王景良

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤 274035

當前，中醫(yī)藥作為惡性腫瘤的治療方法之一，在腫瘤發(fā)展的各個階段，均發(fā)揮著重要作用。惡性腫瘤經過手術、放化療后，部分可有效控制達完全緩解，但以后的時間里多數(shù)患者仍會復發(fā)轉移。究其原因，一是余毒未盡(癌細胞殘留—“種子”），二是機體陰陽失衡的病理狀態(tài)(腫瘤賴以生存的微環(huán)境—“土壤”）未有改變。腫瘤進入緩解期，西醫(yī)多選擇隨診觀察，復發(fā)后再治療，而祖國醫(yī)學認為，腫瘤進入緩解期(伏邪階段）并不是治療的終止，而應是治療的繼續(xù)。中醫(yī)藥在快速控制腫瘤負荷方面的近期療效不理想，但中醫(yī)在預防腫瘤復發(fā)轉移方面卻有著無可替代的優(yōu)勢，可以提高遠期療效[1，2]。簡言之，就是根據(jù)病情演變趨勢，以伏邪理論為指導，在緩解期采取有預見性的合理治療，以防止疾病的復發(fā)轉移。但緩解期臨床上常無明顯癥狀可察，表現(xiàn)為無證可辨的病理狀態(tài)，按照常規(guī)的辨證思路難以對其病機精確識別，進而影響治療。雖然有辨病治療一說，但畢竟有悖于中醫(yī)辨證論治之基本理念，故作者就腫瘤的伏邪特征及緩解期的辨證與治療思路作以探討。

1 伏邪理論溯源

“伏邪”即伏氣，反映的是一種病與時氣不符的現(xiàn)象。“伏邪”之名，首見于明代吳又可的《瘟疫論》一書。但有關伏邪理論的闡釋，最早可溯源于《黃帝內經》，如《素問·生氣通天論》云“冬傷于寒，春必病溫”，此時對伏邪致病的認識主要局限于伏氣溫病范疇。后來經過歷代醫(yī)家的不斷拓展延伸，其涵義也被逐步衍化到雜病伏邪，并廣泛應用到內傷雜病的病因病機分析及臨床指導，如清代·王燕昌《王氏醫(yī)存》一書就明確指出：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[3]。由此可見，伏邪既可外來，亦可內生，伏邪寓意的其實是一種病邪潛伏的病理狀態(tài)，致病因素無論是六淫還是痰、瘀、食、積等，只要符合病邪潛伏、逾時再發(fā)的致病特點，均可納入伏邪理論范疇。故清代·劉吉人《伏邪新書》云：“有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪”，把祛邪未盡、遺邪于內的現(xiàn)象也歸為伏邪范疇。惡性腫瘤經治緩解而過后方發(fā)，與余毒未盡，伏邪留滯相關，此與《伏邪新書》中提到的“遺邪內伏”如出一轍，故可藉此為據(jù)，用伏邪理論指導惡性腫瘤緩解期的辨證與治療。

2 惡性腫瘤與伏邪致病的一致性認識

大多數(shù)惡性腫瘤在臨床確診時已屬中晚期，之所以不能及早被發(fā)現(xiàn)，就是因為其致病的隱匿性。惡性腫瘤的基本病機總屬正氣虛損，伏邪蓄而成積。致癌因素以伏邪形式長期作用于體內，留而不去，隨時間遷延，正邪消長，當邪正力量的對比超過機體自身可控閾值時即發(fā)病，即《素問·六元正紀大論》所云：“有太過不及，遂有勝復之變”?？梢娮C雖出于一時，然伏邪作用已久。始于微而成于著，體現(xiàn)了伏邪致病的病理過程，貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)、傳變的不同階段。隱匿性既是伏邪的基本特征，也是腫瘤緩解期的基本特點，表現(xiàn)于臨床即是無證可辨，正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》言：“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若存若亡，有形無形，不知其情”。微而難識，致使四診資料采集不全，從而導致了疾病的漏診、失治、復發(fā)。

伏邪的另一特征就是遷延反復，纏綿難愈。既是“伏”邪，注定病位在深在里，致病因素蟄伏于內，痼結于里，難以盡除，遺毒留寇，易于反復。這和腫瘤的臨床特征也極為吻合，臨床很多惡性腫瘤，甚至達到完全緩解，但后來仍會復發(fā)，原因在此。

3 伏邪理論在惡性腫瘤緩解期的臨床應用

既然腫瘤與伏邪其理相通，故異病可以同治，而中醫(yī)伏邪理論重視驅邪于未病之時，故在緩解期以伏邪理論為指導早診早干預，對預防腫瘤復發(fā)轉移尤為重要。

3.1 指導辨證

“隱匿性”是伏邪的最本質特征，“其所從來者微”，可與人相安于不覺，表現(xiàn)于臨床即是無證可辨。但祖國醫(yī)學認為，“藏于內而象于外”，“有諸內必形諸外”，任何疾病發(fā)生之前必有先兆，也許癥狀不典型，但亦會在不同側面有所顯現(xiàn)[4]。正如《瘦吟醫(yī)贅》言：“蓋伏氣雖隱于無形，終為病氣，氣尚有跡”?？梢姛o證可辨僅是相對的，可能是癥狀輕淺微而難知，可能是“獨處藏奸”不被發(fā)現(xiàn)，也可由于醫(yī)者望診不詳、問診不細、聞診不精、切診不專等，導致臨床信息缺失，辨證無所適從，治療無的放矢。這就要求醫(yī)者務必具備辨識伏邪的臨床思維和能力，見微知著，明察秋毫，從細枝末節(jié)中找出“伏邪”跡象，知其變數(shù)，進行早期診斷?；虿炱涿}，或觀其色，或問其聲，或究其飲食、二便、情志、睡眠等等。正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“見其色，知其命，名曰明”，“按其脈，知其病，名曰神”。如此方可“識得伏氣，方不至見病治病，能握機于病象之先也”(《瘦吟醫(yī)贅》）。臨床搜集四診資料務必全面詳盡，事無巨細，要點如下：1.望診：《內經》云：“先見于色，不知于身”。一些中醫(yī)證候有時比西醫(yī)理化指標、影像資料早于出現(xiàn)而更有預見性，通過望診，察顏觀色，不僅有助于了解氣血盛衰、臟腑虛實，也可以發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉移的早期信號，如胸壁脈絡迂曲可能是腫瘤壓迫上腔靜脈，無明顯原因的消瘦可能是惡性腫瘤耗精血以自養(yǎng)?！吧酁槲迮K六腑之外候”，當問、聞、切診無法提供辨證資料時，通過舌象的改變也可獲取腫瘤發(fā)生前期的預警信息。2.問診：惡性腫瘤緩解期，癥狀輕微或對生活質量影響較小往往不被感知，醫(yī)者可根據(jù)疾病可能出現(xiàn)的臨床癥狀，通過司內揣外法提示性的問診患者，可能會發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。3.聞診：古人云：“聽聲音而知所苦”，通過聞診了解到的資料，有時也可能提示復發(fā)的信息，比如聞其聲音嘶啞，要警惕腫瘤侵及喉返神經。4.切診：脈證之間存在內在聯(lián)系，臟腑之盛衰，氣血津液之虛滯，可以反映不同脈象，當患者臨床癥狀不明顯時，舍癥從脈法是腫瘤緩解期常用的辨證方法之一?！秱摗て矫}法》中言：“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之……”，即是以脈象的異常來辨治伏邪的例證，足資效仿。

3.2 指導治療

3.2.1 扶正氣補虛臟，清除余邪

《瘟疫論》曰：“若無故自發(fā)者，以伏邪未盡”，惡性腫瘤經過手術、放化療后，癌毒勢減常余毒未盡，臟腑虛損致正虛邪戀，殘存的癌細胞以伏邪形式匿藏體內，與正氣虛損相互影響，若正氣持續(xù)不復，必定死灰復燃。但此時氣虛血虧、津液耗損已不耐攻伐，欲祛余邪，必先調攝正氣補其虛臟，以補助攻。正氣足，可驅除余邪，臟無虛，則無容邪之地。故《張氏醫(yī)通·積聚》云：“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也”。在中醫(yī)伏邪理論指導下，見微知著識伏邪，辨別病變之臟腑，充分調動機體內在的抗腫瘤潛能，通過扶正氣，補虛臟，以補助攻，達到驅伏邪、逐宿根之目的，治本之道寓治標之法，即所謂“養(yǎng)正積自消”也。但扶正并非單純補其虛弱，李杲《內外傷辨惑論》曰：“溫之，和之，調之，養(yǎng)之，皆補也”，可根據(jù)各臟腑不同的生理特點進行調補。臟腑各司其職，補肺臟寓宣肅，健脾胃寓和降，益肝勿忘疏泄，補心腎兼顧陰陽，如此可補而不滯，節(jié)節(jié)靈通。同時也要兼顧臟腑之間的的生克制化關系，“五藏相通，移皆有次”，曉病源知其所犯，兼而治之，臟腑之虛得以改善，氣血紊亂得以恢復，五臟元真通暢，津液充足，真氣來復，諸氣充盛，余毒自除。必要時亦可配伍祛邪緩劑，輔助清除伏痰、伏瘀、伏毒，但一定要把握好“養(yǎng)正積自除”和“邪去則正安”之間的辨證關系，切忌祛邪傷正。如《重訂廣溫熱論》云：“平其復遺，調其氣血者，因伏邪之大勢已去而余邪未解，即用小方緩方，平治復癥、遺癥以和解之。”氣血通靈，氣機不阻，補中寓消，養(yǎng)正除積才無閉門留寇之虞。

3.2.2 調陰陽固本元，瘥后防復

《素問·至真要大論》云：“伏其所主，先其所因”，腫瘤進入緩解期，即便腫瘤盡除，如果患者陰陽失調的病理狀態(tài)沒有改變，腫瘤賴以生存的“土壤”未得到根本改善，亦會復發(fā)再發(fā)，這種適合于腫瘤細胞生長的“土壤”便是腫瘤微環(huán)境[5]。田建輝等[6]認為腫瘤的治療理念正在從“腫瘤細胞殺傷”向“腫瘤細胞調節(jié)”轉化，以微環(huán)境為靶點的方法可有效抑制腫瘤復發(fā)，延長生存期。中醫(yī)重視整體觀念，腫瘤雖是局部病變，實乃全身陰陽失衡的局部表現(xiàn)。故以人的陰陽失衡的病理狀態(tài)為目標，運用伏邪理論權衡立法用藥，調節(jié)機體內環(huán)境，“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，對于預防腫瘤復發(fā)再發(fā)有著重要意義。馬科等[7]認為通過改善腫瘤形成的“土壤”，恢復機體的免疫監(jiān)視和調節(jié)，可達養(yǎng)正以除積之目的。調陰陽之偏頗，重點是平復臟腑氣血之功能，補其不足，損其有余，恢復其升降出入，以冀達到“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。腫瘤屬于虛損性疾病，有時會陽損及陰，有時又陰損及陽，又可陰陽互損，所以要注重陰陽之間的雙向調節(jié)作用，根據(jù)陰陽互根互用互制的關系，或是陽中求陰，或是陰中求陽，或是陽病治陰，或是陰病治陽，濟其虛，制其盛，糾其偏，扶其正，有扶有抑，陰陽可平。調陰陽重在脾腎二臟，脾腎乃一身元氣之根本，陰陽水火既濟之本，五臟之陰陽皆根于脾腎。脾居中為樞，斡旋一身氣機，化津液生氣血，和五臟通六腑，為后天之本。腎藏精血育真陰，寓元陽主生發(fā)，“五臟之真，惟腎為根”，“五臟之傷，窮必及腎”。二者共同維系著一身陰陽之根，合理掌握病機變化，及時調養(yǎng)脾腎二臟，本元充盛則臟腑協(xié)調，陽能化氣，陰能生血，氣血和順，升降相宜，燥濕相濟，陰陽可復。

腫瘤的各種病理變化總以正氣虛損，臟腑陰陽失調來概括，以上兩種治則要靈活掌握，臨證可兼而治之，補調并濟，扶正氣為根本，調陰陽為總綱，使機體在正氣不虛的狀態(tài)下達到一個更高層次的陰陽動態(tài)平衡，以期“臟腑不虛，正氣來復，陰平陽秘，癌病乃治”。同時，根據(jù)伏邪病程遷延，正邪膠著的特征，腫瘤不是短期內可以治愈的疾病，治療宜緩圖而求，不可急于求成，守方宜久，不可短期收工，正所謂“其來也漸，其去也緩”。

4 典型病例

4.1 醫(yī)案一

周某，男，68 歲，2017 年7 月因咳痰帶血，于北京某醫(yī)院行支氣管鏡檢查，病理示：左肺鱗癌。完善相關檢查后行左肺癌根治術，術后病理：左肺低分化鱗癌，肺內淋巴結(2/6），縱隔淋巴結(2/9）。因年老體衰，家屬拒絕化放療，2017 年10月11日于我科初診?；颊咦允鲂g后恢復可，無明顯不適，細問病史，活動后略感氣短汗出，納眠可，二便調，舌淡苔薄白，脈右寸浮實、右關濡細。中醫(yī)診斷：肺積，肺脾兩虛、伏飲蘊肺證；西醫(yī)診斷：左肺低分化鱗癌肺內、縱隔淋巴結轉移術后(pT3N2M0，ⅢB期）。治法：健脾益肺，扶正祛邪。處方：黃芪30 g，黨參30 g，炒白術30 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，陳皮12 g，蘇葉12 g(后下），石見穿20 g，龍葵草20 g，桔梗6 g，甘草6 g。每日一劑，維持此方治療三個月共86 劑后復診，患者無癥可察，舌淡紅苔薄白，脈雙尺脈細，沉取無力，右關脈弱?？紤]余邪漸去，但久病及腎，以脈取證立治法：益氣扶正，調補脾腎。處方：黃芪30 g，黨參30 g，炒白術20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，陳皮12 g，蘇葉12 g(后下），補骨脂15 g，肉蓯蓉10 g，菟絲子15 g，黃精12 g，甘草6 g。每日一劑，維持服用此方半年共170劑后復診，脈象見復，效不更方，繼續(xù)維持治療。一年后復診，感覺良好，舌如常人，脈象平和，服藥方法改為服兩周停一周。隨訪兩年余，現(xiàn)體能狀態(tài)良好，期間每三個月定期復查CT，腦MR，血生化等，未見復發(fā)轉移跡象。

按語：本例患者為肺癌ⅢB期，淋巴結轉移較多，術后未進行放化療，復發(fā)風險極高，且年老體衰，又行肺葉切除，正氣愈虛，余毒更易復燃。初診時患者雖自感良好，但細問病史，仍有證可辨，四診合參，證屬肺脾兩虛、伏飲蘊肺，辨病位在肺，涉及于脾。處方重在扶正以祛邪，以黃芪、黨參、炒白術、茯苓、薏苡仁補肺健脾，培護正氣，正氣足則運化通暢，邪有出路。輔以陳皮、蘇葉健脾益氣兼能化痰濕，石見穿、龍葵草解毒祛邪，桔梗輕可去實、載藥上行，甘草和諸藥補中氣。全方扶正為主，以補助攻兼祛邪。復診余毒已去，但元氣未復，故減抗邪解毒之石見穿、龍葵草，加用補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、黃精補元陽養(yǎng)真陰，補調并舉，平調陰陽。綜觀整個治療過程，扶正氣補虛臟，固本元調陰陽，堅持守方，緩圖而求，維持治療，可望瘥后不復。

4.2 醫(yī)案二

鄒某，男，71 歲，因便血查腸鏡考慮乙狀結腸癌，2018年7月于我院行結腸癌根治術，術后病理示：(乙狀結腸）低分化粘液腺癌，伴部分印戒細胞成分，淋巴結轉移(17/22）。家屬拒絕化療，2018 年8 月20 日來我科初診，要求中藥治療?；颊弋敃r自述無明顯不適，交流過程中患者沉默寡言，細問家屬，方知患者知情后憂思惶恐，郁郁寡歡，進食尚可，二便通暢，舌淡苔薄白，脈左關脈弦緊、右關脈細。中醫(yī)診斷：腸積，肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷：乙狀結腸粘液腺癌術后(pT4N3M0，ⅢC 期）。治則：疏肝解郁，兼補脾氣。處方：柴胡12 g，白芍15 g，青皮12 g，綠萼梅12 g，合歡皮12 g，白術15 g，茯苓15 g，黨參15 g，薏苡仁15 g，夏枯草15 g，甘草6 g。每日一劑，堅持服用此方一個月共30 劑復診，患者情志復常，舌淡苔薄白，左關脈象趨于平和，右關脈弱，雙尺脈沉，調整治則：健脾益腎，助運解毒。處方：黃芪20 g，黨參20 g，白術20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，仙靈脾15 g，女貞子15 g，白芍15 g，黃精15 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，甘草6 g。每日一劑，已堅持用藥13 個月共375劑，期間定期三個月復查影像及生化檢查，未見復發(fā)。

按語：此患者為乙狀結腸癌ⅢC期，低分化粘液腺癌伴印戒成分，淋巴結轉移多，預后差，短期內復發(fā)率高。患者術后情緒波動大，情志怫郁與預后密切相關，故予柴胡、白芍、青皮、綠萼梅、合歡皮、夏枯草化肝郁疏氣機，兼以白術、茯苓、黨參、薏苡仁、甘草調補脾氣。情志順暢后及時變更治則，刪減疏肝解郁之品，加用仙靈脾、女貞子、黃精陰陽并調，旨在固護本元以培補患者自身的正氣，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒以祛邪，獲得了較長的無病生存期。

5 結語

早在1889年，Paget 提出了“種子—土壤”學說，認為腫瘤的復發(fā)轉移要具備兩要素，即腫瘤細胞(種子）和適宜的生長環(huán)境(土壤），兩者之間的共同作用調控著細胞的活性，決定著細胞的增殖、分化、凋亡[8，9]。目前所說的腫瘤臨床緩解，僅是局限于影像學范疇的評估，一些影像學評估不到的殘存腫瘤細胞，在機體免疫功能不能調控的情況下，如果持續(xù)被合適的土壤孕育，必定會生根發(fā)芽，發(fā)展壯大。西醫(yī)重視“以瘤為本”，手術、化放療只能盡可能地去除瘤體，卻無法改變促進腫瘤形成和擴增的內環(huán)境因素。中醫(yī)重視整體觀念和以人為本，強調治療腫瘤絕對不能只專注于腫瘤細胞本身，更應關注形成腫瘤細胞的微環(huán)境因素和宿主自身的免疫環(huán)節(jié)，方能從根本上解決問題[10]。李衛(wèi)東等[11]認為腫瘤緩解期中醫(yī)積極干預，既可以扶持正氣抑制癌細胞的活性，消除隱匿性強的微小癌灶，也可調控人體的陰陽平衡，維持內環(huán)境的動態(tài)穩(wěn)定，防止腫瘤的復發(fā)轉移?？傊?，在伏邪階段，遵旨《素問·至真要大論》“有者求之，無者求之”，洞察隱微，從非典型證候中發(fā)現(xiàn)問題，見微知著辨伏邪，治其未傳、未變，積極培補正氣，提高機體免疫功能，平衡陰陽之盛衰，改善自身內環(huán)境，正如吳鞠通《溫病條辨》所言“五臟欲病之先，必各現(xiàn)端緒于其部分，示人早治”，可進一步提高療效。