鄭佳雨 徐萌艷

妊娠和分娩是育齡女性的正常生理過程，但也是造成盆底肌損傷的重要危險(xiǎn)因素。數(shù)據(jù)顯示，初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌損傷率高達(dá)73.44%，從而引發(fā)的盆底功能障礙性疾病發(fā)病率高達(dá)41%[1,2]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)在2020年更新版孕產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)指南中強(qiáng)調(diào)，對(duì)無妊娠并發(fā)癥的女性，應(yīng)鼓勵(lì)她們?cè)诋a(chǎn)后早期開展規(guī)范化的盆底鍛煉[3]。但目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦盆底鍛煉時(shí)機(jī)大多為產(chǎn)后42 d，而醫(yī)院針對(duì)產(chǎn)后早期的盆底肌鍛煉多數(shù)還只是停留在口頭宣教中，產(chǎn)婦鍛煉參與感弱，以致錯(cuò)過了盆底修復(fù)的確切有效時(shí)機(jī)[4]。因此，本研究通過產(chǎn)后早期盆底鍛煉指導(dǎo)結(jié)合質(zhì)性訪談，深入探索產(chǎn)婦真實(shí)鍛煉體驗(yàn)，旨在為我國(guó)產(chǎn)后早期盆底鍛煉開展與研究提供理論依據(jù)，推動(dòng)國(guó)內(nèi)產(chǎn)后早期盆底鍛煉技術(shù)的開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年9月采用目的抽樣法選取在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院住院期間接受產(chǎn)后早期護(hù)士一對(duì)一盆底鍛煉指導(dǎo)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①足月經(jīng)陰道分娩；②單胎初產(chǎn)婦；③年齡為18～35歲；④無精神、認(rèn)知功能障礙，能夠進(jìn)行有效的交流和溝通；⑤知情同意，自愿參加本次訪談。當(dāng)訪談資料收集不再產(chǎn)生新的主題時(shí)，資料即達(dá)到飽和，研究者即停止資料收集。最終納入10名研究對(duì)象，平均年齡（29.30±2.63）歲；碩士1名、本科8名、?？?名；職員6名、自由職業(yè)1名、企業(yè)管理2名、其他1名；平均產(chǎn)前體重指數(shù)（21.39±3.49）kg/m2；平均產(chǎn)程（543.00±295.07）min；正中切開4名、Ⅰ度撕裂4名、側(cè)方切開2名；平均胎兒體重（3049.00±298.87）g；具備健身經(jīng)驗(yàn)4名、不具備健身經(jīng)驗(yàn)6名。

1.2 指導(dǎo)鍛煉背景 本研究盆底鍛煉參照第六版《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》的產(chǎn)后健身操訓(xùn)練，由本科學(xué)歷以上、從事產(chǎn)科工作5年以上、具備WAFF孕產(chǎn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)初級(jí)證書、并同時(shí)參與醫(yī)院組織的產(chǎn)后康復(fù)統(tǒng)一培訓(xùn)的產(chǎn)科護(hù)士擔(dān)任本次鍛煉指導(dǎo)人員。鍛煉次數(shù)為3次，分別為產(chǎn)后24 h、48 h、72 h。產(chǎn)后24 h：第一節(jié)深呼吸運(yùn)動(dòng)（深吸氣，瘦腹部，然后呼氣）。產(chǎn)后48 h：產(chǎn)婦在第一天的基礎(chǔ)上增加3節(jié)動(dòng)作，分別是為第二節(jié)縮肛運(yùn)動(dòng)（兩臂放于身旁，進(jìn)行縮肛與放松動(dòng)作）；第三節(jié)伸腿運(yùn)動(dòng)（雙腿輪流上舉與并舉）；第四節(jié)腹背運(yùn)動(dòng)（產(chǎn)婦屈膝平躺于床上，抬高臀部與背部）。產(chǎn)后72 h：繼續(xù)增加2節(jié)運(yùn)動(dòng)，包括第五節(jié)腰部運(yùn)動(dòng)（雙膝分開，跪于床面，腰部進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)動(dòng)作）；第六節(jié)全身運(yùn)動(dòng)（跪姿，雙臂支撐于床面，左右腿交替向背后高舉）。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8遍。根據(jù)產(chǎn)婦情況，運(yùn)動(dòng)量由小到大，由強(qiáng)到弱循序漸進(jìn)練習(xí)。鍛煉過程中護(hù)士及時(shí)糾正產(chǎn)婦每個(gè)動(dòng)作姿勢(shì)，確保動(dòng)作準(zhǔn)確性以及訓(xùn)練完整度。每天訓(xùn)練時(shí)限以產(chǎn)婦完全掌握為準(zhǔn)。

1.3 質(zhì)性訪談 訪談前，研究者在產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)指南解讀[5]、文獻(xiàn)回顧[6,7]、預(yù)訪談基礎(chǔ)上擬訂提綱，再由一名本科學(xué)歷以上、高級(jí)職稱、有20年產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)、具有豐富的產(chǎn)后母嬰護(hù)理保健實(shí)踐及管理經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)專家和一名博士學(xué)歷、教授職稱、從事護(hù)理教學(xué)工作20年、發(fā)表多篇與質(zhì)性研究有關(guān)的論文的質(zhì)性研究專家共同討論及反復(fù)修訂，最終形成訪談提綱，包括：①可以談?wù)勀鷧⑴c鍛煉的原因嗎？②您能描述下三次鍛煉以后最大的感受和體驗(yàn)是什么？③結(jié)合您自身經(jīng)驗(yàn)談?wù)劗a(chǎn)后早期鍛煉對(duì)您的幫助與影響。④請(qǐng)談一談您對(duì)護(hù)士指導(dǎo)鍛煉服務(wù)的看法和建議。本次訪談的地點(diǎn)為產(chǎn)科病區(qū)訪談室。訓(xùn)練結(jié)束后，向參與鍛煉的產(chǎn)婦說明本研究的目的、方法、訪談內(nèi)容及所需時(shí)間，獲得錄音同意后并簽署知情同意書。產(chǎn)婦出院之前，研究者單獨(dú)與產(chǎn)婦進(jìn)行訪談。訪談時(shí)間控制在20～30 min。訪談中注意觀察訪談對(duì)象的非語言性行為，使用反問、追問、重復(fù)、總結(jié)和回應(yīng)等訪談技術(shù)，獲取其最真實(shí)的感受。

1.4 資料分析方法 資料按照N1～N10依次編碼每位產(chǎn)婦的訪談資料，并采用Colaizzi七步法分析法進(jìn)行分析[8]：①反復(fù)、仔細(xì)閱讀所收集的資料；②識(shí)別有意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④聚類主題；⑤寫出詳細(xì)的原始描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，構(gòu)建主題；⑦返回參與者處求證。通過2名研究者對(duì)資料分析、比較，進(jìn)一步形成主題和主題群。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后早期盆底鍛煉行為驅(qū)使因素

2.1.1 促進(jìn)產(chǎn)后形體修復(fù)，預(yù)防盆底疾病 訪談中有3名產(chǎn)婦對(duì)早期鍛煉的重要性與必要性、盆底相關(guān)疾病信息了解全面，認(rèn)為鍛煉是預(yù)防預(yù)防疾病的基礎(chǔ)，從而產(chǎn)后鍛煉主動(dòng)性高；此外，1名重視自我形象管理的產(chǎn)婦形體修復(fù)愿望強(qiáng)烈，對(duì)產(chǎn)后早期鍛煉接受度較高。

2.1.2 潛意識(shí)健康觀 在訪談中有4名產(chǎn)婦表示盡管對(duì)鍛煉原理、疾病預(yù)防、運(yùn)動(dòng)保健了解片面，但潛意識(shí)中堅(jiān)信鍛煉是一項(xiàng)健康的行為，因此并不排斥鍛煉，仍然會(huì)抓住本次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)去嘗試。

2.1.3 被動(dòng)、跟風(fēng)式鍛煉 有些產(chǎn)婦鍛煉的行為是被動(dòng)化的，尚未對(duì)產(chǎn)后鍛煉引起重視，有3名產(chǎn)婦解釋自己參加運(yùn)動(dòng)是因?yàn)槁犎♂t(yī)生、護(hù)士意見或者他人介紹跟隨鍛煉。

2.2 產(chǎn)婦軀體肌肉自我感知

2.2.1 盆底局部肌肉覺察 產(chǎn)婦在接受盆底鍛煉時(shí)，護(hù)士會(huì)具體講解某個(gè)動(dòng)作帶動(dòng)到的肌肉，引導(dǎo)產(chǎn)婦感受身體局部肌肉發(fā)力，使產(chǎn)婦正視盆底肌的舒縮變化。訪談中有4名產(chǎn)婦表示運(yùn)動(dòng)過程中明顯感受到盆底肌的參與。N3：“雖然動(dòng)作很簡(jiǎn)單很基礎(chǔ)，但是我覺得還是比較有用的，有兩三個(gè)動(dòng)作我是明顯感受到能帶動(dòng)我的盆底肌”。N4：“我做的時(shí)候感覺往里縮一下，我能感覺到那塊肌肉，但是不知道是不是因?yàn)樗毫训木壒?，我有點(diǎn)抓不住那塊肌肉，就是堅(jiān)持不住，但是我知道它在那里”。

2.2.2 深層肌肉放松 訪談中3名產(chǎn)婦表示，受到分娩后遺癥的影響，軀體深層肌肉酸痛、過于緊張，而通過鍛煉有效地解除她們的分娩疲勞，促進(jìn)肌肉的喚醒。N1：“我的腹股溝一直很難受，可能是生的時(shí)候腿分的太開了，你又揉不到感覺很深，鍛煉完以后就感覺肌肉沒那么緊張了。N5：“原來我的腰里面感覺一陣一陣的跳動(dòng)感很像宮縮，現(xiàn)在已沒有這種跳動(dòng)感。我有感覺到身體沒那么重了，那應(yīng)該就是肌肉松下來的感覺”。

2.3 產(chǎn)婦自我效能感

2.3.1 克服疼痛恐懼 部分產(chǎn)婦在接受盆底鍛煉之前，疼痛恐懼明顯，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)增加會(huì)陰傷口的負(fù)擔(dān)，不敢輕易嘗試。但是在訪談中發(fā)現(xiàn)有2名產(chǎn)婦在護(hù)士的指導(dǎo)下初次鍛煉以后，克服自身恐懼，實(shí)現(xiàn)自我突破。N8：“醫(yī)生告訴我我是撕裂，感覺慘不忍睹，所以我就不敢碰......還好我以前健身過，第一次鍛煉完以后也沒有想象中的那么痛，可能我比別人耐痛吧”。

2.3.2 增強(qiáng)產(chǎn)后恢復(fù)意識(shí) 產(chǎn)后早期鍛煉指導(dǎo)不僅為她們產(chǎn)后恢復(fù)提供了一種心理支撐，更挖掘出產(chǎn)內(nèi)心潛在的恢復(fù)意識(shí)。N4：“我覺得越早知道這個(gè)越好吧（鍛煉），主要是之前也沒去想過做什么來修復(fù)盆底肌，……就是開始有一種信念想著我做了就會(huì)好”。N9：“雖然我現(xiàn)在看不到效果，但是不管怎樣還是會(huì)去做，……雖然你現(xiàn)在看不到效果，就算是心理安慰也要支撐自己堅(jiān)持下去”。

2.3.3 激發(fā)恢復(fù)信心與成就感 產(chǎn)后早期自主鍛煉修復(fù)作為一種簡(jiǎn)單易可行的方式，增強(qiáng)產(chǎn)婦恢復(fù)意識(shí)的同時(shí)，更激發(fā)產(chǎn)婦對(duì)鍛煉的信心和鍛煉成就感。N3：“如果我堅(jiān)持下來我還是對(duì)自己42d的情況還是比較有信心的，別人可能都想不到這個(gè)”。N5：“我覺得我做了的話肯定要比不做的好，但是最后檢查分?jǐn)?shù)（盆底檢測(cè)）也不一定很好，但是至少我做了我就有信心，后期如果加修復(fù)療程肯定錦上添花”。

2.4 鍛煉指導(dǎo)服務(wù)評(píng)價(jià) 護(hù)士充分利用產(chǎn)后住院的短暫時(shí)間，宣教與親身指導(dǎo)相結(jié)合，重建護(hù)士的人文形象。訪談中有3名產(chǎn)婦提出產(chǎn)后早期盆底鍛煉讓她們感受到醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心關(guān)懷與關(guān)注，增進(jìn)彼此的關(guān)系。N3：“我以前孕期的時(shí)候參加過外面的瑜伽，那個(gè)是小班化的，我本來想產(chǎn)后也去繼續(xù)練瑜伽，沒想到現(xiàn)在醫(yī)院這么人性化，護(hù)士還免費(fèi)的一對(duì)一教學(xué)，就處處在為我們服務(wù)”。N2：“你們對(duì)我們產(chǎn)婦真的很細(xì)心就讓人很感動(dòng)，為我們的后期恢復(fù)考慮的很周到，讓我們感受到被關(guān)懷著”。

3 討論

3.1 化被動(dòng)為主動(dòng)，促進(jìn)產(chǎn)后正性鍛煉意識(shí) 本研究結(jié)果表明產(chǎn)婦參與產(chǎn)后早期鍛煉的驅(qū)使因素包含主動(dòng)性因素和被動(dòng)性因素。主動(dòng)性因素主要源于產(chǎn)婦對(duì)疾病的認(rèn)知、形體恢復(fù)的渴望、潛意識(shí)鍛煉益處認(rèn)識(shí)等。被動(dòng)性鍛煉的原因主要是遵醫(yī)囑、跟風(fēng)等。而有些產(chǎn)婦盡管自身具備健身經(jīng)驗(yàn)，但仍然對(duì)產(chǎn)后鍛煉缺乏自主性。有研究表明，目前臨床上很多產(chǎn)婦拒絕嘗試主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的深層次原因是盆底康復(fù)的相關(guān)知識(shí)掌握不足與專業(yè)人員指導(dǎo)缺失[9]。產(chǎn)婦從他人（家人、朋友等）獲得的鍛煉信息與觀點(diǎn)，經(jīng)過主觀濾過，準(zhǔn)確性和科學(xué)性無法保證，無法調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦足夠的鍛煉自主性。蔣維連等[10]提出科學(xué)的信息支持和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)是產(chǎn)婦健康促進(jìn)行為中的外在驅(qū)動(dòng)力，有助于消除產(chǎn)婦鍛煉不確定感，化被動(dòng)為主動(dòng)，是引導(dǎo)產(chǎn)婦增強(qiáng)自我鍛煉意識(shí)重要舉措。因此，在產(chǎn)后早期住院期間，護(hù)士不應(yīng)只停留在口頭運(yùn)動(dòng)宣教或者單純讓產(chǎn)婦下床行走鍛煉，而是針對(duì)不同產(chǎn)婦的健康觀念、產(chǎn)后精力、體力、鍛煉偏好進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，建立個(gè)性化的自我鍛煉模式。其次，重點(diǎn)關(guān)注鍛煉較被動(dòng)的產(chǎn)婦人群，提高自我鍛煉依從性。

3.2 產(chǎn)后早期鍛煉促進(jìn)產(chǎn)婦肌肉喚醒 本研究顯示，產(chǎn)后早期盆底主動(dòng)鍛煉可以幫助產(chǎn)婦正視盆底肌肉變化，舒緩分娩后緊張及僵硬的軀體肌肉，促進(jìn)深層肌肉喚醒。傳統(tǒng)觀念里，產(chǎn)后早期運(yùn)動(dòng)會(huì)牽扯分娩傷口，加劇傷口疼痛[11]。但結(jié)果顯示產(chǎn)婦在護(hù)士指導(dǎo)下親身嘗試后，通過鍛煉正視盆底肌肉舒縮變化，有助于產(chǎn)婦重新獲得對(duì)盆底肌肉的掌控感。這和Neels等[12]的研究結(jié)果相似。此外，部分產(chǎn)婦分娩時(shí)手抓床欄、腳蹬產(chǎn)床姿勢(shì)不正確和用力不當(dāng)，易出現(xiàn)產(chǎn)后軀體肌肉僵硬、酸痛等問題[13]。本次研究采用的訓(xùn)練在盆底肌肉鍛煉的基礎(chǔ)上，結(jié)合了腹橫肌、臀肌等核心肌群，鍛煉過程中肌肉有序收縮與舒張，促進(jìn)血液循環(huán)與肌肉廢物代謝，緩解軀體肌肉疲勞，促進(jìn)深層肌肉喚醒[14]。

3.3 產(chǎn)后早期鍛煉提升產(chǎn)婦自我效能感與自我管理能力 盆底肌鍛煉的有效性有賴于長(zhǎng)期、持續(xù)的堅(jiān)持，效果不能立竿見影的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更需要依靠產(chǎn)婦自身的正性態(tài)度與信念支持激勵(lì)其健康行為[15]。自我效能感指?jìng)€(gè)體對(duì)自身克服障礙完成既定目標(biāo)能力的判斷，是自我管理行為的評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。本研究中的自我效能感指的是產(chǎn)婦克服疼痛恐懼，通過鍛煉激發(fā)自己恢復(fù)意識(shí)以及對(duì)鍛煉效果的信任。產(chǎn)婦在自我效能感的作用下，產(chǎn)婦開始對(duì)鍛煉效果產(chǎn)生期待，并進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)監(jiān)督和管理，為產(chǎn)褥期無人監(jiān)督時(shí)的自主鍛煉奠定基礎(chǔ)。

3.4 重建護(hù)士人文形象，增進(jìn)護(hù)患信任關(guān)系 護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中被賦予多元化角色，本研究中護(hù)士一對(duì)一的產(chǎn)后鍛煉指導(dǎo)為產(chǎn)婦提供健康指導(dǎo)、健康管理等優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，改變了產(chǎn)婦心中刻板的傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理印象，體現(xiàn)了當(dāng)代融知識(shí)技術(shù)和人文素養(yǎng)為一體的高素質(zhì)專業(yè)工作者形象[17]。此外，產(chǎn)后早期護(hù)士的細(xì)心指導(dǎo)使產(chǎn)婦感受到被關(guān)懷與重視，滿足了產(chǎn)婦愛與歸屬的需要與社會(huì)性支持[18]。通過護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)鍛煉指導(dǎo)和產(chǎn)婦親身實(shí)踐后，產(chǎn)婦既能夠及時(shí)地獲得相應(yīng)健康知識(shí)，還可以就鍛煉問題及時(shí)與護(hù)士進(jìn)行溝通交流，通過鍛煉這個(gè)紐帶縮短醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦之間的距離，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的親近感與信任感。