羅 琳 張建中 趙 婭 張 迎

1.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200093；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林長春130033；3.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院心內(nèi)科，上海200093

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管病變的常見慢性并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致終末腎衰竭（end-stage renal disease，ESRD）主要的疾病之一，目前它已經(jīng)成為西方國家慢性腎功能衰竭病因譜中的首位病因[1]。DN以進(jìn)行性的蛋白尿、血壓升高、腎功能漸進(jìn)性下降直至腎衰竭為主要臨床特點[2]。因此，延緩糖尿病腎病患者腎功能的衰退、提高患者的生存質(zhì)量、延長生存時間有著重要的意義。飲食治療是糖尿病治療的重中之重，同時也是糖尿病腎病患者治療的基礎(chǔ)。但是在飲食治療中需要考慮多個方面，一方面要控制患者葡萄糖的攝取，使自身血糖達(dá)標(biāo)；另一方面要控制患者每日的蛋白質(zhì)攝取量，以達(dá)到低蛋白飲食的要求。同時還要兼顧患者自身營養(yǎng)狀況、依從性等，本文對低蛋白飲食治療1型和2型糖尿病腎病的療效和新進(jìn)展做簡要綜述。

1 低蛋白飲食對糖尿病腎病患者的益處

1.1 低蛋白飲食與腎功能

根據(jù)Mogenson腎病分期，腎?、衿诩茨I小球出現(xiàn)持續(xù)的高濾過和高灌注狀態(tài)[3]，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高后血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致腎小球濾過率增加，系膜區(qū)大量大分子物質(zhì)沉積（包括補(bǔ)體及生長因子）等，隨著時間的推移，導(dǎo)致系膜區(qū)阻塞，出現(xiàn)一過性的微量蛋白尿即腎?、蚱?，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球濾過率下降，腎小球硬化，進(jìn)入糖尿病腎病Ⅲ期，當(dāng)患者出現(xiàn)蛋白尿時，即為糖尿病腎?、羝?，直至腎衰竭即進(jìn)入腎病Ⅴ期[4-5]。低蛋白飲食具有悠久的歷史，目前證實腎病患者尿蛋白排泄量與患者每日蛋白質(zhì)攝入量密切相關(guān)[6]，所以低蛋白飲食可以有效的減少尿蛋白排出。同時Hansen等[7]實驗證實，給予低蛋白飲食 [0.6 g/（kg·d）]，可以有效減少尿蛋白的排出，在熱能充足情況下還可以增加自身蛋白質(zhì)合成，延緩糖尿病腎病患者腎功能衰退，同時安全性高[8]。

1.2 低蛋白飲食與代謝性酸中毒

糖尿病患者血糖升高時常常體內(nèi)會產(chǎn)生酸性蛋白質(zhì)，一旦代謝蓄積，即出現(xiàn)代謝性酸中毒。低蛋白飲食可以防止有機(jī)酸類、氫離子、磷酸鹽等積聚引起代謝性酸中毒，改善氮質(zhì)血癥，緩解糖尿病酮癥酸中毒所帶來的臨床癥狀[9]。低蛋白質(zhì)飲食通過限制患者每日蛋白質(zhì)攝入量，減少代謝性廢物在體內(nèi)的蓄積，減少尿蛋白的排泄，延緩腎功能的衰退。另外還可以在熱能充足時，適應(yīng)性增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成[10]。

1.3 低蛋白飲食與胰島素抵抗、糖化血紅蛋白

2型糖尿病腎病患者常常伴有嚴(yán)重的胰島素抵抗，表現(xiàn)為空腹血清胰島素水平升高[11]。腎功能不全患者體內(nèi)會產(chǎn)生一些大分子蛋白質(zhì)代謝廢物，在體內(nèi)大量蓄積，抑制了胰島素的作用發(fā)揮。當(dāng)給予患者低蛋白飲食時，自然減少了這些蛋白質(zhì)代謝廢物，從而改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。所以低蛋白飲食有利于血糖管理，降低糖化血紅蛋白水平[10]。

1.4 低蛋白飲食與脂肪代謝

糖尿病患者常常合并有脂肪代謝的異常。這種情況表現(xiàn)為總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白a的升高，高密度脂蛋白膽固醇降低等。高血脂會使脂質(zhì)氧化增加及動脈硬化等，這時血管基膜會增厚，最終導(dǎo)致腎小球濾過率的降低[12]。在腎功能不全的患者中，這些異常情況更加明顯。研究發(fā)現(xiàn)一些蛋白質(zhì)代謝廢物可以抑制脂蛋白脂酶及TG酶的活性，導(dǎo)致脂肪分解作用減弱，出現(xiàn)了高脂血癥狀態(tài)[13]。低蛋白飲食可以有效減少這些代謝廢物的產(chǎn)生，改善脂肪代謝，減少脂質(zhì)在動脈管壁的沉積，避免腎小球硬化，延緩腎功能的衰退[10]。

1.5 低蛋白飲食與鈣磷代謝

糖尿病腎病患者出現(xiàn)腎功能不全時，一方面常常有腎小球濾過磷量減少，血磷增加，導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增加，另一方面，患者體內(nèi)生成鈣三醇增多，出現(xiàn)低鈣血癥，這時進(jìn)一步刺激甲狀旁腺激素分泌，會導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[10]。由于磷的攝入主要與蛋白質(zhì)的攝入相平行，因此，低蛋白飲食尤為重要。它可以有效調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂，降低患者體內(nèi)甲狀旁腺激素水平及抑制甲狀旁腺細(xì)胞的繁殖，緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥癥狀[14]，從而延緩腎衰竭的速度。

1.6 低蛋白飲食與尿酸

尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)嘌呤過多或腎功能不全時，會出現(xiàn)高尿酸血癥。目前高尿酸血癥已經(jīng)作為腎功能的獨立危險因素[15]。尿酸排泄分?jǐn)?shù)也是作為評價腎功能進(jìn)展的一項指標(biāo)。高尿酸血癥一方面可以促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇過氧化，促進(jìn)血小板黏附、聚集；另一方面尿酸鹽結(jié)晶沉積對血管內(nèi)膜有著直接損傷作用，最終會引起血栓形成導(dǎo)致腎功能惡化[16]。另外Jianmin等[17]研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥主要可導(dǎo)致腎小球高濾過、高灌注，所以糖尿病患者同時合并尿酸升高，會導(dǎo)致腎功能惡化。低蛋白飲食可以明顯降低內(nèi)源性尿酸生成，從而對腎功能起到保護(hù)作用[18]。

2 如何實施低蛋白糖尿病飲食

目前依據(jù)Mogenson腎病分期，糖尿病腎?、笃?、Ⅳ期患者每日飲食攝入蛋白質(zhì)按0.6 g/（kg·d）計算，為了防止患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良，必需氨基酸至少占50%，必要時可加用必須氨基酸制劑（開同）[10]。復(fù)方α-酮酸片是含1種羥代氨基酸鈣、4種酮代氨基酸鈣和5種氨基酸的復(fù)方制劑，其組成為消旋羥蛋氨酸鈣、蘇氨酸、消旋酮異亮氨酸鈣、酮亮氨酸鈣、酮苯丙氨酸鈣、酮纈氨酸鈣、賴氨酸醋酸、色氨酸、酪氨酸。每片總鈣量1.25 mmol≈50 mg，每片總氮量36 mg。復(fù)方α-酮酸片可以減少體內(nèi)尿素氮的生成，減輕腎小球的高濾過、高灌注以及腎小球的硬化[19]，由于復(fù)方α-酮酸片添加了鈣制劑，故能減輕患者鈣磷代謝紊亂而導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥癥狀。按照糖尿病食品交換份法來配制糖尿病治療餐，蛋白質(zhì)攝入量為 0.6 g/（kg·d）。蛋白質(zhì)類攝入食物的選擇順序：蛋類、奶類、禽類、魚類等。有研究表明白肉（如雞肉、魚肉）比紅肉（如豬肉、牛肉）對患者腎臟血流動力學(xué)影響較少，所以更加推薦禽類和魚類[20]。脂肪供熱為25%～30%。飲食中維生素、無機(jī)鹽和膳食纖維攝入充足[21]。碳水化合物中谷類食物∶淀粉類食物為3∶7。另外總熱量的25%由植物油供給，總熱量的10%由蛋白質(zhì)供給，其余熱能由碳水化合物供給。蔬菜量每天達(dá)到 500～ 600 g。

3 關(guān)于極低蛋白飲食

極低蛋白飲食即0.3 g/（kg·d）。目前發(fā)現(xiàn)極低蛋白飲食存在如下困難。首先，食物烹飪困難，很難精確的掌握患者需要量。其次，該飲食必須加用必需氨基酸或者復(fù)方氨基酸制劑，否則存在很高的營養(yǎng)不良風(fēng)險[10]。

4 低蛋白飲食需防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生

實施低蛋白飲食有諸多好處，但是也存在一些問題，如患者的依從性和營養(yǎng)不良的發(fā)生。

對于患者的依從性而言，可應(yīng)用較全面的低蛋白飲食。在不違背低蛋白飲食原則的情況下實現(xiàn)食物的多樣化，提高烹飪技巧，滿足不同患者的口味需求。另外仍需開發(fā)新的菜譜，創(chuàng)造出個性化飲食方案，提高患者的依從性。另一方面要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。糖尿病腎病患者由于胰島素抵抗，導(dǎo)致蛋白合成減少，尿蛋白排泄過多，很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。另外該類患者常常存在自主神經(jīng)功能紊亂，伴有胃腸道癥狀，消化吸收功能差，這樣患者很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。如何安全有效的實施低蛋白飲食成為治療的關(guān)鍵。一方面，保證患者最基本的蛋白質(zhì)攝入量，脂肪供熱為25%～30%，總熱量的10%由蛋白質(zhì)供給，其余熱能由碳水化合物供給。另一方面，要密切關(guān)注各項營養(yǎng)指標(biāo)。對于沒有糖尿病腎病的糖尿病患者減少食物中蛋白質(zhì)攝入量后發(fā)現(xiàn)肝臟合成血清白蛋白的能力上升[22]。Giordano等[23]試驗發(fā)現(xiàn)對于糖尿病腎病Ⅲ期或者Ⅳ期的患者以血清白蛋白減少為特征。雖然患者體內(nèi)血清蛋白減少，但是肝臟代償性的合成未增加。當(dāng)給予患者低蛋白飲食后，血清白蛋白相對合成率、絕對合成率和血清白蛋白濃度均增加。同時也有研究表明低蛋白飲食也可以降低炎癥反應(yīng)因子CRP和IL-6水平。其中IL-6與終末期腎病患者血清白蛋白濃度有關(guān)。因此不能排除在糖尿病腎病大量蛋白尿的患者中是低度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了血清白蛋白的合成減少。與這個假說相一致的是Giordano等[23]發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食之后肝臟合成蛋白的能力增加，而CRP、IL-6明顯下降。同時這些炎癥因子在高血糖狀態(tài)下會引起代謝和血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腎小球硬化，造成腎功能的損害[24]?；颊呙咳諗z入蛋白量可根據(jù)Maroni等[25]設(shè)計的計算公式推算：24 h蛋白攝入量（g/d）=[24 h 尿蛋白（g/d）+0.031× 體重（kg）]×6.25，所得數(shù)值按體重計算每公斤體重蛋白攝入量。這樣就解決了糖尿病腎病患者每日攝入蛋白量不可掌握的問題，做到了患者每日蛋白攝取量精確量化。另外在關(guān)注營養(yǎng)指標(biāo)的同時也要關(guān)注腎功能的相關(guān)指標(biāo)，如肌酐、尿素氮、估計腎小球濾過率等。通過簡化MDRD公式計算估計腎小球濾過率=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）其中Scr為血清肌酐單位mg/dl，年齡單位歲。通過這個公式可以計算出患者的估計腎小球濾過率，評估腎功能。營養(yǎng)指標(biāo)檢測如體重指數(shù)、上臂肌圍、肱三頭肌部位皮褶厚度、腹圍等；相關(guān)生化指標(biāo)：如血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等；主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）等。一旦患者出現(xiàn)上述不良傾向，要及時調(diào)整飲食方案，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。

5 未來與展望

由于患者的地域差異、年齡差異、口味差異，飲食習(xí)慣有很大的不同。低蛋白飲食常常因口感差、味道差、品種單一等缺點給患者帶來枯燥的感覺，導(dǎo)致了患者依從性差。未來仍需開發(fā)更多的醫(yī)用菜譜或醫(yī)用低蛋白食品來滿足更多患者的個性化需求。

綜上所述，雖然目前低蛋白飲食在治療糖尿病腎病方面仍存在一些爭議，但更多的臨床研究從多個方面表明低蛋白飲食治療的有效性和安全性。臨床上實施低蛋白飲食要注意患者的依從性和營養(yǎng)指標(biāo)。需要廣大醫(yī)務(wù)工作者耐心細(xì)致的向患者講解低蛋白飲食的重要性。通過公式計算可以反映出患者實際攝取蛋白量，做到精確量化，監(jiān)控患者的各項營養(yǎng)指標(biāo)，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。另外，醫(yī)院的膳食科或食品科研機(jī)構(gòu)應(yīng)開發(fā)出新的醫(yī)用低蛋白食品和新的菜譜，提高烹飪技巧，提升口感、味道，豐富品種等，給患者更好的飲食體驗，從而提高患者的依從性。