陳斌 童翔 王權(quán) 陳韶華

案例教學最早起源于哈佛大學法學院，當時的法學院院長朗德爾將法院判例作為教學內(nèi)容，讓學生在課堂上充分地參與討論，以此來開展案例教學。在臨床教學中，案例教學是經(jīng)常應(yīng)用的教學方法。其核心是在教師的引導下，將學生作為教學的主體，注重發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力[1]。敘事反思教學作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）的一種方式[2,3]近年來發(fā)展迅速，我院將反思教學和案例教學相結(jié)合，運用于我院骨科住培臨床教學中，培養(yǎng)學生解決問題的能力，提高教學效果。

1 反思型案例教學的實踐

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院作為國家首批專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度試點基地，同時也是國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，一直十分重視住培醫(yī)師的教育培訓。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院骨科作為國家骨科住培基地，擁有豐富的教學資源和一大批臨床和教學經(jīng)驗豐富的帶教師資。以往傳統(tǒng)的骨科案例教學和病例討論是以小講課的形式，從病房中選擇治療成功的典型病例制作成案例進行集中授課教學。從2019年10月開始，醫(yī)院教學部提出了在臨床科室嘗試開展“我曾經(jīng)掉過的坑”系列案例教學，結(jié)合骨科自身專業(yè)特色，嘗試選擇一些近兩年來真正存在的醫(yī)療差錯和糾紛的案例，通過對案例中患者病情和診治經(jīng)過的梳理，回顧醫(yī)患溝通交流的經(jīng)過和細節(jié)，型化處理和制作了若干個基于真實病例的反思型案例。在每周的住培臨床教學活動中，帶教老師將這些反思型案例分享給科室住培醫(yī)師，集中進行案例分析討論和臨床思維訓練，每次約1 h。2020年由于新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，臨床集中教學活動暫停，為了充分調(diào)動住院規(guī)培醫(yī)師的自主學習能動性，我們也將教學形式轉(zhuǎn)為了線上教學[3]。反思型案例討論和臨床思維訓練課固定在每周四上午進行，由帶教老師在線上通過視頻直播和連線互動方式進行講解，引導，然后與群里的每個學員進行實時視頻及語音連線，充分調(diào)動住培醫(yī)師們的學習興趣和自主學習積極性。

近一年來，在醫(yī)院教學部的指導下，骨科在住培臨床教學中成功開展了一系列基于真實病例的反思型案例教學實踐活動，形式包括傳統(tǒng)課堂集中教學模式及線上教學實時連線交互模式，獲得了住培醫(yī)師的廣泛好評，取得了良好的教學效果。

2 反思型教學案例的選擇

反思型教學案例的選擇與傳統(tǒng)的案例教學有所不同。首先，傳統(tǒng)的案例教學往往會選擇一些臨床上治療效果很好，具有典型癥狀表現(xiàn)的經(jīng)典案例，而反思型教學案例收集的是在骨科接受過治療的，存在醫(yī)療糾紛或醫(yī)療差錯，甚至打過醫(yī)療官司，有過賠款的臨床病例。要分享這些病例，對于分享者來說需要有一定的“揭瘡疤”的勇氣。所以在開展該教學活動之初，我們會邀請科主任、醫(yī)療組長等資深專家首先開講，以消除其他帶教老師的心中顧慮。而且臨床經(jīng)驗越豐富的醫(yī)師，經(jīng)歷過的醫(yī)療事故或糾紛越多，其分享的經(jīng)驗和知識也越有價值。

其次，反思型案例的選擇最好是主講者在臨床工作中親身經(jīng)歷，親自和患方打過交道，進行過醫(yī)患溝通交流的病例。如果主講者本人對病例不熟悉，就無法將其中失敗的深刻教訓和體會分享給他人，教學效果也會大打折扣。

3 反思型案例教學的特點與優(yōu)勢

3.1 反思型案例教學的重要特點是反思和互動交流。在?？谱≡横t(yī)師培訓期間，受訓醫(yī)師對專業(yè)理論和實踐的結(jié)合尚處于起步階段，對一些疾病和手術(shù)的了解僅僅局限于教科書上的描述。如果僅僅通過視頻觀摩、理論授課，有些細節(jié)問題很難把握，而且也不容易調(diào)動學員學習積極性。而反思型案例教學由于案例中往往患者病情復雜，診治過程情節(jié)曲折，結(jié)果出乎意料之外，因此可以在案例教學中結(jié)合臨床思維訓練，讓學員自由討論，老師作為導演和引導者，更多承擔著揭曉答案、分析點評、總結(jié)經(jīng)驗教訓的任務(wù)。很多反思型案例中出現(xiàn)的問題往往是主講者年輕或經(jīng)驗尚淺時犯的錯誤，這也恰恰是住培醫(yī)師階段可能也會出現(xiàn)的錯誤，所以在教學討論中，學員會產(chǎn)生很多共鳴。通過分享經(jīng)驗教訓，住培醫(yī)師可以避免再犯類似的錯誤，并且對案例的理解、知識的掌握可以達到事半功倍的效果。

3.2 反思型案例教學的優(yōu)勢：①可以全程了解病例完整的疾病診治過程。反思型教學案例往往是一個從發(fā)病開始到初次診治，診治失敗，再次診治的完整過程，住培醫(yī)師需要更全面，更仔細地了解案例中的每個細節(jié)，治療的每個步驟，溝通的每個細節(jié)，才能去發(fā)現(xiàn)案例中存在的種種問題，才能真正參與到討論中。②反思型案例教學避開了空泛的理論說教，通過真實情景的再現(xiàn)，告訴住培醫(yī)師醫(yī)學的服務(wù)對象主要是人。人的社會性使得醫(yī)學生除了要掌握醫(yī)學知識外，還要有良好的溝通技巧，幫助患者緩解不良情緒并正確處理醫(yī)患關(guān)系。它使學生主動認識到醫(yī)療工作的復雜性，有助于提高學生的醫(yī)學道德修養(yǎng)，幫助他們理性應(yīng)對臨床中的實際問題。

4 住培開展反思型案例教學的思考與展望

在反思型案例教學中，教師所扮演的角色不再是“講解者”或“答疑者”，而是“引導者”。無論是課堂集中教學，還是線上實時互動教學，教師都要控制教學節(jié)奏，與學生形成良性互動。教學中，帶教老師可以在診治的差錯發(fā)生處設(shè)置和引導一些問題，鼓勵學生對問題進行初步分析，進而圍繞問題進行相關(guān)理論知識的講解，講授完某個知識點，再組織學生運用所學知識對案例進行分析、討論。隨著問題的不斷提出和解決，學生跟隨教師的教學思路完成系統(tǒng)的學習。同時教師要營造一種輕松的氛圍，啟發(fā)學生積極發(fā)言；當討論偏離主題的時候，要及時將偏離主題的論述引回到案例中來。相較于傳統(tǒng)課堂講授的教學方式，案例教學方法、案例教學技巧等還需要進一步探索和提高。

住培作為畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是提高臨床醫(yī)師素質(zhì)，培養(yǎng)高質(zhì)量人才必不可少的階段。住培同時又是一個繁忙而緊張的時期，在此期間，醫(yī)師剛剛從書本課堂的理論知識走向臨床實踐，可能只了解疾病，卻不知如何將患者視為一個完整的“人”。目前醫(yī)學教育過程中，還未能解決醫(yī)生與患者日益疏遠的相關(guān)醫(yī)患關(guān)系問題。于是，在醫(yī)學教育中加入人文精神培養(yǎng)和以患者為中心的觀念培養(yǎng)顯得十分必要，這就亟需使用一些區(qū)別于普通傳統(tǒng)醫(yī)學教學的方法來開展人文精神的教育和培養(yǎng)。因此住培階段的確更適合進行反思型教學。在傳統(tǒng)的案例教學基礎(chǔ)上，加入反思型教學，記錄臨床中診療事件的反思，鼓勵住培醫(yī)師去感受醫(yī)療過程中患者所經(jīng)歷的痛苦，經(jīng)歷相關(guān)情緒和反應(yīng)。這種探索可以幫助其對自身的醫(yī)療行為、臨床思維進行更深入、更具批判性的觀察[4]。這也有助于增強住培醫(yī)師的同理心及專業(yè)能力培養(yǎng)[5]。