李一 李學淵 胡浩良 周曉玲 田敏濤 俞淼 劉林海 李苗鐘

手外科手術需要良好的手術野進行精細操作，確保手術效果。傳統(tǒng)手術使用止血帶可能會出現(xiàn)皮膚軟組織損傷，神經(jīng)損傷，止血帶綜合征等并發(fā)癥[1]。全清醒局麻技術的應用可以兼顧術區(qū)的止血及麻醉，減少術后麻醉并發(fā)癥[2,3]，但在國內(nèi)的報道相對較少[4,5]。國際上應用的腎上腺素濃度一般為1∶100 000至1∶40 000，本次研究選用1∶1 000 000腎上腺素聯(lián)合利多卡因局麻技術用于118例手外科常見手術患者，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江省寧波市第六醫(yī)院在2018年11月至2019年12月收治的手外科急診及擇期手術患者118例，納入標準為：符合手外科急診或擇期手術適應證患者，同意并要求行全清醒局麻手術。排除標準為：切口周圍患有皮膚病，麻藥過敏，凝血功能異常，無法配合全清醒手術，不同意參與本次研究項目。其中男性51例、女性67例；年齡18～87歲，中位年齡35.20歲；左側(cè)51例、右側(cè)63例、雙側(cè)4例。其中掌指骨骨折9例、指體殘端修整14例、伸屈肌腱修復21例、指動脈神經(jīng)修復11例、游離植皮7例、功能重建6例（4例拇對掌功能重建，2例伸拇功能重建）、腱鞘炎18例（14例指狹窄性腱鞘炎，4例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎）、拆內(nèi)固定12例、瘢痕攣縮6例、肌腱粘連松解8例、皮瓣修整6例。本次研究通過了患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法 局麻藥采用1∶1 000 000腎上腺素聯(lián)合0.2%利多卡因濃度進行配制。首先采用10 ml注射器從100 ml0.9%氯化鈉注射液中抽取2 ml廢棄，再抽取9 ml0.9%氯化鈉注射液加入1 ml腎上腺素（由遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）混勻，采用1 ml注射器從中抽取1 ml混勻的腎上腺素溶液，注入上述剩余89 ml0.9%氯化鈉注射液中，再注入10 ml 2%鹽酸利多卡因（由湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)）混勻。配置后腎上腺素濃度為1 μg/ml。通過5 ml注射器，7號針頭將上述配制的局麻藥注射于術區(qū)皮下，緩慢推注形成腫脹的皮丘，直至手術區(qū)域皮膚蒼白。麻醉注射完成后開始計時，最后一次注射后10 min左右，檢查局部麻醉效果，可以開始手術，此時腎上腺素溶液對手術區(qū)域微毛細血管已完全起效，局部皮膚略白。

1.3 觀察指標 分別記錄麻醉起效時間及局麻藥物注射劑量，同時評估術中出血情況。術中出血分為術野基本無血、出血極少、出血可以接受及出血較多等4個標準。術中同時監(jiān)測患者血壓情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術中和術后的疼痛度進行評估（0分代表無疼痛，10分代表最大疼痛度），術中當發(fā)生VAS評分為3分時，暫停手術，追加局部麻醉或加用少量丙泊酚或右美托咪定。術后24 h內(nèi)觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等麻醉并發(fā)癥，同時觀察肢體遠端血運情況，記錄術后出現(xiàn)切口疼痛的時間，每隔二日更換創(chuàng)口敷料查看切口周圍皮膚血運情況及愈合情況。

2 結(jié)果

在118例患者中，有47例患者實現(xiàn)了手術野無血，51例患者術野出血極少，17例達到可以接受的出血，通過電凝止血均得以控制，僅3例患者術野止血效果欠佳，均為前臂近端切割傷。術前注射藥物注射劑量根據(jù)術區(qū)面積大小不同為5～80 ml不等，平均起效時間為（8.71±2.62）min，術中患者VAS評分＜3分有112例，平均（0.83±0.15）分，術中患者VAS評分＞3分有6例患者，平均（4.30±1.10）分。術中112例（94.92%）患者基本達到無痛，6例患者出現(xiàn)創(chuàng)口邊緣疼痛，經(jīng)適當追加局部麻醉或加用少量丙泊酚或右美托咪定后均緩解?；颊叩氖中g時間10～130 min，術中均未出現(xiàn)麻醉和止血效果消失的現(xiàn)象，同時術中監(jiān)測血壓均未出現(xiàn)注射腎上腺素造成的心率增快血壓波動過大等現(xiàn)象及局麻藥毒性反應造成的低血壓。術后患者VAS評分＜3分有87例，平均（1.12±0.10）分；術后VAS疼痛評分＞3分有31例，平均（3.54±0.51）分，通過給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解，術后疼痛發(fā)生時間及疼痛評分變異較大，考慮與患者個人疼痛閾值、耐受度相關。術后觀察患指指體遠端血運，僅1例再植指術后肌腱松解，術后指體色蒼白，約6 h后逐漸緩解，其余均紅潤，張力及皮溫可，毛細血管反流正常，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等麻醉并發(fā)癥。定期創(chuàng)口換藥未發(fā)現(xiàn)術區(qū)皮膚壞死、指體局部壞死等情況，創(chuàng)口愈合良好，均于術后2周左右拆線。

3 討論

精細的手外科手術需要創(chuàng)造良好的無血手術野，方便術中更好地辨認組織結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)止血方式通常應用止血帶進行止血，雖然臨床上不斷地改進止血帶裝置的安全性，但仍然無法百分百避免止血帶造成的不良反應。眾所周知，若止血帶壓力選擇不當，則有產(chǎn)生并發(fā)癥的危險，常見的并發(fā)癥有肌肉、神經(jīng)損傷[1,6]，皮下淤血點和水皰，局部及遠端麻痛不適，壓力不足會造成靜脈出血增多，肺損傷、肢體缺血再灌注后止血帶休克[7]。但是傳統(tǒng)局部浸潤麻醉下應用氣壓止血帶時，患者術中上臂缺血疼痛難耐。

為了避免止血帶造成的上述問題，加拿大醫(yī)生Lalonde等[2]在2000年首次提出腎上腺素聯(lián)合局麻藥全清醒下手術方式，當時采用的腎上腺素濃度為1∶10 000。盡管長期以來，大家普遍認為手指、耳廓等終末動脈供血器官應該避免使用腎上腺素，以免造成組織缺血壞死[8]。但大量的數(shù)據(jù)表明這一局麻方式是安全可靠的，國內(nèi)外很多研究驗證了低濃度（1∶100 000～1∶80 000）腎上腺素應用于手部手術的安全性[2,9]。在此基礎上，2014年有研究報道了百萬分之一腎上腺素利多卡因溶液應用于先天畸形的兒童患者，取得了非常好的效果[10]。因此，本次研究將此技術應用于部分急診手外傷及常見疾病的手術。

低濃度的腎上腺素可以降低指體缺血的風險，因為永遠達不到腎上腺素的最大劑量[11]。而且腎上腺素聯(lián)合利多卡因用于局部浸潤麻醉具有促進毛細血管收縮，減慢局部麻醉藥的吸收速度，延長麻醉時間[12]，降低了麻醉毒性[12]，同時促進血管內(nèi)血小板凝集和血栓形成，減少手術部位的出血。本研究應用1∶1 000 000腎上腺素，較之既往研究的腎上腺素濃度（1∶100 000～1∶40 000）又有了明顯的降低，在保證安全性的同時，本次研究發(fā)現(xiàn)該濃度的腎上腺素聯(lián)合利多卡因依舊能維持有效的麻醉效果（術中VAS評分低于3分約占94.92%），達到良好的止血效果，而且麻醉持續(xù)時間足夠應對常規(guī)手外科手術。國外研究顯示低濃度的腎上腺素聯(lián)合局麻藥在麻醉（25.92±5.09）min后達到最佳止血效果[13]，本組患者平均麻醉起效時間（8.71±2.62）min，而臨床上一般選擇麻醉10 min后開始手術，術中止血效果良好。這可能和注射局麻藥的技術不同所致，本次研究在注射時參照了整形科注射腫脹液的原理，在皮下打入大量局麻溶液，有助于藥液擴散至較深的層次并達到麻醉及止血效果。術中約97%的患者術區(qū)均達到無血、出血極少及可以接受，保證了手術中術區(qū)清晰的視野，為術者手術提供了便利；3例術野止血效果欠佳為前臂近端肌肉損傷，肌肉組織血運豐富造成無血效果差。本次研究中只有1例患者術后出現(xiàn)指體蒼白后逐漸自行恢復，沒有1例患者出現(xiàn)相關皮膚壞死可以充分證明該濃度下腎上腺素的安全性。根據(jù)國內(nèi)外文獻報道，如患者術后出現(xiàn)術區(qū)或指體血供障礙，可通過1 mg酚妥拉明加入1 ml等滲鹽水，局部注射以拮抗腎上腺素的血管收縮作用。此外，有研究顯示患者在低濃度腎上腺素聯(lián)合利多卡因局部浸潤麻醉術中血壓可表現(xiàn)先下降再上升的雙相變化[14]，本研究中所有患者未出現(xiàn)因術中血壓波動過大需進一步處理的情況。

本次研究中1∶1 000 000濃度的腎上腺素加局麻下全清醒手術的應用范圍涵蓋了肌腱、骨關節(jié)、神經(jīng)等急診手外傷及手外科其他常見疾病，尤其在本組病例中進行肌腱修復、肌腱轉(zhuǎn)位重建的患者能在術中要求患者配合進行指體各種主動活動，幫助術者在術中調(diào)整肌腱張力，評估肌腱縫合后的牢固度，同時指導患者后期的功能鍛煉，有利于此類患者術后的功能恢復；對于肌腱粘連松解、腱鞘炎的患者在術中能檢查肌腱松解是否徹底以及松解后的活動度，以及指導患者后期的功能鍛煉。其中2例腱鞘炎患者曾出現(xiàn)術中腱鞘切開不充分，通過要求患者主動伸屈手指發(fā)現(xiàn)患指仍有局部卡壓彈響，最后得以徹底切開卡壓腱鞘。

在國外低濃度腎上腺素加局麻行全清醒手外科手術已推廣普及，國內(nèi)湯錦波[4]于2014年在中華創(chuàng)傷雜志上首次介紹該方法，2019年，劉波等[5]報道了該技術應用于腕關節(jié)鏡手術。除此之外，相應文章在國內(nèi)期刊中報道甚少，本次研究在此基礎上進一步降低腎上腺素的濃度以進一步確保安全性，在常規(guī)手外科手術中能充分替代止血帶創(chuàng)造無血術野，鎮(zhèn)痛效果及麻醉效果良好，同時兼顧經(jīng)濟性，值得進一步推廣。但百萬分之一濃度的腎上腺素加局麻下行全清醒手術尚未能在斷指再植、游離皮瓣移植等術式中得到應用，在既往的手術中發(fā)現(xiàn)術區(qū)應用百萬分之一濃度腎上腺素后能達到止血的效果但并非不流血，對于毛細血管網(wǎng)止血效果較好，對于較大的血管仍需進行止血，而且術區(qū)指動脈搏動仍存，后期可適當應用于條件較好的斷指再植患者并觀察其安全性及有效性。