王一沖，彭紅葉，劉吉祥，龍思丹，姚樹坤

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100029）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀的疾病，我國GERD 的發(fā)病率約為3.1%，且呈上升趨勢[1]。西醫(yī)藥物治療以質(zhì)子泵抑制劑 （protom pump inhibitor，PPI）為主，手段有限且癥狀極易反復(fù)。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 連續(xù)治療8周后，燒心和（或）反流癥狀僅部分緩解或完全無緩解則為難治性胃食管反流病 （refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）[2]。姚樹坤教授對RGERD 的治療臨床療效顯著，筆者跟從姚教授學(xué)習(xí)積累RGERD 病例83 例，現(xiàn)將姚師治療RGERD 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審因論治，數(shù)法并用

姚師認(rèn)為RGERD 纏綿難愈的原因有三： 忽視病因、病機(jī)復(fù)雜、治療不當(dāng)。（1）就病因而言，多數(shù)臨床醫(yī)生治療此病時過分依賴藥物作用，往往忽視飲食宣教的重要性；（2）就病機(jī)而言，濕熱相合，“如油入面，難解難分”，濕邪粘膩穢濁，阻礙三焦氣機(jī)，可由局部疾病發(fā)展為全身疾病，難以根除，病程日久者郁久成瘀，使醫(yī)者難以把握；（3）就治法而言，若用藥不精，治療濕熱時顧此失彼，或急于求成，則不僅難獲良效，且難免傷正。姚師審因論治，并針對RGERD 病機(jī)復(fù)雜的特點(diǎn)，采用清熱利濕、升清降濁、活血化瘀三法相合。

2 具體治則

2.1 清利一身濕熱，袪邪為要

姚師清熱利濕多選用黃芩、金錢草、苦參、龍膽草?！秳e錄》云黃芩“療痰熱，胃中熱”，具有瀉實(shí)火、除濕熱的作用，對于伴發(fā)咳嗽的GERD 患者更宜；肝屬木，木之味為酸，清肝才可制酸，金錢草歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，具有利尿通淋、利濕退黃和解毒消腫的作用，可使?jié)駸釓男”愕媒?；苦參歸肝、胃等經(jīng)，《本草從新》曰本品“大苦大寒，燥濕勝熱”，《本草正義》云龍膽草“大苦大寒，與芩連同功……余則清泄肝膽有余之火，疏通下焦?jié)駸嶂Y(jié)”，姚師會依據(jù)舌苔脈象來判斷患者濕熱程度，斟酌使用上述清熱藥。

2.2 調(diào)節(jié)脾胃樞紐，升清降濁

脾主升清，胃主降濁，脾胃失職則臟腑氣機(jī)升降失常，表現(xiàn)為清氣不升、濁氣不降。而在RGERD 發(fā)病環(huán)節(jié)中，食管括約肌松弛則是脾不升清的表現(xiàn)，而胃主通降可使胃中濁物下排，因燒心、噯氣亦屬胃腑不降的表現(xiàn)，故RGERD當(dāng)以臟腑氣機(jī)升降失常立法[3]。姚師喜用“旋覆花-代赭石”這一藥對，旋覆花下氣散結(jié)，滌痰開胸，消痞止嘔。代赭石重鎮(zhèn)降逆，平肝瀉熱。兩藥伍用，一輕一重，共入中焦，調(diào)理氣機(jī)，清濁得歸。

2.3 活血消散瘀滯，化瘀生新

“久病必瘀”由當(dāng)代名醫(yī)顏徳馨提出，認(rèn)為各種疾病久而不愈必致血脈瘀滯。在活血化瘀藥物的選擇上，姚師多用三棱、莪術(shù)、劉寄奴、石見穿等藥，三棱為血中氣藥，對于血瘀兼氣滯較重者尤宜，莪術(shù)為氣中血藥，有消積之功。對于舌色暗紅，有瘀斑、瘀點(diǎn)的患者可用莪術(shù)12g 投石問路，以3g 為度，逐漸加減。對于血瘀較輕的患者可直接選用劉寄奴、石見穿。若應(yīng)用草藥療效欠佳，則考慮加用如水蛭，一般3g 為宜。

2.4 藥食同調(diào)同治，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)

姚師十分重視健康飲食教育的重要性，對于有不良飲食習(xí)慣的患者會建議“清淡素食”，并贈送患者一張飲食卡片，上有“清淡素食”具體內(nèi)容：禁食肉、蛋、奶，辛辣刺激食物，油炸、干炒、燒烤等高溫加工食物，豆腐及其他豆制品，黏玉米，禁酒及含糖飲料，要做到三餐定時定量，盡可能選擇粗糧，每日足量蔬菜（750g）、水果（250g），并除外熱帶水果；主食一半為薯類，早晚推薦小米粥（可加紅豆、薏米）。美國飲食協(xié)會認(rèn)為，適當(dāng)計(jì)劃的素食，包括純素食，不僅有益健康，完全可滿足人體營養(yǎng)需要，可以預(yù)防和治療某些疾病[4]。重視飲食因素在GERD 發(fā)病中的重要性，并使患者改變飲食結(jié)構(gòu)才是斬斷病源的最好辦法。

3 病案舉隅

患者男性，2019年5月因“反酸、燒心12年，加重1個月”來診?；颊哂?2年前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)反酸、燒心，伴有噯氣，多發(fā)生于飯后1h，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡檢查，診斷為“反流性食管炎”，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 治療8 周后仍反復(fù)發(fā)作反酸、燒心、噯氣，1 個月前患者因飲食不節(jié)，癥狀加重，伴惡心欲嘔、上腹痞脹、納呆、腰背痛。大便每日1 次，欠成形、粘馬桶；小便如常，夜寐安。既往有高血壓、強(qiáng)直性脊柱炎病史。查體：甲狀腺左、右葉均可觸及結(jié)節(jié)，腹壁脂肪厚，上腹部腹溫降低，左中腹部輕壓痛，雙下肢稍水腫，舌暗紅，苔稍黃較厚，脈沉滑。初診處方為：黃芩15g、苦參15g、旋覆花15g、生赭石30g、柿蒂15g、茯苓20g、枳實(shí)12g、香附12g、劉寄奴12g、莪術(shù)12g、忍冬藤30g、甘草6g，共14 劑，并宣教患者清淡素食；二診患者訴反酸較前稍好轉(zhuǎn)，未訴惡心、嘔吐，納食可，仍感腰背痛，遂將上方劉寄奴改為15g、忍冬藤60g、加秦艽、黃柏各15g，共14 劑；三診患者訴反酸、燒心進(jìn)一步緩解，上腹部仍痞滿不舒，舌象同前，脈沉稍滑。將代赭石改為45g、加竹茹9g、去黃柏。四診患者訴反酸、燒心及上腹部不適緩解80%。舌暗紅，邊有小瘀點(diǎn)，苔稍黃厚，上方加水蛭3g，去竹茹。五診患者訴偶有反酸、燒心，每周發(fā)作1～2 次，囑上方繼服14 劑，堅(jiān)持清淡素食，半年后隨訪患者，未再復(fù)發(fā)。

按：該患者平素喜食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，患病日久，為典型的“濕熱夾瘀”病例，初診方中黃芩、苦參相配清利肝膽濕熱，旋覆花、代赭石相伍，升清降濁，降逆制酸，柿蒂苦溫止噫，增強(qiáng)前者降逆之功，茯苓健脾祛濕、助運(yùn)化，再加香附、枳實(shí)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)；采用劉寄奴、莪術(shù)活血化瘀，加用忍冬藤清熱除痹。二診痹癥不減，瘀血仍舊，將劉寄奴增加3g，同時將忍冬藤翻倍，并加用黃柏增強(qiáng)忍冬藤清熱除痹之功。三診患者仍訴痞滿，遂重用赭石降濁。濕熱已減，所以去黃柏，加竹茹清熱化痰養(yǎng)陰；四診加用水蛭，重在進(jìn)一步破血逐瘀，濕熱較前減輕，故去竹茹。五診繼續(xù)鞏固，配合飲食改變，病乃痊愈。從此案看，姚師用藥精到、謹(jǐn)慎，不堆砌藥味，藥簡力宏；能根據(jù)患者病情及體質(zhì)變化靈活復(fù)診調(diào)方，尤重舌脈；并且在治療上循序漸進(jìn)，不急于求成，袪邪不傷正。同時澄本清源，治病求本。