藍(lán)天航 舒錦爾 李魯 王夢(mèng)辰

肺隱球菌病是隱球菌感染引起的一種急性或慢性肺真菌病，主要經(jīng)呼吸道感染，可發(fā)生于免疫缺陷或免疫正常的人群中。肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為無癥狀、輕微咳嗽或急性呼吸窘迫綜合征，在CT 上也有多種表現(xiàn)類型[1]。當(dāng)其表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)時(shí)，易被誤認(rèn)為周圍型肺癌、轉(zhuǎn)移瘤或肺結(jié)核等，甚至采取手術(shù)等有創(chuàng)治療。本文回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病例，探討其影像學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集金華市中心醫(yī)院2016 年1 月至2020 年4 月間經(jīng)病理證實(shí)CT 上表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)的肺隱球菌病患者共26 例，其中15 例為穿刺證實(shí)，14 例行手術(shù)切除。其中男性13 例、女性13 例；平均年齡（52.87±11.44）歲；臨床表現(xiàn)為無癥狀或輕微咳嗽；具有腫瘤病史5 例、高血壓6 例、乙型肝炎4 例、糖尿病1 例、克羅恩病1 例，9 例既往體健，無基礎(chǔ)疾病病史。

1.2 方法 采用Philips iCT 256 機(jī)型或Philips Brilliance 64 機(jī)型（由飛利浦公司生產(chǎn)），患者仰臥位，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，深吸氣后采用螺旋掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.625 mm×128 或0.625 mm×64，掃描矩陣512×512，F(xiàn)OV 500 mm，F(xiàn)BP-D 算法重建肺窗（C -500 HU，W 1500 HU）。層厚1 mm，間隔1 mm。掃描范圍從肺尖到肋膈角尖端。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑：碘海醇（350 mgl/ml），經(jīng)肘靜脈團(tuán)注70～80 ml，注射速率3.0～3.5 ml/s。由兩位高年資影像醫(yī)生評(píng)價(jià)CT圖像，并以協(xié)商一致的方式解決分歧。CT 表現(xiàn)包括病灶的大小、形態(tài)、位置、分葉征、長(zhǎng)毛刺征、空氣支氣管征、暈征及空洞征等。所有患者采用常規(guī)蘇木精-伊紅染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）染色，均行過碘酸雪夫染色（periodic acid-schiff stain，PAS）。

2 結(jié)果

2.1 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病影像學(xué)特征 部位：位于右肺17 例（右肺下葉8 例、右肺上葉8 例、右肺中葉1 例），左肺9 例（左肺下葉5 例、左肺上葉4 例）；胸膜下距離小于2 cm 共計(jì)21 例，其他5 例大于2 cm。形態(tài)：24 例表現(xiàn)為類圓形，2 例表現(xiàn)為短條形。大?。翰≡畲笮?～23 mm，平均（11.62±4.69）mm。邊緣征象：12 例伴分葉征、9 例見長(zhǎng)毛刺征、5 例見暈征。內(nèi)部結(jié)構(gòu)：4 例見空氣支氣管征、2 例見空洞征。增強(qiáng)掃描：9 例行增強(qiáng)檢查，8 例呈輕中度延遲強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT 平均增加值約（16.38±9.87）HU，靜脈期平均CT 值增加約（27.13±14.84）HU。1 例呈明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT 增加值約42 HU，靜脈期CT值增加約107 HU。

2.2 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病CT征象見圖3、4由圖3 a 可見，右肺下葉近胸膜處結(jié)節(jié)影，邊緣模糊可見暈征。由圖3 b 可見，治療3 個(gè)月后，右肺下葉結(jié)節(jié)較前變實(shí)，內(nèi)見小空泡。由圖3 c可見，治療12 個(gè)月后復(fù)查病灶明顯縮小。

圖3 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病同一患者治療前后CT圖

由圖4 a 可見，左肺下葉近胸膜處結(jié)節(jié)影，邊緣可見毛刺，形態(tài)規(guī)則，邊界清。由圖4 b可見，左肺下葉結(jié)節(jié)邊緣見長(zhǎng)毛刺，平掃CT 值約36 HU。由圖4 c 可見，左肺下葉結(jié)節(jié)動(dòng)脈期呈均勻強(qiáng)化，CT值約59 HU。

圖4 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病患者CT平掃及增強(qiáng)圖

2.3 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病理結(jié)果見圖5、6由圖5 可見，孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病患者病理結(jié)果提示明確的隱球菌孢子（黑色箭頭所示）。由圖6 可見，PAS 染色陽性，提示明確的隱球菌孢子（黑色箭頭所示）。

圖5 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病患者HE染色（×400倍）

圖6 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病患者PAS染色（×400倍）

3 討論

隱球菌是一種帶有厚莢膜的環(huán)境腐生菌，廣泛分布于土壤、鴿糞中，其中新生隱球菌與格特隱球菌是主要致病菌，常經(jīng)呼吸道感染形成肺隱球菌病。近年來肺隱球菌病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中無免疫缺陷的患者也逐漸增多[1，2]。本組有9 例（34.62%）無基礎(chǔ)疾病病史，僅為體檢發(fā)現(xiàn)。肺隱球菌病臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)與患者的免疫狀態(tài)、病菌的毒力和數(shù)量相關(guān)[3]。本組孤立結(jié)節(jié)型的肺隱球菌病的患者臨床特征相對(duì)輕微。既往研究顯示肺隱球菌病以中老年男性為主[4，5]。本組患者平均年齡為52.87 歲，40 歲以上患者約88.46%，以中年為主。本組患者發(fā)生在胸膜下2 cm 內(nèi)有21 例，可能由于隱球菌孢子較小，經(jīng)呼吸道吸入后易被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，因此病灶大多分布于胸膜下位置[6，7]。本組患者右肺分布較左肺多，兩肺上葉、下葉分布無明顯差異，右肺中葉少見。肺隱球菌病的CT表現(xiàn)具有多種類型[8]，不同類型的影像表現(xiàn)差異較大，目前對(duì)于孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病的影像征象的研究較少。孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌形態(tài)上大多表現(xiàn)為類圓形，Xie等[9]的研究顯示類圓形結(jié)節(jié)的形成是由于患者免疫功能無明顯減低，在感染隱球菌時(shí)，巨噬細(xì)胞開始吞噬隱球菌，并逐漸形成炎性肉芽腫性結(jié)節(jié)，伴纖維組織增生，纖維組織不均勻收縮會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成分葉及周圍長(zhǎng)毛刺征。本組患者中有24 例表現(xiàn)為類圓形，其中12 例存在分葉征，9 例有長(zhǎng)毛刺征。

蘭長(zhǎng)青等[6]對(duì)117 例肺隱球菌病的分析結(jié)果顯示暈征、空氣支氣管征是肺隱球菌病發(fā)生率最高的征象，但本組孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病的暈征發(fā)生率為19.23%（5/26），空氣支氣管征15.38%（4/26）。本組5 例伴有暈征的病例中有1 例經(jīng)穿刺病理證實(shí)，服用氟康唑治療3 個(gè)月復(fù)查，暈征消失，形成實(shí)性結(jié)節(jié)，內(nèi)見小空洞，1年后再次復(fù)查病灶縮小呈微小結(jié)節(jié)。提示暈征可能是肺隱球菌病的早期表現(xiàn)，小空洞的形成可能由于病變內(nèi)局灶性壞死所致；積極治療后，病灶縮小、空洞消失。本組另有2 例空洞性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)壁厚薄不均。目前，對(duì)這類伴有空洞的孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病尚少有報(bào)告，需進(jìn)一步觀察研究。本組9 例行CT 增強(qiáng)檢查，有8 例動(dòng)脈期病灶表現(xiàn)為輕中度均勻強(qiáng)化，靜脈期有延遲強(qiáng)化，與既往研究相符[3]。

病理上常規(guī)HE 染色、六胺銀及PAS 染色可以明確診斷，在電鏡下可觀察到隱球菌有莢膜形成[10]。本組患者穿刺活檢標(biāo)本在鏡下可觀察到隱球菌孢子，其余手術(shù)標(biāo)本可見隱球菌孢子及明顯的肉芽腫。這在一定程度上反映了孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病的病理過程。綜合文獻(xiàn)報(bào)道及本組患者表現(xiàn)，孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病具有以下特點(diǎn)：①中老年多見；②病灶多分布于胸膜下2 cm 內(nèi)；③可伴有分葉征、長(zhǎng)毛刺征、暈征、空氣支氣管征、空洞征，分葉征及長(zhǎng)毛刺征相對(duì)多見，空氣支氣管征及暈征則具有一定特征性；④增強(qiáng)掃描多呈延遲性輕中度均勻強(qiáng)化。

孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病需與下列疾病相鑒別：①周圍型肺癌：肺癌多伴有短毛刺、深分葉、鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征；而孤立型肺隱球菌病多伴有長(zhǎng)毛刺、淺分葉、暈征等。②轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤存在原發(fā)腫瘤病史，一般多發(fā)，具有隨機(jī)性，邊界清楚；結(jié)節(jié)型肺隱球菌多單發(fā)，部分伴有暈征、空氣支氣管征。③肺結(jié)核：肺結(jié)核多伴有午后低熱、盜汗等，好發(fā)于上葉后段及下葉背段，結(jié)節(jié)常伴有空洞、鈣化，周圍可見衛(wèi)星灶；而孤立型肺隱球菌病空洞相對(duì)少見，周圍無衛(wèi)星灶，無鈣化，臨床癥狀較輕。