張 姣,陳志仁,梁 妍,王 巖

(1.長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春130021；2.長春腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130012；3.吉林省人民醫(yī)院 放射科，吉林 長春130021)

結直腸癌作為我國當代居民惡性腫瘤高發(fā)病率與死亡的主要疾病之一[1]，那么早期診斷與有效的病程檢測是尤為重要的。影像學檢查在結直腸癌的診療過程中扮演著重要角色。不僅術前能夠明確診斷、準確分期、為臨床治療提供有效信息，術后隨訪中可以長期監(jiān)測療效、評估復發(fā)風險。結直腸癌影像學檢 查 由CT、MRI、PET-CT、PET-MRI等組成。正電子發(fā)射體層成像-核磁共振成像( PET-MRI)作為當今應用于臨床的先進影像設備，PET-MRI是將能夠提供人體生理代謝、分子水平的PET和能夠提供組織功能及解剖形態(tài)信息的 MRI 融合互補，不僅填補了傳統(tǒng)影像檢查對結直腸癌早期發(fā)現、確診、分期及術后評估的漏洞，而且對結直腸癌的預后隨診及患者后期生存質量也具有重要意義。

結直腸癌作為我國當代居民惡性腫瘤高發(fā)病率與死亡的主要疾病之一，那么早期診斷與有效的病程檢測是尤為重要的。影像學檢查在結直腸癌的診療過程中扮演著重要角色。結直腸癌影像學檢 查 由CT、MRI、PET-CT、PET-MRI等組成。

1 CT對結直腸癌的診斷價值

CT因其具有精確、空間分辨率高、成像時間短等優(yōu)勢，已成為臨床常用的影像學檢查方式[2]。在 結直腸癌術前診斷中，CT平掃與增強掃描可準確判定結直腸癌浸潤及轉移情況，準確定位病變區(qū)域，為手術方案提供精確的影像學依據[3]。CT掃描三維成像能夠清晰分辨正常狀態(tài)結直腸的三層解剖結構，對結直腸癌病變發(fā)生的具體位置、體積大小、形態(tài)表現及浸 潤情況均能夠充分顯示[4]。但是，CT技術在結直腸癌病變出現的早期階段不能夠對病灶存在的部位和病變具體情況進行準確的鑒別，具有一定的局限性[5]。CT結腸鏡(CT colonography，CTC)對早期結直腸癌具有較高的檢出率，且安全性和耐受性較內鏡更高。但CT結腸鏡軟組織對比度差，無法區(qū)分腸壁各層結構，尤其是對于早期結直腸癌的評估，故很少用于腫瘤浸潤深度的評估。目前的指南仍然推薦MRI或內鏡超聲作為首選的評估方法。腫瘤檢出方面，結腸鏡是公認的最精準的檢查方法，CTC常作為無法完成結腸鏡檢查的替代檢查方法[6-8]。

2 MRI結直腸癌的診斷價值

核磁共振成像(nuclear magneticresonance imaging，MRI)的多參數、多序列成像技術，具有較高的軟組織分辨力，是一種診斷準確性較高的影像技術，且對被檢查者無創(chuàng)傷[9]。MRI目前是直腸癌(由于結腸腸道準備及活動度較大，相對表少用)最推薦、準確性最高且最常用的影像診斷技術。其中直腸高分辨率MRI (high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)掃描可以清楚判斷直腸癌的局部浸潤情況，為術前分期提供可靠依據[10]。在磁共振功能成像中，擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI) 的有很大的使用價值，合適的b值較好顯示腫瘤組織擴散受限程度，以利于直腸癌診斷。Ichikawa[11]等研究表明高b值DWI對直腸癌診斷的敏感性及特異性較高，腫瘤呈明顯高信號，正常的腸壁 、腸內容物及周圍組織為低信號，對比度明顯增加。隨著MRI功能成像技術的發(fā)展，MRI已經成為惡性腫瘤臨床診治及預后全面評估最有效的影像學手段。

3 PET-CT對結直腸癌的診斷價值

PET-CT成像的出現，標志著影像檢查進入到了多模成像時代，是影像檢查技術新的突破。CT彌補了PET在定位上缺陷。結直腸癌PET-CT顯像最常用的顯像劑2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)，它是一種葡萄糖類似物，能積聚于具有高代謝腫瘤組織，是常用于腫瘤病灶發(fā)現、分期 以及監(jiān)測的代謝性評估類放射性藥物[12]。PET-CT多模成像不僅融合了功能代謝現象個解剖形態(tài)，能在腫瘤早期(未發(fā)生形態(tài)變化)檢測病灶，而且是全身顯像，不易遺漏遠處病灶。因而18F-FDGPET-CT對結直腸癌的診斷、分期、療效評價及預后預測等提供可靠根據。一般情況的結直腸癌原發(fā)灶對18F-FDG是較高的放射性濃聚。8F-FDGPET-CT對結直腸癌病人局部淋巴結轉移的診斷的準確性及特異性都尤為突出，尤其在小直徑淋巴結的定性方面[13]。18F-FDGPET-CT對結直腸癌術后隨訪也具有明顯優(yōu)勢，對臨床隨診具有很好指導意義[14]。

4 PET-MRI在結直腸癌診治中的應用

4.1 PET-MRI的發(fā)展及優(yōu)勢

隨著PET-CT在臨床的廣泛應用以及人類醫(yī)療需求的提高，其局限性也逐漸顯露，例如，CT輻射劑量高，軟組織分辨力低等[15]。PET-MRI的出現無疑是多模成像時代的一枝新秀。 PET-MRI雙模成像通過使用18F-FDG顯像劑一次性掃描同步獲得全身PET及 MRI影像，從而為臨床診療提供疾病的形態(tài)和功能代謝的雙重特性。PET探測器環(huán)與MRI掃描架的完全整合，使得“完全集成式”PET、MRI結合由想法進入了實踐 。近年來PETMRI的相關技術也取得了較大的進展。多模態(tài)PET-MRI與單模的PET或MRI比較成像的優(yōu)點主要體現在：①PET的分子功能成像和MRI的解剖成像實現病灶的定性與定位；②MRI多參數、多序列成像多功能呈像與PET圖像互相檢驗病灶;③MRI圖像對PET圖像的衰減和運動校正具有重要作用；④PET絕對定量信息對新的MRI成像序列和造影劑有驗證作用。

實現PET代謝功能信息與MRI組織結構信息可在時間和空間上精確融合。MRI完全避免了CT全身掃描成像的輻射劑量，更適合于對兒童或同一病人的多次成像。

4.2 PET-MRI已廣泛用于結直腸癌研究

目前PET-MRI已廣泛用于結直腸癌研究。 PET-MRI能清晰顯示結直腸正常解剖結構及腫瘤大小、部位、浸潤 程度及鄰近器官受累情況等；再者，DWI序列的使用可能進一步增加了對病灶浸潤程度的診斷準確率。有Meta[16]分析結果證明，結直腸腫瘤 T分期的診斷中PET-MRI的敏感度達到87%，特異度達到75%。DWI診斷淋巴結轉移的敏感性較高、特異性則相對較低。而 PET在診斷淋巴結轉移中特異性較高、敏感性相對差一些，顯然二者的聯(lián)合互補使用可能會對轉移淋巴結的診斷提供更準確而全面的信息；另外，由于DWI對病灶的敏感性較高，對于一些DWI過敏感的良性腫瘤可以通 過評價FDG代謝情況來起到一定的校正作用。Mir[17]等的研究表明，經DWI發(fā)現了很多T2WI沒有發(fā)現的轉移淋巴結(161枚比114枚)， 提高了對小的轉移淋巴結的識別能力。BeomsikKang[18]發(fā)現整體PET-MRI檢查在結直腸癌轉移灶的檢測中提供了額外的價值，并有助于對一些解剖部位的不確定 病灶(包括不確定大小的淋巴結和小肝轉移)的進一步定性。VerenaPlodeck[19]研究FDG-PE-TMRI診斷復發(fā)的敏感性為94%，特異性為94%，陽性陰性 預測值為97%，準確性為90%，并得出FDG-PET-MRI對直腸癌復發(fā)及轉移有重要意義。

總之，PET-MRI能評估腸壁及腫瘤浸潤范查重圍、評估結直腸癌距結直腸系膜筋膜距離，對結直腸癌的分期具有較好的診斷率；PET-MEI還可 以判斷腫瘤治療后的療效反應，以及評估腫瘤是否復發(fā)及病人存活期。

5 展望

PET-MRI的出現是對傳統(tǒng)成像模式的一種革新，不僅可對結直腸癌進行精準定位，同時可以高效評估腫瘤解剖形態(tài)、分子代謝及功能信息(DWI和PWI，葡萄糖攝取程度、定量定性精準分析病發(fā)灶)[20]。相比于其他影像學檢查方式，PET-MRI診斷價值無疑是最佳的，尤其是在結直腸癌微小病灶的檢出，TNM分期方面，PET-MRI提供的影像依據都是及其充分的。盡管PET-MRI仍然有許多技術性挑戰(zhàn)存在，臨床對比研究也有一定難度，但可以預測PET-MRI會成為一種非常有價值的影像診斷方法，也會為臨床診療提供更精準的疾病特征。