馮明珠 鄧遠(yuǎn)飛

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院特診中心/老年病科，廣東深圳 518036；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515063

肌張力障礙（dystonia，DYT）[1]是一種運(yùn)動障礙，其特征是持續(xù)或間歇性的肌肉收縮，導(dǎo)致異常的，往往重復(fù)的運(yùn)動或姿勢，或兩者兼有之。DYT和帕金森?。≒arkinson's disease，PD）密切相關(guān)，兩者間有許多病理生理學(xué)上的重疊。DYT可在30%以上的PD患者中出現(xiàn)，有時可于PD癥狀之前出現(xiàn)[2]。PD相關(guān)的DYT表現(xiàn)與累及的解剖部位、是否經(jīng)過治療、遺傳突變等相關(guān)。本研究中先討論根據(jù)不同解剖部位分類的PD肌張力障礙的臨床特點(diǎn)，再討論根據(jù)是否經(jīng)過治療分類的PD肌張力障礙。

1 不同部位的PD肌張力障礙

PD有多種類型的DYT，如眼瞼痙攣、其他形式的顱肌張力障礙、頸肌張力障礙、四肢肌張力障礙和半肌張力障礙[3]。伴DTY者女性居多，發(fā)病年齡較小，病程長[3]。

1.1 面部肌張力障礙

1.1.1 眼瞼痙攣與Meige綜合征 Mecheli等[4]對105例特發(fā)性眼瞼痙攣患者或與口下頜肌張力障礙（Meige綜合征）相關(guān)的眼瞼痙攣患者進(jìn)行了PD綜合征發(fā)病傾向的評估。眼瞼痙攣組有11例患者出現(xiàn)PD，而對照組105例患者中只有2例出現(xiàn)PD。結(jié)果表明，孤立的或伴有口下頜肌張力障礙的特發(fā)性眼瞼痙攣患者更容易患PD。

1.1.2 睜瞼失用 睜瞼失用是指不能隨意睜開眼睛或維持眼瞼抬高[5]，而且是非麻痹性的。其確切病理生理機(jī)制尚不清楚。它與麻痹性上瞼下垂的不同之處在于，它僅在眼瞼開始睜開時短暫出現(xiàn)，與普通形式的眼瞼痙攣不同之處在于，睜瞼失用無不尋常的眼輪匝肌收縮[6]。

1.2 頸部肌張力障礙

1.2.1 頸前屈 PD的頸前屈是指頭部和頸部的前突。頸前屈也可以見于多系統(tǒng)萎縮。當(dāng)頸前屈癥狀輕微時，有可能被誤認(rèn)為僅僅是PD患者彎腰姿勢的一種表現(xiàn)。一些患者出現(xiàn)過度的頸前屈（即與軀干和四肢的屈曲姿勢相比，頸部下垂比預(yù)期的更為明顯[7]），患者會抱怨頸后部疼痛、吞咽困難、流口水或視力受限等[8]。

1.2.2 頸后仰 頸后仰是指不正常的頸部伸展姿勢，它與軸性強(qiáng)直有關(guān)，最常見于Richardson's綜合征（如進(jìn)行性核上性麻痹）以及接觸過抗精神病藥物的患者[9]。它也可作為一種亞型的原發(fā)性頸椎張力障礙發(fā)生。頸后仰在PD患者中很少見，通常被認(rèn)為是診斷PD的警示信號[10]。

1.3 軀干肌張力障礙

1.3.1 軀干前曲癥 Parkinson首次描述了PD患者的軀干前曲[11]。軀干前曲是一種軸性體位畸形，其特征是胸腰椎異常屈曲。該癥狀與駝背不同，它通常在站立、行走或運(yùn)動時出現(xiàn)，并在坐下、躺臥、靠墻站立或使用步行支持時可矯正[12]。軀干前曲的病因多種多樣，PD是其眾多病因之一。PD患者軀干前屈患病率為3%～17.6%。軀干前屈與疾病嚴(yán)重程度和病程呈正相關(guān)[10]。由于軀干前屈在不同體位活動可以緩解，對于有軀干前屈的PD患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，若有固定畸形應(yīng)進(jìn)一步排除退行性關(guān)節(jié)病。

1.3.2 Pisa綜合征和脊柱側(cè)凸 ①Pisa綜合征。Pisa綜合征是指軀干明顯的外翻，這種外翻通常是可改變的（躺下時消失）。其常見于接受抗精神病治療的患者，也見于多系統(tǒng)萎縮和阿爾茨海默病[10]。目前還不清楚有些PD患者會出現(xiàn)這種綜合征的原因。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義缺乏共識，目前不同報告的患病率有很大的差異，從2%～90%不等[13]。②脊柱側(cè)彎。脊柱側(cè)彎是指脊柱的橫向彎曲，通常伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)[14]。骨科文獻(xiàn)[8]中是指具有特殊放射學(xué)特征的脊柱側(cè)彎。Doherty等[8]認(rèn)為，除非有放射學(xué)上的診斷，否則不應(yīng)該被用來描述有軀干彎曲的PD患者。許多早期脊柱側(cè)彎的研究沒有使用放射學(xué)進(jìn)行診斷，可能包括一些Pisa綜合征病例?，F(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎的患病率有很大的差異，從9%～91%不等[15]。經(jīng)臨床檢查評估，僅有9%的PD患者出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。在另一項研究中，臨床檢查發(fā)現(xiàn)的21例帕金森病患者中，19例有脊柱側(cè)彎[16]。

1.4 四肢肌張力障礙

1.4.1 紋狀體手 “紋狀體手”的典型畸形表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)的屈曲、近端指間關(guān)節(jié)的伸展、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈曲和尺側(cè)偏移[17]，影像學(xué)上手指關(guān)節(jié)正常。紋狀體手多見于女性及晚期PD患者。少部分患者可在早期出現(xiàn)，通常伴有手部掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲[15]。紋狀體手在休息時存在，并在睡眠中持續(xù)存在，這與PD典型的肌張力障礙隨著活動而惡化，在睡眠中消失剛好相反[18]。

1.4.2 紋狀體足 “紋狀體足”[19]的特征是腳大趾伸展，其余腳趾足底屈曲?？赡苡邢嚓P(guān)的爪樣畸形或足爪樣畸形。這些畸形一開始是不固定的，但后來可逐漸變成固定畸形。成人出現(xiàn)孤立紋狀體足時要考慮PD可能。在未經(jīng)治療的進(jìn)展期PD病例中，高達(dá)10%的紋狀體畸形可能存在，這些在早發(fā)或較年輕的PD患者中更為常見（如PARKIN基因突變的PD患者）[19]。這些畸形可能對左旋多巴有反應(yīng)，也可能是消除肌張力障礙的一種表現(xiàn)。這些畸形容易與類風(fēng)濕或其他類型的關(guān)節(jié)炎混淆而被誤診[10]。

2 多巴胺治療相關(guān)PD肌張力障礙

與PD相關(guān)的DYT最常發(fā)生在左旋多巴治療的患者，隨著左旋多巴治療時間的延長，DYT的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度都有所增加[20-21]。在經(jīng)藥物治療的PD中，DYT與運(yùn)動障礙一起構(gòu)成與慢性治療相關(guān)的主要運(yùn)動并發(fā)癥之一[22]。左旋多巴治療引起的PD相關(guān)DYT可分為以下四類[23]。①“劑末”肌張力障礙：血漿多巴胺水平低，最常見，尤其多發(fā)生于早晨，多伴有痛性，常累及足部及PD癥狀嚴(yán)重的一側(cè)，往往發(fā)生在左旋多巴循環(huán)的藥效逐漸消退階段或左旋多巴攝入后早期，但在完全受益出現(xiàn)之前[22-24]，長期左旋多巴治療患者出現(xiàn)率30%，停用左旋多巴、或持續(xù)多巴靜脈、皮下、腸內(nèi)給藥、或改用受體激動劑可以緩解；②“雙相”肌張力障礙：血漿多巴胺水平低，血漿多巴胺濃度正處于下降或上升，與短期的治療性左旋多巴反應(yīng)相關(guān)，下肢近遠(yuǎn)端同時受累，有時累及同側(cè)上肢；③“劑峰”肌張力障礙：血漿多巴胺水平高，常累及頸部和面部[24]，舞蹈的成分多于肌張力障礙；④晨早肌張力障礙：血漿多巴胺水平低。在長期接受左旋多巴治療的PD患者中，20%～30%的患者會出現(xiàn)晨早肌張力障礙，主要表現(xiàn)為下肢持續(xù)疼痛的肌張力障礙姿勢[25]。晨早肌張力障礙發(fā)生于從睡眠中醒來時，當(dāng)患者處于運(yùn)動僵硬狀態(tài)且無其他運(yùn)動障礙時。通常是在患者夜間血漿中不含有左旋多巴的情況下[25-26]。發(fā)作時間從數(shù)分鐘到數(shù)小時不等，可在沒有外界刺激的情況下發(fā)生，也可在剛開始行走的情況下發(fā)生，并且逐漸緩解[26]。

3 與多巴胺治療無關(guān)的PD肌張力障礙

DYT可在30%以上的PD患者中出現(xiàn)，有時可于PD明顯癥狀之前出現(xiàn)[2]。Kidron等[26]研究了207例接受左旋多巴治療超過1年的PD患者。DYT發(fā)生在63例（30%）患者，其中5例PD患者在開始左旋多巴治療前就已經(jīng)出現(xiàn)DYT。張穎冬[27]根據(jù)既往的大量研究報道總結(jié)出，與多巴胺治療無關(guān)的PD肌張力障礙主要表現(xiàn)為眼瞼痙攣、口面部肌張力障礙以及頸部和肢體肌張力障礙、偏身性肌張力障礙，此類患者一般發(fā)病年齡較年輕。肌張力障礙類型包括有眼瞼痙攣、Meige綜合征、書寫痙攣、足部痙攣、紋狀體手/足以及軸性肌張力障礙等。PD相關(guān)肌張力障礙[27]還可以分為典型的PD肌張力障礙（包括單側(cè)馬蹄內(nèi)翻足樣、上肢－前臂或前臂－手屈曲、書寫痙攣、口頜肌張力障礙、痙攣性斜頸、眼瞼痙攣、或多種類型合并）以及非典型的PD肌張力障礙（如帕金森病書寫痙攣、駝背樣軀干前屈、頸前屈、盆底失遲緩綜合征、肌張力障礙樣痙攣如紋狀體手與紋狀體足等）。前者多在10年以內(nèi)診斷PD，對左旋多巴反應(yīng)不一，癥狀可加重、緩解或無變化。在臨床中，PD患者肌張力障礙發(fā)生率不低于30%，而對于40歲前發(fā)病的患者中，DYT的發(fā)生率可高達(dá)60%[28]。

4 結(jié)論

PD相關(guān)肌張力障礙并不少見，主要累及的部位包括面部、頸部、四肢和軀干。不同解剖部位的肌張力障礙表現(xiàn)形式不同。臨床上的PD相關(guān)肌張力障礙少部分在PD癥狀之前出現(xiàn)，大部分與左旋多巴治療有關(guān)。肌張力障礙的臨床表現(xiàn)、分布的解剖特點(diǎn)、是否與治療相關(guān)等因素對PD相關(guān)肌張力障礙的診斷非常重要。