湯琳 林嘯笑 鐘惠珍

卵巢上皮性交界性腫瘤（borderline ovarian tumors，BOT）是一種低度惡性潛能、性質(zhì)介于良惡性之間的腫瘤，好發(fā)于生育年齡，更傾向于育齡期婦女[1,2]。保留生育功能手術(shù)是目前對于年輕或有生育要求的BOT 患者的推薦手術(shù)方式。現(xiàn)研究普遍認為，保留生育功能手術(shù)后疾病復發(fā)率高于根治性手術(shù)，但總生存時間無顯著差異[3]。隨著晚婚、晚孕女性增多及二胎生育政策的放開，初次行保守手術(shù)后的復發(fā)性BOT 患者在注重二次術(shù)后生存時間、再次復發(fā)等問題的同時，亦關(guān)注二胎生育情況。

目前國內(nèi)外對于保留生育功能手術(shù)后復發(fā)的BOT患者再次行保留生育功能手術(shù)及其術(shù)后腫瘤復發(fā)、生育情況的相關(guān)報道較少。因此，本研究回顧性分析了18例復發(fā)性BOT 患者再次行保留生育功能手術(shù)的手術(shù)情況及術(shù)后腫瘤復發(fā)及月經(jīng)、生育情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007 年1月至2019 年12月寧波市婦女兒童醫(yī)院共收治BOT 患者326例，其中121例行保留生育功能手術(shù)。33例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，23例經(jīng)再次手術(shù)病理證實復發(fā)，復發(fā)率19.01%（23/121），復發(fā)時間2～109個月，中位復發(fā)時間47.09個月?；颊吣挲g23～39歲，中位年齡27.00歲。5例復發(fā)患者二次手術(shù)行根治性手術(shù)，18例復發(fā)患者再次行保留生育功能手術(shù)。

1.2 方法 回顧性分析18例復發(fā)性BOT 再次行保留生育功能手術(shù)的患者的初次手術(shù)情況、二次手術(shù)情況及二次手術(shù)術(shù)后腫瘤復發(fā)及月經(jīng)、生育情況。

2 結(jié)果

2.1 初次手術(shù)情況 18例復發(fā)性BOT 再次行保留生育功能手術(shù)的患者中，初次CA125 情況：陽性6例，陰性9例，3例未做；初次手術(shù)情況：9例患者行單側(cè)卵巢囊腫剝除，4例行單側(cè)附件切除，3例行雙側(cè)卵巢囊腫剝除，2例行單側(cè)附件切除+對側(cè)卵巢囊腫剝除。初次手術(shù)病理證實為漿液性腫瘤11例（2例微乳頭型，其中1例合并微浸潤），黏液性腫瘤5例，漿黏液性腫瘤2例。初次臨床分期均為Ⅰ期（其中ⅠA期16例、ⅠC期2例）。腫瘤直徑大于10 cm的4例，術(shù)中腫瘤破裂2例。

2.2 二次手術(shù)情況 18例復發(fā)性BOT 再次行保留生育功能手術(shù)的患者中，10例患者因術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)盆腔包塊要求手術(shù)而就診，3例因不孕癥就診，2例因下腹不適就診發(fā)現(xiàn)，1例因陰道出血就診，2例因月經(jīng)異常就診。二次手術(shù)術(shù)前CA125 陽性4例，陰性13例，1例未做。7例行單側(cè)卵巢囊腫剝除，7例行單側(cè)附件切除，3例行雙側(cè)卵巢囊腫剝除，1例行單側(cè)附件切除+對側(cè)卵巢囊腫剝除。臨床分期Ⅰ期15例（ⅠA 期12例、ⅠC 期3例），Ⅱ期2例（ⅡB 期、ⅡC 期各1例），Ⅲ期1例（ⅢA 期），其中4例分期有進展。腫瘤直徑大于10 cm的2例，腫瘤破裂4例。

2.3 二次手術(shù)后情況 2例患者術(shù)后行輔助性化療。Ⅰ類切口17例、Ⅱ類切口1例（行闌尾切除手術(shù)），均Ⅱ/甲愈合。中位住院日6.57 d，中位抗生素使用時間3.74 d。

2.4 隨訪 二次手術(shù)術(shù)后隨訪截止時間為2020 年6月30 日，隨訪方式通過門診復診、寧波市婦幼保健系統(tǒng)及電訪。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后1 年內(nèi)每3個月進行一次盆腔超聲檢查（必要時行CT 或MRI 掃描）、CA125測量，第2年后每6個月進行一次，第5年后每年隨訪一次。隨訪時間6～97個月，中位數(shù)31.00個月。

2.4.1 二次術(shù)后月經(jīng)情況 二次術(shù)后月經(jīng)不規(guī)則者7例，表現(xiàn)為月經(jīng)量少1例，月經(jīng)量多1例，月經(jīng)周期紊亂5例，月經(jīng)規(guī)律者11例。

2.4.2 二次手術(shù)后生育情況 二次術(shù)后有生育要求者11例。妊娠7例，妊娠次數(shù)10次（9次自然妊娠，1次行輔助生殖），流產(chǎn)5次。最終4 名患者分別于二次手術(shù)術(shù)后2個月、7個月、16個月、35個月成功妊娠，妊娠及分娩經(jīng)過順利，無妊娠相關(guān)合并癥。新生兒Apgar評分10分，無合并癥。

2.4.3 二次手術(shù)后腫瘤復發(fā)情況 二次術(shù)后隨訪期間，5例盆腔輔助檢查提示復發(fā)，其中3例予定期隨訪，占位持續(xù)存在但無明顯增大，CA125 均陰性。另2例第三次手術(shù)行根治性手術(shù)。術(shù)后病理均證實BOT。隨訪至今，18例復發(fā)性BOT 患者均未發(fā)生與腫瘤相關(guān)的死亡。

3 討論

文獻報道BOT 復發(fā)后病理類型仍多為交界性，僅局限于卵巢組織，極少發(fā)生于盆腔其他部位，這些局限的復發(fā)病灶可進行二次手術(shù)切除并實現(xiàn)臨床治愈[4]。這使得復發(fā)性BOT 患者再次行保留生育功能手術(shù)成為可能。目前文獻報道影響B(tài)OT 預后及復發(fā)的高危因素包括微乳頭病變、微浸潤、腹膜種植等[5]。本研究中，23例復發(fā)性BOT 患者復發(fā)后病理仍為BOT，均有卵巢累及，2例初次病理示微乳頭型，其中1例合并微浸潤。

BOT患者行保留生育功能術(shù)后的妊娠率報道不一，多數(shù)文獻報道術(shù)后成功妊娠率均在60%左右[6]，且絕大部分患者為自然妊娠，僅少數(shù)患者需借助輔助生殖技術(shù)受孕。目前文獻多認為妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率與同期正常女性相比無顯著差異。目前，對于復發(fā)性BOT 再次行保留生育功能手術(shù)后的生育問題報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)二次術(shù)后仍有較高的妊娠率，而流產(chǎn)次數(shù)較多是因為父母思想復雜，極力克制懷孕的愿望并且擔心懷孕后腫瘤復發(fā)而選擇人工流產(chǎn)。本研究認為，對于復發(fā)性BOT 患者再次行保留生育功能手術(shù)是可行的，術(shù)后也有較滿意的妊娠率。但由于研究所納入的樣本量少，需要更大樣本量甚至多中心的前瞻性研究進一步證實。

本研究中，18例患者再次行保守手術(shù)，隨訪至今，均無腫瘤相關(guān)性死亡。可見，復發(fā)性BOT 患者再次行保留生育功能手術(shù)是可行的。對于手術(shù)方式上，目前部分學者認為，行囊腫剝除術(shù)的腫瘤復發(fā)率較附件切除術(shù)高[7]，盡管其并不影響患者總體生存率[8]，但術(shù)后復發(fā)以及復發(fā)后再行手術(shù)對大部分患者而言仍難以接受。因此建議首選單側(cè)附件切除。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤復發(fā)率在手術(shù)類型上沒有顯著差異[9,10]。目前國內(nèi)外缺乏復發(fā)性BOT 患者再次行保守手術(shù)后腫瘤復發(fā)及生存率的研究。由于本研究例數(shù)少，尚不能評判何種保留生育功能手術(shù)方式對復發(fā)性患者更有利，需進一步研究。

對于完成生育后或者超過40歲患者是否需行常規(guī)根治性手術(shù)仍有爭議。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南認為完成生育后應考慮完成全面分期手術(shù)，為2B類證據(jù)。但也有研究表明，首次行保守性手術(shù)的與復發(fā)后再次行保守性手術(shù)的BOT 患者術(shù)后復發(fā)率無顯著差異[11]，故認為行保守性手術(shù)的BOT 患者完成生育后多不需立即行根治性手術(shù)，可嚴密隨訪觀察，復發(fā)后再行手術(shù)治療亦可，但如果二次術(shù)中發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例臨床分期提高，且因仍存在卵巢腫瘤再次復發(fā)的風險，一些女性心理負擔重，拒絕接受等待復發(fā)的心理壓力，也可完成生育后進行根治性手術(shù)。

綜上所述，對于年輕，有生育要求的BOT 患者行保留生育功能手術(shù)是安全可行的，且復發(fā)后仍可再次行保留生育功能手術(shù)，術(shù)后仍有較滿意的妊娠率。在臨床工作中，對于復發(fā)性BOT 患者，需充分評估患者的生育力及手術(shù)安全性、適應證，充分與患者及家屬溝通利弊，制定個體化治療方案，術(shù)后密切隨訪。