編碼的EBER、LMP1 和miRNA EBV 編碼的小RNA（EBER）是最豐富的EBV 病毒轉(zhuǎn)錄物，潛伏感染膜蛋白1(LMP1)被認(rèn)為是EB 病毒編碼的主要致瘤蛋白，其與腫瘤的復(fù)發(fā)和鼻咽癌預(yù)后不良有關(guān)[17]。EBER 既是TLR3 途徑慢性炎癥的誘導(dǎo)因子，又是EBV 癌蛋白和細(xì)胞調(diào)節(jié)因子相互作用的腫瘤發(fā)生的促進(jìn)劑。鼻咽癌細(xì)胞外囊泡中EBER可以通過TLR3/RIG-I 介導(dǎo)的VCAM-1 表達(dá)促進(jìn)血管生成[18]。EBER 與細(xì)胞EBER 結(jié)合蛋白La 以復(fù)合物的形式分泌，激活TLR3 誘導(dǎo)產(chǎn)生I 型干擾素和促炎因子，并通過與LMP1 之間NF-κB 的正調(diào)控環(huán)，刺激TNFa 的高水平產(chǎn)生，這可能是EBV 感染上皮細(xì)胞炎癥向癌變轉(zhuǎn)變的必要驅(qū)動力[19]。用TLR3拮抗劑或EBERs靶向分子干擾這一調(diào)節(jié)環(huán)可能為鼻咽癌的預(yù)防和治療提供一種新的策略。在地方性鼻咽癌患者中EBER2 多態(tài)性可以使EB 病毒M81 株在感染的B 細(xì)胞中誘導(dǎo)有效的自發(fā)病毒產(chǎn)生，并可以激活TLR7 通路增加CXCL8 表達(dá)，增強(qiáng)M81感染B細(xì)胞中的自發(fā)裂解復(fù)制水平[20]。

EB 病毒中有最少25 種由寡聚核苷酸組成的miRNAs。EB病毒的miRNAs 調(diào)控EB病毒和宿主細(xì)胞內(nèi)的基因表達(dá)水平，抑制宿主免疫反應(yīng)并誘發(fā)癌變。已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明miR-21 的產(chǎn)生與NPC 細(xì)胞活性有關(guān)[21]。Miao 等[22]證明鼻咽癌細(xì)胞株C666-1 和手術(shù)切除的鼻咽癌組織表達(dá)miR-21，TLR3 的配體Poly-I:C 可使其表達(dá)上調(diào)，miR-21 可以激活nuclear factor I-A并誘導(dǎo)IL-10的B 細(xì)胞表達(dá)。這些B 細(xì)胞具有抑制細(xì)胞毒性CD8+T 細(xì)胞的免疫增強(qiáng)功能，促進(jìn)腫瘤耐受的發(fā)展。因此，抑制NPC 衍生的miR-21在鼻咽癌的治療中具有潛力。

2.4 Toll 樣受體與腫瘤細(xì)胞的增殖發(fā)育 EBV 感染誘發(fā)的免疫細(xì)胞活化、宿主體內(nèi)出現(xiàn)的多種基因改變（如在11 號、16 號染色體中發(fā)現(xiàn)雜合性缺失）以及表觀遺傳學(xué)改變都會引起惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。鼻咽癌5-8F 細(xì)胞和CNE1 細(xì)胞中表達(dá)的TLR3 可能是趨化因子受體CXCR4 表達(dá)的調(diào)節(jié)因子，激活TLR3 可抑制鼻咽癌轉(zhuǎn)移。因此，TLR3 的抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用可能為TLR3激動劑調(diào)控鼻咽癌轉(zhuǎn)移開辟了新的臨床應(yīng)用前景。TLR9-1237T/C 的多態(tài)性和TLR9 mRNA 的表達(dá)水平與鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[23]。TLR9 的1486T/CCC 基因型可降低鼻咽癌患者對放療的敏感性，促進(jìn)腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，上調(diào)VEGF 及其他細(xì)胞因子的表達(dá)。Zhang[24]等證明低氧環(huán)境能誘導(dǎo)鼻咽癌細(xì)胞中TLR9的高表達(dá)，通過影響HIF-1α 的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，調(diào)控細(xì)胞增殖和凋亡，這可能是腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制和干預(yù)治療的潛在靶點(diǎn)。醛基酮還原酶B10 可以通過FFA/TLR4/NF-κB 途徑誘導(dǎo)鼻咽癌放療抵抗并促進(jìn)癌細(xì)胞存活，這可能為減少鼻咽癌的放療抵抗提供新的靶點(diǎn)[25]。

3 治療的運(yùn)用

3.1 Toll樣受體激動劑 Toll樣受體激動劑可直接誘導(dǎo)人癌細(xì)胞凋亡，已用作治療癌癥患者的佐劑，可以誘導(dǎo)IFN 依賴性免疫反應(yīng)。TLR3 激動劑Poly I:C 通過刺激抗原呈遞細(xì)胞（APC）引起腫瘤特異性免疫應(yīng)答，改變髓樣抑制劑表型，發(fā)揮抗腫瘤免疫作用[26]。在不使用其他藥物的情況下，TLR3 刺激的細(xì)胞毒性作用通常需要極高濃度的激動劑。如果將TLR3激動劑與Smac擬態(tài)藥物結(jié)合使用，就可以用在1 μg/ml 范圍內(nèi)濃度的poly（I：C）來達(dá)到細(xì)胞毒性作用。惡性的鼻咽癌細(xì)胞對poly（I：C）和RMT 5265 聯(lián)合應(yīng)用高度敏感。在短期實(shí)驗(yàn)中，RMT 5265 可誘導(dǎo)部分鼻咽癌細(xì)胞凋亡，當(dāng)RMT 5265 與poly（I：C）聯(lián)合刺激時(shí)，凋亡明顯增強(qiáng)。但poly（I：C）缺乏特異性可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。poly（A:U）相對于poly（I:C）對TLR3 有更高的特異性，其引起的全身炎癥反應(yīng)也更少。TLR3 激動劑和Smac擬態(tài)藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)該考慮用于鼻咽癌的治療[27]。

相比靶向Toll 樣受體信號通路，Toll 樣受體激動劑是更加高效的非侵入治療方法。腫瘤細(xì)胞中Toll樣受體的異常激活可能導(dǎo)致免疫相關(guān)的細(xì)胞因子譜異常耐受、組織損傷、腫瘤進(jìn)展和腫瘤微環(huán)境增殖[28]。使用Toll樣受體激動劑和Toll樣受體抑制劑相結(jié)合，加強(qiáng)機(jī)體免疫能力的同時(shí)減少Toll樣受體的過量表達(dá)和下游信號通路，是否可以更加有效的治療相關(guān)疾病，值得深入研究。

3.2 過繼性T 細(xì)胞療法 過繼性T 細(xì)胞療法可以控制EBV 相關(guān)鼻咽癌患者的疾病進(jìn)展。這種方法最大的特點(diǎn)是機(jī)體免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能不會受到損傷[29]。用阿霉素處理的淋巴母細(xì)胞B 細(xì)胞株（LCL）不僅可以重復(fù)有效地從健康供體和NPC 患者中產(chǎn)生富含BARF1 特異性的EBV 特異性效應(yīng)器，還具有更明顯的免疫原性。特別是DX-LCL 中TLR4上調(diào)，使NF-κB 活化和凋亡延遲，從而延長了對EBV 特異性T 細(xì)胞前體的刺激。該方法設(shè)計(jì)相對簡單且充分利用阿霉素的免疫原性，有可能會替代EB 病毒特異性細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞(EBV-CTL)方法而用于鼻咽癌的治療。鼻咽癌過繼免疫治療的臨床療效雖有希望，但由于鼻咽癌的腫瘤抗原缺乏特異性，靶向性EB病毒抗原數(shù)量有限，不同患者的治療敏感性與耐受性不同，導(dǎo)致免疫治療的局限性仍然明顯[30]。

4 小結(jié)

鼻咽癌發(fā)生發(fā)展過程復(fù)雜。在鼻咽癌發(fā)展的各個(gè)階段，不同類型Toll樣受體及其激活的不同信號通路發(fā)揮不同作用。了解Toll 樣受體在鼻咽癌發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制，可以為鼻咽癌的治療提供腫瘤治療的新方向，有助于提高鼻咽癌患者的生命質(zhì)量。