洪遠 應(yīng)才迪 郭曉明 許鈳

神經(jīng)內(nèi)鏡治療神經(jīng)外科疾病最早可以追溯到20世紀(jì)初，但由于當(dāng)時儀器與技術(shù)的限制沒有得到充分的重視與發(fā)展[1]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及相關(guān)器械的不斷發(fā)展和完善，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)在顱底手術(shù)、腦室內(nèi)手術(shù)等多個領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。盡管國內(nèi)不少內(nèi)鏡中心已達到或接近世界先進水平，但在內(nèi)鏡教學(xué)方面采用的仍是較為傳統(tǒng)的模式，十分缺乏適合專培醫(yī)師或進修醫(yī)師的較為規(guī)范的神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)模式。在此背景下，階梯式分層內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練模式被提出，它將神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)加入專培的范疇，這或有助于年輕醫(yī)生在專培后勝任一定程度的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作。本次研究檢驗階梯式分層內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練模式在神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)中的培訓(xùn)效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年11月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進行6個月的階梯式分層內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練模式的8名進修及專培醫(yī)師作為實驗組，均為男性，年齡29～37歲，平均年齡為（32.60±2.90）歲，工作年限（8.30±2.10）年；學(xué)歷：本科3例、碩士及以上5例。選擇2016年2月至2019年1月進行為期6個月的傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)模式的10名進修醫(yī)師作為對照組（即培訓(xùn)醫(yī)師直接進入臨床學(xué)習(xí)實踐，實踐中穿插理論、操作學(xué)習(xí)），均為男性，年齡29～38歲，平均年齡（33.70±2.80）歲，工作年限（9.20±2.90）年；學(xué)歷：本科4例、碩士及以上6例。兩組的年齡、工作年限和學(xué)歷比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 階梯式分層內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練模式

1.2.1 理論學(xué)習(xí) 通過授課、講座、基于問題的學(xué)習(xí)、小組學(xué)習(xí)等形式[2]系統(tǒng)地學(xué)習(xí)顱底解剖；顱底外科常見?。ù贵w瘤等）；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后管理等；神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備；神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用進展；觀摩學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)錄像等。

1.2.2 尸頭解剖學(xué)習(xí) 包括解剖圖譜、顱骨模型、模型實例對照、導(dǎo)師實操等形式。

1.2.3 內(nèi)鏡操作訓(xùn)練 操作培訓(xùn)包括內(nèi)鏡基礎(chǔ)操作訓(xùn)練和神經(jīng)內(nèi)鏡?？撇僮饔?xùn)練。內(nèi)鏡基礎(chǔ)操作訓(xùn)練包括：鏡下抓鉗取物訓(xùn)練（包括干燥環(huán)境中取物和水中取物）；鏡下青椒隔膜剪除訓(xùn)練；鏡下蛋殼打磨訓(xùn)練等。神經(jīng)內(nèi)鏡?？撇僮饔?xùn)練包括：尸頭經(jīng)鼻蝶入路操作等。

此外，在神經(jīng)內(nèi)鏡操作初期的訓(xùn)練還包括手眼協(xié)調(diào)、靈巧和儀器操作模型；拉明切除術(shù)模型；韌帶脫膜模型；鉆探模型等模型[3]。在內(nèi)鏡操作訓(xùn)練的后期，通過構(gòu)建活體Wistar大鼠模擬模型，在麻醉條件下在大鼠腹腔中形成水環(huán)境，進行內(nèi)鏡探查、膜開窗術(shù)、血管凝固、血腫清除、腫瘤活檢與切除等操作[4]。

1.2.4 臨床實踐 在學(xué)員具備一定的理論與操作基礎(chǔ)后，讓學(xué)員參與臨床工作，在學(xué)習(xí)內(nèi)鏡操作的同時參與學(xué)習(xí)患者的術(shù)前與術(shù)后管理。在內(nèi)鏡臨床實踐方面，首先通過經(jīng)典術(shù)式的示教，讓學(xué)員現(xiàn)場觀摩手術(shù)，主刀醫(yī)生在手術(shù)過程中向?qū)W員詳細講解手術(shù)步驟及相關(guān)事項，示教內(nèi)鏡下解剖標(biāo)志等，使學(xué)員進一步了解內(nèi)鏡器械、熟悉手術(shù)流程，并將術(shù)中所見與解剖理論基礎(chǔ)相結(jié)合，提高學(xué)習(xí)效率。隨后，各個學(xué)員作為助手參與內(nèi)鏡手術(shù)，主要進行內(nèi)鏡手術(shù)的扶鏡，配合主刀進行手術(shù)并熟悉內(nèi)鏡下視野。在這一階段，學(xué)員可以仔細觀察主刀醫(yī)師的操作及細節(jié)，盡量使配合更為默契。在學(xué)員有一定解剖及內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)后，即可在主刀的指導(dǎo)下進行顱外經(jīng)鼻入路操作（中鼻甲移位、鼻中隔皮瓣制作、暴露蝶竇開口等）。同時在該階段，助手已具有一定的獨立操作能力，主刀醫(yī)師可根據(jù)每個學(xué)員的學(xué)習(xí)進度，選擇不同程度的放手，可以讓學(xué)員作為主刀進行部分簡單的手術(shù)，由資深內(nèi)鏡醫(yī)師作為指導(dǎo)及監(jiān)督，并對學(xué)員在手術(shù)中的表現(xiàn)進行定性與定量評價。在這4個月的臨床實踐中，學(xué)員根據(jù)自己發(fā)現(xiàn)的問題或在培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下，重新返回內(nèi)鏡操作訓(xùn)練或尸頭解剖學(xué)習(xí)，再通過新一輪的臨床實踐進行鞏固。

1.2.5 考核 在以上每一階段的學(xué)習(xí)后均安排考核，只有考核合格的學(xué)員才能進入下一階段的學(xué)習(xí)。理論學(xué)習(xí)階段（約0.5個月）考核內(nèi)容：顱底解剖理論考試、內(nèi)鏡設(shè)備的辨別、內(nèi)鏡手術(shù)畫面的解剖標(biāo)志辨別等。尸頭解剖學(xué)習(xí)（約0.5個月）與內(nèi)鏡操作訓(xùn)練（約1個月）考核內(nèi)容：模型解剖標(biāo)志的辨認(rèn)、基本操作的考核（定量評價取物速度、青椒隔膜周圍組織受損程度、蛋殼光滑程度、大鼠模型操作的熟練程度等）。臨床實踐（約4個月）考核內(nèi)容：參與管理一定例數(shù)的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的患者；作為助手參與一定例數(shù)的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；作為主刀參與一定例數(shù)的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)（由指導(dǎo)者進行評分，并就學(xué)員的表現(xiàn)向?qū)W員本人進行反饋）。

在培訓(xùn)的最后階段，由具有高級職稱神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師對兩組分別進行考核，用匹茲堡經(jīng)鼻顱底內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練等級[5]評定學(xué)員能夠獨立完成相應(yīng)手術(shù)的等級。等級越高代表學(xué)員能獨立完成難度更高的顱底內(nèi)鏡手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)業(yè)考核中匹茲堡內(nèi)鏡等級差異采用U檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組中4名達到匹茲堡內(nèi)鏡等級2級，4名達到3級；而對照組4名達到1級，5名達到2級，1名達到3級。實驗組相較于對照組在結(jié)業(yè)考核中獲得更高的匹茲堡內(nèi)鏡等級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=2.22，P＜0.05）。

3 討論

隨著技術(shù)及工具的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍不斷擴展，從一開始用于治療腦積水[6]，到后來廣泛應(yīng)用于中線區(qū)域顱底病變、腦室及腦室周圍病變、橋小腦角病變、脊髓脊柱病變、腦出血及顱內(nèi)囊性病變等病變的治療[7]。其中，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前顱底外科開展最為廣泛的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。相較于傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)而言，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)有以下優(yōu)點：能夠提供最佳的手術(shù)路徑；能夠提供更清晰、廣闊的視野[8]，使操作得以更精細；能夠縮小手術(shù)切口，加快患者康復(fù)；能夠減少手術(shù)并發(fā)癥等[9]。但是與傳統(tǒng)手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線陡峭[10]，目前尚無規(guī)范化的培訓(xùn)模式等問題。學(xué)員剛開始接觸神經(jīng)內(nèi)鏡操作時，會存在一定的困難[11]：手眼不協(xié)調(diào)，這是每位初學(xué)者在剛開始接觸內(nèi)鏡時都會碰到也必須克服的困難；神經(jīng)內(nèi)鏡圖像為二維圖像，短時間內(nèi)無法適應(yīng)；內(nèi)鏡手術(shù)視野較開放手術(shù)而言比較局限，需對顱底解剖較為熟悉，且需要一定的空間想象力；操作時助手較難配合主刀進行操作；內(nèi)鏡手術(shù)入路多為狹長通道，存在后端盲區(qū)，不熟練的操作可能導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。因此，需要建立一個階段性、標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)模式，使得更多的神經(jīng)外科醫(yī)師在規(guī)范的培訓(xùn)下能夠更快、更熟練地掌握神經(jīng)內(nèi)鏡操作的相關(guān)知識。本次研究結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，使用本培訓(xùn)模式可以使學(xué)員在更短的時間內(nèi)掌握更高難度的神經(jīng)內(nèi)鏡操作，兩組學(xué)員之間的結(jié)業(yè)考核匹茲堡內(nèi)鏡等級存在顯著差異。其中，階梯式分層內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練模式中有多名學(xué)員在培訓(xùn)后能夠達到匹茲堡經(jīng)鼻顱底內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練等級3級的水準(zhǔn)，可獨立完成鞍外垂體瘤切除手術(shù)，而在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中僅有少數(shù)學(xué)員能達到3級。

通過階梯式分層內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練模式，神經(jīng)內(nèi)鏡方向的神經(jīng)外科醫(yī)生能夠熟練掌握內(nèi)鏡的設(shè)備與操作方法、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的入路與通道建立、內(nèi)鏡的手術(shù)步驟與鏡下的解剖標(biāo)志、患者的術(shù)前術(shù)后管理、并發(fā)癥的處理等。在階梯式分層內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練模式下，理論學(xué)習(xí)、解剖學(xué)習(xí)、操作訓(xùn)練及臨床實踐是獨立而又統(tǒng)一的，而在該過程中進行相對可定量的考核保證了學(xué)員能有效地掌握相關(guān)的知識與技能，按照培訓(xùn)計劃訓(xùn)練神經(jīng)內(nèi)鏡操作技能。

當(dāng)然，本次研究也存在一些不足之處，首先本次研究樣本量太少，這可能一定程度上對結(jié)果造成影響。但得出了初步的結(jié)果，這將指導(dǎo)進一步的神經(jīng)內(nèi)鏡臨床教學(xué)工作。同時，進一步納入更多的學(xué)員進行本項研究，進行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)分析。

綜上所述，階梯式分層內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練模式可提高顱底外科手術(shù)的教學(xué)質(zhì)量及效率，相較于傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)習(xí)模式有以下優(yōu)點：①內(nèi)鏡學(xué)習(xí)分為四階段，逐步學(xué)習(xí)，降低學(xué)習(xí)難度。②針對神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)習(xí)中的難點進行反復(fù)實操，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時迅速進行針對性的訓(xùn)練，有助于優(yōu)化學(xué)習(xí)曲線。③將神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)習(xí)納入專培階段，在?？撇粩嗉毞值默F(xiàn)在，有助于相關(guān)方向的青年醫(yī)師早期系統(tǒng)學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)鏡，優(yōu)化學(xué)習(xí)。