顏仙芬 王紅菊

60 歲以上群體中高達(dá)6%～10%存在心力衰竭問題[1]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)具備提升心力儲(chǔ)備、調(diào)節(jié)激素水平、改善生活質(zhì)量等積極功效[2]，處于穩(wěn)定狀態(tài)的慢性心力衰竭者可通過安全適用的運(yùn)動(dòng)方案開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)[3]，但安全性與有效性兼顧的慢性心力衰竭者運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究成果極為少見[4,5]。代謝當(dāng)量是一類可對(duì)各類活動(dòng)方式之強(qiáng)度及活動(dòng)量大小做出客觀定量評(píng)價(jià)表述的指標(biāo)[6,7]，本次研究觀察基于代謝當(dāng)量的心功能分級(jí)精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理在心力衰竭老年患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年7 至2019 年11 月臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科的老年慢性心力衰竭患者80 例，其中男性44 例、女性36 例；平均年齡（68.62±4.23）歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)41 例、Ⅲ級(jí)22 例、Ⅳ級(jí)17 例；合并癥類型：高血壓23 例、冠心病25 例、糖尿病32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合慢性心力衰竭確診標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；②年齡＞60 歲；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①急性心功能不全，主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，不穩(wěn)定心絞痛，心源性休克，致命性心律失常，急性心肌梗死，未獲控制的感染，嚴(yán)重腎肝肺功能障礙，內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病患者；②靜息狀態(tài)下心率＞120 次/分、收縮壓＞180 mmHg、舒張壓＞100 mmHg 的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各40 例。試驗(yàn)組中男性21 例、女性19 例；平均年齡（68.66±4.20）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20 例、Ⅲ級(jí)12 例、Ⅳ級(jí)8 例；合并癥類型：高血壓12 例、冠心病13 例、糖尿病15 例。對(duì)照組中男性23 例、女性17 例；平均年齡（68.57±4.25）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21 例、Ⅲ級(jí)10 例、Ⅳ級(jí)9 例；合并癥類型：高血壓11 例、冠心病12 例、糖尿病17 例。兩組老年慢性心力衰竭患者心功能分級(jí)、性別、年齡、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)抗心力衰竭用藥治療。對(duì)照組采用老年慢性心力衰竭常規(guī)照護(hù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、安全管理等，出院后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)電話指導(dǎo)督促至出院后3 個(gè)月時(shí)。試驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理內(nèi)容基礎(chǔ)上加用基于代謝當(dāng)量的心功能分級(jí)精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 構(gòu)建老年慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理小組，開展培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為PPT 課件集體授課、個(gè)案討論，培訓(xùn)內(nèi)容包括：基于代謝當(dāng)量的心功能分級(jí)精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的科學(xué)性、應(yīng)用價(jià)值，代謝當(dāng)量表使用方式，病情評(píng)估方式，運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證，具體訓(xùn)練方式與觀察指標(biāo)，健康宣教要點(diǎn)，并發(fā)癥防控處置。

1.2.2 基于代謝當(dāng)量的心功能分級(jí)精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

1.2.2.1 方案內(nèi)容 ①心功能Ⅳ級(jí)者：對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量為1 MET，對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式為床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2 次，每次5 min。②心功能Ⅲ級(jí)者：對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量為3 MET 以下，每日2 次，每次5～10 min。③心功能Ⅱ級(jí)者：開展3～5 MET 代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次10～15 min。

1.2.2.2 安全管理 康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)以下不良反應(yīng)應(yīng)終止運(yùn)動(dòng)，包括：心前區(qū)不適感，胸悶與胸痛，面色蒼白，明顯氣喘、發(fā)紺，明顯勞累疲乏，嚴(yán)重心律失常等，同時(shí)即刻匯報(bào)至醫(yī)師處并進(jìn)行記錄，康復(fù)運(yùn)動(dòng)同時(shí)行心率、血壓與指脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

1.2.3 實(shí)施 醫(yī)護(hù)聯(lián)合進(jìn)行心功能分級(jí)評(píng)估，結(jié)合代謝當(dāng)量表匹配相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案，并請(qǐng)心臟康復(fù)醫(yī)師審定；護(hù)理人員就運(yùn)動(dòng)康復(fù)價(jià)值、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案內(nèi)容等做一對(duì)一面視講解指導(dǎo)，住院期間提供運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)安全陪護(hù)；病情惡變或好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)進(jìn)行心功能復(fù)評(píng)，更新運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案并傳達(dá)至患者，啟動(dòng)新康復(fù)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)；出院后以微信聯(lián)合電話方式維持遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)康復(fù)專業(yè)督導(dǎo)支持，確保運(yùn)動(dòng)康復(fù)持續(xù)性、運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案?jìng)€(gè)體化動(dòng)態(tài)更新及時(shí)度、院外運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性。連續(xù)干預(yù)至出院后3 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者分別于干預(yù)前、出院后3 個(gè)月時(shí)評(píng)定6 min 步行距離[8]與生活質(zhì)量評(píng)分。生活質(zhì)量評(píng)分采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查問卷[9]，含疾病癥狀、體力限制、情緒心理和社會(huì)關(guān)系四維度，合計(jì)條目20 個(gè)，均以1～4 分賦分，總分值在20～80 分，分值愈低提示生活質(zhì)量愈佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后6 min 步行距離與生活質(zhì)量評(píng)分比較見表1。

由表1 可見，兩組患者干預(yù)前6 min 步行距離與生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=1.27、-0.72，P均＞0.05），試驗(yàn)組干預(yù)后6 min 步行距離明顯遠(yuǎn)于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t分別=41.20、-18.88，P均＜0.05）。

3 討論

心力衰竭晚期階段再住院率及死亡率居高不下[10]，已成為21 世紀(jì)的主要心血管病種[11]。心力衰竭各類癥狀可借助于用藥等加以改善控制，但臨床治愈難以實(shí)現(xiàn)，控制延緩病情進(jìn)展、積極開展心臟康復(fù)為該病種主要干預(yù)策略，運(yùn)動(dòng)康復(fù)在心臟康復(fù)中占據(jù)核心地位，可以改善心肌缺血、增加心排血量、增進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐力、提升生活質(zhì)量。但由于心力衰竭特別是老年心力衰竭患者具備病情復(fù)雜、體能退化等特點(diǎn)，故其運(yùn)動(dòng)的安全性與適宜性較難掌握，現(xiàn)行的無差異化康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)存在明顯的安全有效性缺陷，探討適用于心力衰竭老年患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理模式意義重大。

代謝當(dāng)量是一類可用于對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、能量代謝狀況做出客觀評(píng)價(jià)的指標(biāo)項(xiàng)目，1 代謝當(dāng)量=每公斤體重每分鐘耗氧3.5 ml，或者為每公斤體重每小時(shí)消耗4.4 KJ能量。本次研究采用基于代謝當(dāng)量的心功能分級(jí)精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對(duì)心力衰竭老年患者實(shí)施干預(yù)，以老年心力衰竭患者實(shí)時(shí)心功能級(jí)別及其所對(duì)應(yīng)的代謝當(dāng)量為依據(jù)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案擬定，依各類運(yùn)動(dòng)的代謝當(dāng)量值對(duì)該活動(dòng)的量加以精準(zhǔn)了解，推薦給老年心力衰竭患者并指導(dǎo)督促其在所能達(dá)到的代謝當(dāng)量范疇內(nèi)開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，可同時(shí)規(guī)避運(yùn)動(dòng)康復(fù)量不足所致的無效低效康復(fù)運(yùn)動(dòng)問題與運(yùn)動(dòng)康復(fù)量過大而產(chǎn)生的安全隱患，安全性與有效性得以兼顧，且可對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的量、頻次等做出清晰的量化明示，使老年心力衰竭患者易于理解執(zhí)行，從安全有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)中不斷增進(jìn)信心，成功提升最大耗氧量，降低老年心力衰竭患者血乳酸值，增進(jìn)其力量、肌肉纖維強(qiáng)度，增強(qiáng)體質(zhì)，改善心肺功能，推動(dòng)運(yùn)動(dòng)耐量恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組老年心力衰竭患者干預(yù)后6 min 步行距離明顯遠(yuǎn)于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于代謝當(dāng)量的心功能分級(jí)精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理可顯著改善老年心力衰竭患者活動(dòng)能力，與張振英等[12]取得了一致性研究意見。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），提示基于代謝當(dāng)量的心功能分級(jí)精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理可明顯提高老年心力衰竭患者生活質(zhì)量，究其原因，合理適用的運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)現(xiàn)了較好的心臟康復(fù)效果，使老年心力衰竭患者受急性復(fù)發(fā)癥狀及慢性長(zhǎng)期癥狀的困擾降低，生理舒適度顯著獲得提升，重建生命希望，不良心境贏得紓解，拓展了活動(dòng)半徑，增加了社會(huì)回歸機(jī)會(huì)。

綜上所述，將基于代謝當(dāng)量的心功能分級(jí)精準(zhǔn)匹配運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于心力衰竭老年患者之中，可明顯增加其6 min 步行距離，提升其生活質(zhì)量。本次研究亦有一些不足之處，如納入樣本量有限等，今后將進(jìn)一步嚴(yán)謹(jǐn)化研究方案，適當(dāng)增大樣本量，以期獲得更具說服力的研究成果。