趙躍廣 何宇瀚 朱軍華

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是老年男性常見的一種進(jìn)行性疾病。腺體增生引起持續(xù)性殘余尿量增多，且患者基礎(chǔ)疾病及BPH 的相關(guān)臨床操作如留置導(dǎo)尿、前列腺電切術(shù)、尿流動力學(xué)檢查等，均可增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。當(dāng)前尿路感染的治療主要依靠抗菌藥物，但該病易反復(fù)，而隨著廣譜抗菌藥物的使用，感染病原菌的分布及耐藥性不斷變化[3]。本研究回顧性分析本院BPH 患者尿路感染危險(xiǎn)因素、病原菌分布及耐藥情況，以早期了解前列腺增生合并感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素和病原學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集永康市第一人民醫(yī)院2017 年6月至2019 年12月泌尿外科收住的患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡50～80歲；②符合良性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①有結(jié)核分枝桿菌、淋病奈瑟菌等特異性感染者；②急、慢性前列腺炎，前列腺癌者；③近兩周內(nèi)接受過抗菌藥物治療者。

1.2 方法 收集患者病歷資料，包括：年齡、糖尿病史、腎功能、尿路結(jié)石、殘留尿量等情況，以及本次入院后是否行留置導(dǎo)尿術(shù)、尿流動力學(xué)檢查、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）等情況。采用VITEK2 全自動微生物分析儀（由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)）進(jìn)行病原菌鑒定，采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（clinical and laboratory standards institute，CLSI）[5]紙片擴(kuò)散法測定其藥物敏感和耐藥性。同時(shí)依據(jù)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]將入組患者分為感染組與未感染組，分析BPH 患者尿路感染危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)（雙側(cè)）。采用二項(xiàng)分類多因素logistic回歸分析BPH 患者尿路感染危險(xiǎn)因素。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BPH 患者尿路感染發(fā)生情況及尿路感染的單因素分析 根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入337例BPH患者中，176例并發(fā)尿路感染、161例未發(fā)生尿路感染。BPH患者尿路感染發(fā)生的單因素分析見表1。

表1 BPH患者尿路感染發(fā)生單因素分析/例

由表1 可見，年齡、糖尿病史、尿路結(jié)石、殘留尿量、留置導(dǎo)尿、行尿流動力學(xué)檢查、行TURP 治療均與尿路感染發(fā)生有關(guān)（χ2分別=5.40、11.51、11.59、10.74、21.90、16.37、14.82，P均＜0.05）。腎功能異常與尿路感染發(fā)生無關(guān)（χ2=0.54，P＞0.05）。

2.2 BPH患者尿路感染發(fā)生logistic回歸分析見表2

表2 BPH患者尿路感染發(fā)生logistic回歸分析

由表2 可見，BPH 患者尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要為高齡、糖尿病史、尿路結(jié)石、留置導(dǎo)尿、TURP手術(shù)（P均＜0.05）。

2.3 BPH 伴尿路感染患者病原菌分布及構(gòu)成比176例BPH 伴尿路感染患者共分離205 株病原菌。革蘭氏陽性菌57 株（27.80%），其中表皮葡萄球菌25株（12.20%）、金黃色葡萄球菌16（7.80%）、糞腸球菌9 株（4.39%）、溶血性葡萄球菌5 株（2.43%）、人葡萄球菌2 株（0.98%）。革蘭氏陰性菌142 株（69.76%），其中大腸桿菌78 株（38.05%）、肺炎克雷伯菌21 株（10.24%）、銅綠假單胞菌17 株（8.29%）、陰溝腸桿菌9 株（4.39%）、奇異變形桿菌7 株（3.41%）、鮑曼不動桿菌6 株（2.92%）、粘質(zhì)沙雷菌3 株（1.46%）、弗氏檸檬酸桿菌1 株（0.49%）。真菌6 株（2.93%），其中白色念珠菌4 株（1.95%）、光滑念珠菌2株（0.98%）。

2.4 主要革蘭陽性菌、陰性菌對抗菌藥物耐藥性見表3、4

表3 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

由表3 可見，革蘭氏陽性菌中，表皮葡萄球菌對紅霉素、復(fù)方新諾明、苯唑西林、環(huán)丙沙星、克林霉素耐藥性高；金黃色葡萄球菌對青霉素G、紅霉素、苯唑西林、復(fù)方新諾明等耐藥性高；糞腸球菌對紅霉素、利福平、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥性高。呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧等對革蘭氏陽性菌敏感性好。

由表4 可見，革蘭氏陰性菌中，大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對部分青霉素類、喹諾酮類、頭孢類耐藥性高，而對常用的復(fù)合酶抑制劑、碳青霉烯類敏感性較好。

3 討論

BPH 導(dǎo)致膀胱出口梗阻，下尿路癥狀明顯，當(dāng)合并常見的男性尿路感染易感因素時(shí)，尿路感染機(jī)會增多。在本研究中BPH 患者年齡、糖尿病史、尿路結(jié)石、留置導(dǎo)尿、TURP 手術(shù)是其發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。這與國內(nèi)外其它研究結(jié)果相似[7,8]，年齡越大的患者其前列腺增生情況更加嚴(yán)重，膀胱尿排空困難，定植尿液中的細(xì)菌增多，而高糖環(huán)境亦可誘發(fā)尿中的細(xì)菌大量繁殖，且老年患者機(jī)體各功能衰退，糖尿病易引起泌尿系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變，從而增加機(jī)體感染病原菌風(fēng)險(xiǎn)。尿路結(jié)石造成尿路梗阻，使尿液動力學(xué)改變，又可損傷泌尿系黏膜，繁殖細(xì)菌同時(shí)又削弱尿液中抗菌藥物的作用，使尿路感染反復(fù)感染[9,10]。另外導(dǎo)尿管作為異物留置體內(nèi)可對泌尿道黏膜也會有不同程度的損害，進(jìn)一步影響對細(xì)菌的屏障保護(hù)效果[11]。而TURP 是BPH 治療中常見的侵入性操作，加之手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后應(yīng)激引起的免疫力降低，較易發(fā)生尿路感染，嚴(yán)重者會因尿路中病原菌轉(zhuǎn)入血液而引起敗血癥。有研究發(fā)現(xiàn)TURP 術(shù)后患者發(fā)生尿路感染率為19.02%[12]，說明術(shù)后尿路感染發(fā)生率較高。

表4 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

同時(shí)，BPH 合并尿路感染患者作為一個(gè)較特殊的群體，其病原譜不同于普通的泌尿系感染。在本研究中，BPH 并發(fā)尿路感染感染率為52.22%，本地區(qū)BPH 患者發(fā)生尿路感染情況較為普遍。從陽性尿分離出的病原菌株類型分析，以革蘭氏陰性菌為主（69.76%），革蘭氏陽性菌次之（27.80%），這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[13,14]。大腸埃希菌是BPH 合并尿路感染的最主要細(xì)菌，且主要革蘭氏陰性菌對青霉素類、喹諾酮類、頭孢類耐藥性高。分析原因：喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星是以往常用的治療尿路感染藥物，但由于以往選擇該藥經(jīng)驗(yàn)性治療過多，導(dǎo)致病原菌菌譜變遷。且近年來抗菌藥物不合理使用，導(dǎo)致革蘭氏陰性菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β lactamases，ESBLs）檢出越來越多，對三、四代頭孢敏感性亦明顯降低。在本研究中，復(fù)合酶抑制劑、碳青霉烯類對革蘭氏陰性均敏感性較好，阿莫西林/克拉維酸對各類病原菌均有較好的敏感度，其也是當(dāng)前指南推薦治療尿路感染的首選藥物，其他β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可通過抑制ESBLs 增強(qiáng)抗菌活性，是較重尿路感染的首選。另外，碳青霉烯藥物敏感性高，但其作為是特殊使用級抗菌藥物，抗菌譜廣，長期或不合理使用易造成二重感染，臨床一般只推薦治療高產(chǎn)AmpC 酶和超廣譜ESBLs 多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染[15]。同時(shí)本研究革蘭氏陽性菌中，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌檢出較多，這與本院近年來BPH 患者導(dǎo)管相關(guān)、尿流動力學(xué)及TURP 手術(shù)增多相關(guān)，有創(chuàng)治療促進(jìn)了皮膚表面的條件致病菌表皮葡萄球菌感染幾率的上升，且苯唑西林的耐藥說明存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，提示本院重視消毒及無菌操作，加強(qiáng)抗菌藥物的使用，規(guī)范術(shù)前抗菌藥物預(yù)防。

綜上所述，本研究BPH 患者年齡、糖尿病史、尿路結(jié)石、留置導(dǎo)尿、TURP 手術(shù)是其發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素。多以革蘭氏陰性菌為主，在未明確病原菌類型時(shí)，建議輕癥選擇阿莫西林/克拉維酸鉀，中重度選擇哌拉西林/舒巴坦或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。同時(shí)，針對上述易感因素，特別是合并糖尿病的老年人群，應(yīng)加強(qiáng)血糖及營養(yǎng)攝入管理；且盡可能幫助患者自行排尿，需留置導(dǎo)尿時(shí)避免尿道損傷，注意導(dǎo)尿管位置，做好定期消毒及衛(wèi)生宣教。規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物治療，發(fā)生尿路感染時(shí)，加強(qiáng)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏情況選擇用藥。