陳 晨，王晨光，蘇冠方

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長春130000)

視盤小凹(Optic disc pit，ODP)，是一種較為少見的先天性異常類疾病，黃斑病變是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常因視力進(jìn)行性下降等癥狀而被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前對于視盤小凹黃斑病變(Optic disc pit maculopathy，ODP-M)的確切發(fā)病機(jī)制尚無定論，治療方法也未達(dá)成一致?，F(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

Wiethe于1882年首次對ODP進(jìn)行了描述[1]。臨床上ODP患者多為單眼發(fā)病，而10%-15%的患者雙眼發(fā)病[2]。一般為散在發(fā)病，被認(rèn)為與常染色體顯性遺傳有關(guān)[3-4]，人群發(fā)病率約為1/11000[5-7]。還有學(xué)者報(bào)道稱，ODP的發(fā)病與創(chuàng)傷、圓錐角膜、視神經(jīng)鞘膜膨出及全身系統(tǒng)疾病，如雙腎發(fā)育不全等有關(guān)[8-9]。

ODP通常無癥狀，多在眼底檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，約30%-45%患者可并發(fā)黃斑病變,稱之為視盤小凹黃斑病變(Optic disc pit maculopathy，ODP-M)[10-11]。在Bloch等人的研究中，ODP-M被定義為在ODP存在下黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的漿液性脫離或多次分離[6]，同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為這種由于黃斑區(qū)可逆性的視網(wǎng)膜內(nèi)積液使視網(wǎng)膜形成內(nèi)外層分離，通常保留它們之間的軸突連接[12]。ODP-M包括漿液性分離、黃斑水腫、黃斑色素改變和黃斑劈裂等[13-15]。

1 液體來源及發(fā)病機(jī)制

ODP-M的特征是黃斑處的視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下液，其液體的來源和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。

1.1 液體來源的學(xué)說及進(jìn)展

1.1.1ODP-M的液體可能來源于玻璃體 Ferry等人利用阿利新藍(lán)染色顯示視盤小凹內(nèi)存在玻璃體粘多糖成分，從而認(rèn)為這種液體來源于玻璃體[16]。Brown等人在三只患有ODP-M的Collie犬中進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究顯示，玻璃體內(nèi)注射的油墨染料可在視網(wǎng)膜下被檢測到，從而證實(shí)了玻璃體、ODP和視網(wǎng)膜下液之間的聯(lián)系[17]。

1.1.2ODP-M的液體可能來源于蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoid space，SAS)腦脊液 在胚胎學(xué)上，ODP的形成機(jī)制可能是篩板及其支持組織的局部發(fā)育失敗[18]。Turkcuoglu等人對2例ODP-M患者的ODP引流液進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)其成分與腦脊液相似[19]。這些發(fā)現(xiàn)支持腦脊液是OPD-M液體的來源這一理論。Sofia等人報(bào)道了一例鼻側(cè)視盤小凹導(dǎo)致黃斑區(qū)漿液性脫離的患者，譜域光學(xué)相干層析成像增強(qiáng)后可見稀疏排列的鞏膜纖維與SAS之間存在間隙，SAS與視盤之間可能存在溝通，提示液體可能來自SAS[5]。Kuhn等人報(bào)告了一例玻璃體腔內(nèi)填充的硅油經(jīng)視盤小凹進(jìn)入SAS，是SAS與視網(wǎng)膜下腔之間存在聯(lián)系的有力證據(jù)[20]。此外，王光璐等人通過OCT圖像觀察3例患者,未見玻璃體與小凹或與視網(wǎng)膜有溝通之處，但卻發(fā)現(xiàn)所有病例黃斑部視網(wǎng)膜劈裂腔均通向小凹處，間接證明液體來源于SAS[21]。

1.1.3ODP-M的液體可能來源于視盤血管或脈絡(luò)膜滲漏 一些學(xué)者在ODP-M患者的FFA中發(fā)現(xiàn)黃斑抬高區(qū)存在晚期高熒光[22]。然而，Brown等人在一些ODP-M患者中沒有觀察到這種晚期高熒光[23]，且不能在其他引起脈絡(luò)膜滲漏的疾病中觀察到視網(wǎng)膜下液[24]。

1.2 發(fā)病機(jī)制

ODP及ODP-M的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是隨著新的眼科檢查儀器和技術(shù)在臨床的應(yīng)用和發(fā)展,又提出了多種假說。

1.2.1玻璃體牽拉 許多學(xué)者認(rèn)為ODP-M與玻璃體牽拉有關(guān)，因?yàn)镺DP-M發(fā)病年齡常見于30-40歲之間,這常常是玻璃體液化開始的時(shí)間[25-27]。Brown等人發(fā)現(xiàn)，與無視網(wǎng)膜脫離的患者相比，ODP-M患者發(fā)生玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)的幾率更高，提示PVD與ODP-M的發(fā)展存在一定的關(guān)系[23]。也有報(bào)道稱有患者在PVD完成后，ODP-M出現(xiàn)自發(fā)性黃斑脫離和再附著，且有良好視功能[26,28]。此外，通過各種手術(shù)方法解除玻璃體牽拉，常?？梢允筄DP-M得到改善[29]。還有一些學(xué)者觀察到ODP-M患者的視盤和黃斑上存在異常玻璃體條索[30-31]。黎鏵等人共觀察了18位ODP-M患者，視盤小凹處均可看到玻璃體牽拉存在,同時(shí)牽拉方向垂直于視網(wǎng)膜及視盤平面，這與正常人平行附著的方向是不同的，由此也認(rèn)為玻璃體牽拉可能是發(fā)生ODP-M的重要因素[32]。

1.2.2壓力梯度 正常的眼球各個部位之間的壓力沒有明顯的差異，而壓力梯度學(xué)說認(rèn)為在有ODP的眼中存在一定的壓力梯度。當(dāng)顱內(nèi)壓較低時(shí)，玻璃體腔內(nèi)液體被吸進(jìn)ODP，當(dāng)顱內(nèi)壓上升時(shí)，液體被推回眼內(nèi)，可以在視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)進(jìn)行流動。這一機(jī)制也可以解釋ODP患者眼中玻璃體替代物(氣體或硅油)在視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜下和顱內(nèi)的遷移[25,33-34]。

1.3 ODP-M的發(fā)展過程雖然ODP-M的液體來源及發(fā)病機(jī)制尚無定論，但是Lincoff等人于1988年描述了一種視網(wǎng)膜液體的積累順序和其形成進(jìn)展的可能理論。他們提出與視盤小凹相通的視網(wǎng)膜隆起往往是視網(wǎng)膜內(nèi)層的分離，而黃斑區(qū)的外層分離是一種伴隨現(xiàn)象，可能不與視盤小凹溝通，他們認(rèn)為來自視盤小凹的液體抬升了神經(jīng)纖維層，造成視網(wǎng)膜內(nèi)層的分裂樣分離[35]。Hirakata等人觀察了11只ODP-M患眼中的10眼存在雙層剝離，并且在其中3眼中首先觀察到內(nèi)層剝離，外層分離作為一種繼發(fā)現(xiàn)象出現(xiàn)在其后，證實(shí)了Lincoff等人的觀點(diǎn)[26]。

2 診斷

ODP-M的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及OCT典型表現(xiàn)，此外，視野、眼底自發(fā)熒光及眼底熒光造影也可對診斷提供有益的信息。

2.1 臨床表現(xiàn)ODP通常無癥狀，多在眼底檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，而ODP-M的發(fā)展常是不可預(yù)測的，并且沒有已知的誘因，發(fā)病年齡多見于30-40歲之間，常常因視力下降、視物變形等癥狀出現(xiàn)而就診[36-37]，少數(shù)病人描述彎腰時(shí)視力下降[38]。ODP的大小從視盤的1/8到1/4不等[8]，大多呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，其凹陷深淺不一，顏色因膠質(zhì)組織的數(shù)量不同為灰色、黃色或黑色[5]，最常位于視盤的顳下方[6,8]。眼p底黃斑區(qū)可見不同程度的脫離，位于顳上和顳下血管弓之間區(qū)域。持續(xù)性未治療的ODP-M可導(dǎo)致繼發(fā)性黃斑區(qū)色素上皮缺損和色素變性[39]。

2.2 輔助檢查

2.2.1光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) OCT可以顯示眼底的斷層掃描圖像，將視網(wǎng)膜的橫斷面進(jìn)行的高分辨率掃描，為ODP發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及追蹤病情發(fā)展變化等研究提供了重要信息及參考價(jià)值，同時(shí)還可用以監(jiān)測是否并發(fā)黃斑病變以及病變對黃斑中心凹的影響程度[3]。ODP-M患者OCT的典型表現(xiàn)為從凹陷區(qū)向黃斑區(qū)延伸的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和視網(wǎng)膜色素上皮層(Retinal pigment epithelium，RPE)分離[29]。此外，Imamura 等人在OCT的研究中發(fā)現(xiàn)，還可以在內(nèi)界膜下、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)核層、外核層或視網(wǎng)膜下間隙等處觀察到積液[40]。此外，Steel等人研究表明ODP-M患者的特定OCT特征可以預(yù)測PPV術(shù)后的手術(shù)效果,OCT顯示多層視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下積液術(shù)后視功能恢復(fù)較差，而那些積液局限于顳上及顳下血管弓之間的ODP-M患者擁有更好的解剖復(fù)位和視功能[41]。

2.2.2視野 ODP-M患者常常伴有視野改變，常見因視盤小凹神經(jīng)纖維移位和缺損造成弓形暗點(diǎn)、旁中心暗點(diǎn)和生理盲點(diǎn)擴(kuò)大等，或因黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離引起中央暗點(diǎn)等視野改變[38,42]。

2.2.3眼底自發(fā)熒光(Fundus autofluorescence，F(xiàn)AF) FAF可以反映RPE細(xì)胞的功能，并已被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜疾病的研究。結(jié)合OCT的形態(tài)學(xué)評價(jià)，F(xiàn)AF成像對判斷視網(wǎng)膜的病理生理功能狀態(tài)有重要意義[8,43]。脂褐素是自發(fā)熒光的主要來源，主要存在于光感受器的外段[38]。在RPE和視網(wǎng)膜外層之間存在分離的情況下,會有更多的脂褐素因?yàn)楣飧惺芷魍舛瓮淌晒δ苷系K而沉積在外層視網(wǎng)膜表面及視網(wǎng)膜下空間[44]。因此，在ODP-M患者的FAF圖像中，漿液性視網(wǎng)膜脫離區(qū)域可見高自發(fā)熒光沉淀物[43]。然而，有些時(shí)候病變區(qū)域也可出現(xiàn)低自發(fā)熒光的現(xiàn)象，Teke等人推測這可能與漿液性剝離時(shí)間較長造成的RPE和感光細(xì)胞外段的萎縮有關(guān)[44]。

此外，Hiraoka 等人提出ODP-M患者的FAF圖像根據(jù)玻璃體術(shù)后病情恢復(fù)情況有不同的改變。他們發(fā)現(xiàn)術(shù)前位于ODP附近的內(nèi)層視網(wǎng)膜分離區(qū)域和視網(wǎng)膜脫離區(qū)域?yàn)榈蜔晒鈪^(qū)，推測是由于視網(wǎng)膜內(nèi)裂隙和視網(wǎng)膜下液阻塞了FAF信號，術(shù)后可觀察到低熒光區(qū)變?yōu)檩^亮區(qū)，并認(rèn)為其形態(tài)可以反映視網(wǎng)膜內(nèi)外層病變的病理生理狀態(tài)[43]。

2.2.4熒光素眼底血管造影術(shù)(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA) 中年以上的患者常有增生的膠質(zhì)掩蓋小凹而難于觀察小凹的缺損形狀，因此可以借助FFA 進(jìn)行觀察[45]。FFA早期視盤小凹處呈低熒光，晚期視盤小凹組織由于熒光素聚集而呈強(qiáng)熒光，在漿液性脫離區(qū)可見熒光素積存[8,46]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為FFA診斷ODP-M的價(jià)值有限，但是它有助于排除其他黃斑病變，如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)和脈絡(luò)膜新生血管形成[29]。

2.3 鑒別診斷ODP-M要和其他疾病進(jìn)行鑒別，以免誤診，避免使患者錯過最佳治療時(shí)機(jī)。例如CSC、其他先天性視盤發(fā)育異常等。CSC也可在年齡相仿的患者出現(xiàn)漿液性黃斑病變，但是在這種情況下，視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)的液體并不延伸到視盤邊緣[29]。此外，牽?；ňC合征、視盤周圍葡萄腫等均屬于先天性視盤發(fā)育異常范疇，并且各種視盤發(fā)育異常均可合并黃斑部漿液性視網(wǎng)膜脫離[21,25]。牽牛花綜合征患者眼底檢查時(shí)可見明顯增大呈漏斗狀凹陷的視神經(jīng)乳頭，并可侵犯視盤及乳頭周圍視網(wǎng)膜[25]。當(dāng)合并黃斑病變時(shí)，其范圍要大于ODP-M的范圍，并且在視盤的其他方向如上方也有可能發(fā)生這類異常[21]。ODP-M還要與青光眼性視盤、近視性小凹、玻璃體牽引綜合征等相鑒別[25]。

3 治療方法

由于ODP的形成機(jī)制尚未完全闡明，尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。雖然已經(jīng)有一些成功的治療方法被報(bào)道，但是對于ODP-M的治療仍缺乏統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則。以往治療原則為：保守治療3個月內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)則可考慮使用激光光凝治療；如果在激光治療后3個月仍未好轉(zhuǎn)，則選擇PPV，或者聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝或氣體填充術(shù)[6,8]。盡管先天性異常所致具體解剖特征有所不同，并且無論液體來自于玻璃體腔或SAS，建立完整的屏障是治療ODP-M的共同途徑[25]。任何形式的治療都是為了盡早使病變區(qū)域網(wǎng)膜復(fù)位，以期使患者可以獲得更好的視功能[30]。

4 小結(jié)

ODP是一種較為少見的先天性視盤發(fā)育異常，若伴發(fā)ODP-M時(shí)患者視力會嚴(yán)重下降，影響患者日常生活。目前ODP-M的發(fā)病機(jī)制并不明確，對于ODP-M的理想治療方式，尚無明確的共識，還需進(jìn)一步研究來證實(shí)其有效性。